煙草依賴、戒斷治療與冠心病.pdf

1、目的：吸煙是冠心病重要的危險因素。煙草燃燒產(chǎn)生的各種毒性物質(zhì)可以破壞血管內(nèi)皮功能，影響冠狀動脈血流速度；還能升高機(jī)體的氧化水平，影響冠心病其余危險因素如胰島素抵抗的發(fā)生。本研究就吸煙者冠狀動脈血流速度以及吸煙量與胰島素抵抗之間關(guān)系進(jìn)行探討。戒煙可以使冠心病患者全因死亡相關(guān)風(fēng)險下降36％，急性心肌梗死患者死亡相關(guān)風(fēng)險降低15％-61％。但戒煙通常伴隨體重增加。研究顯示，持續(xù)戒煙1年后，體重平均可增加3-5．5千克。體重增加預(yù)示著高血脂、高

2、血壓以及糖尿病等的發(fā)生率增加。而上述改變會影響冠狀動脈介入治療臨床療效。至今為止，國內(nèi)很少有研究冠心病冠狀動脈介入治療后的戒煙者的體重改變。本研究還將探討戒煙相關(guān)的體重變化對冠心病經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)術(shù)后臨床療效影響。本研究分為三個部分：
　　 方法：第一部分：入選連續(xù)性123例冠狀動脈造影正常病例，其中吸煙者57例，不吸煙者66例。根據(jù)Gibson等描述的TIMI幀數(shù)計數(shù)方法來計算冠狀動脈血流速度。以任一血管血流TIMI幀數(shù)大于

3、己公布冠狀動脈正常血流速度的2個標(biāo)準(zhǔn)差為冠狀動脈慢血流。以t檢驗分別分析吸煙者與不吸煙者在前降支、回旋支以及右冠狀動脈的血流速度比較；以logistic多元回歸分析冠狀動脈慢血流發(fā)生的預(yù)測因素；第二部分：入選連續(xù)性414例男性冠狀動脈造影示冠心病者，排除超肥胖患者。其中吸煙者301例，不吸煙者113例。以用自我平衡模型分析法(HOMA)指數(shù)評價胰島素抵抗，即胰島素抵抗指數(shù)(insulin resistance index，IRI)=[空

4、腹血糖(mmol／L)×空腹胰島素(mU／L)]÷22．5。以IRI≥2．69為胰島素抵抗，IRI<2．69對胰島素敏感。吸煙量以公式：吸煙總量=每日吸煙量(支)*煙齡(年)計算。根據(jù)吸煙量對入選吸煙者進(jìn)行分組，以不吸煙者為對照。以多元方差分析比較各組胰島素、血糖、胰島素抵抗指數(shù)等水平；以logistic多元回歸分析影響冠心病患者胰島素抵抗發(fā)生的預(yù)測因素及按吸煙量分層對胰島素抵抗的影響；第三部分：入選連續(xù)性藥物洗脫支架治療冠心病患者，入

5、選標(biāo)準(zhǔn)為1)男性；2)被診斷為冠心病且接受藥物涂層支架治療；3)支架植入術(shù)前為活動性吸煙者(以區(qū)別于不吸煙者和戒煙超過1年者)。共495例病例被納入分析階段。1年隨訪時記錄病人吸煙狀態(tài)、體重改變及臨床事件(死亡、非致死性心梗、再血管化治療、再發(fā)心絞痛)發(fā)生。分析戒煙對體重改變的影響及臨床事件的影響。Logistic多元回歸分析戒煙后臨床事件發(fā)生的相對風(fēng)險改變。
　　 結(jié)果：第一部分：12m名入選病例基本資料(年齡、體重指數(shù)、高血

6、壓發(fā)病率、糖尿病發(fā)病率以及血脂情況)在吸煙組與非吸煙組中無明顯差異。吸煙組心率明顯高于不吸煙組(76．4±12．13 vs．72．1±10．77，p=0．039)。吸煙者校正前降支血流(25．37±8．13 vs．21．31±9．57，p=0．012)、回旋支(29．48±9．95 vs．23．43±9．54，p=0．004)和右冠狀動脈(25．33±10．92 vs．20．63±10．28，p=0．021)的TIMI血流幀數(shù)以及平均冠

7、狀動脈TIMI血流幀數(shù)(26．73±10．11 vs．21．79±9．98，p=0．009)明顯高于非吸煙者。吸煙組的冠狀動脈慢血流發(fā)生率比較為(26．3％vs．13．6％，p=0．122)。在校正其余因素后， 吸煙(OR=1．51，95％CI=0．47-3．14)、糖尿病(OR=1．23，95％CI=0．57-2．98)以及肥胖(OR=1．31，95％CI=0．52-3．37)為慢血流發(fā)生的獨立危險因素；第二部分：414例患者中，11

8、5例(27．8％)被診斷為胰島素抵抗。其空腹血糖、空腹胰島素、IRI和糖尿病、高血壓和吸煙率均顯著高于胰島素敏感者(P均<0．005)。隨著吸煙總量的增加，空腹血糖、空腹胰島素、IRI明顯增加。在校正其余影響因素后，年齡每增加10歲(OR=1．13，95％CI=0．43-3.79)、糖尿病(OR=2．01，95％CI=1．33-4．76)、每日吸煙量≥30支／天(OR=1.87，95％CI=0．54-3．31)、煙齡≥40年(OR=1．

9、19，95％CI=0．58-2．75)、 吸煙總量400-799支*年(OR=1．53，95％CI=0．55-2．94)以及≥800支*年(OR=1．89，95％CI=0．49-3．14)為胰島素抵抗發(fā)生的危險因素，且隨著吸煙總量的增加，胰島素抵抗的發(fā)生風(fēng)險逐漸增加(<400支*年：OR=1．09；400-799支*年：OR=1．53；≥800支*年：OR=1．89)；第三部分：共495例連續(xù)性接受過支架治療的男性吸煙冠心病患者被納入最

10、后分析。至隨訪結(jié)束，共237例吸煙者成功戒斷香煙，258例持續(xù)性吸煙。戒煙者與持續(xù)吸煙者年齡、身高、體重、血脂、血糖、住院時間、心排量、造影結(jié)果、介入結(jié)果、高血壓和糖尿病發(fā)病率等基本資料在入選時無明顯差異。至隨訪時，戒煙者體重增加為1．51±0．14千克，明顯高于持續(xù)吸煙者(0．03±0．01千克，p<0．001)。大部分戒煙者(56．54％)體重增加大于1千克，而持續(xù)吸煙者體重增加大于1千克者僅為5．81％。持續(xù)吸煙者中有8例(3．1

11、％)發(fā)生嚴(yán)重心血管事件(心源性死亡4例，心肌梗死2例，再次血運重建2例)。21例(8．14％)發(fā)生再發(fā)心絞痛。戒煙者中，7例(2．95％)發(fā)生嚴(yán)重心血管病事件(心源性死亡5例，心肌梗死1例，再次血運重建1例)，17例(6．75％)發(fā)生再發(fā)心絞痛。兩組比較無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異(嚴(yán)重心血管事件：3．1％vs．2．95％，p=0．127；再發(fā)心絞痛： 8．14％vs．6．75％，p=0．093)。將戒煙組按照體重獲得分層(<1kg；1-1．99

12、kg和≥2kg)，體重獲得<1kg亞組事件發(fā)生率明顯低于持續(xù)吸煙組(嚴(yán)重心血管病事件：1．94％vs．3．1％，p=0．027；再發(fā)心絞痛：3．88％vs．8．14％，p=0．031)。多因素logistic回歸模型中，校正了年齡、高血壓、糖尿病、多支病變等因素后，相較于持續(xù)吸煙者，戒煙使心血管事件發(fā)生比值比降低到0．73。而體重獲得≥2kg后，心血管事件發(fā)生比值比增加到2．15。
　　 結(jié)論：⑴煙草能夠減慢冠狀動脈血流速度，導(dǎo)