冠心病的藥物治療定稿

1、第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,概 述,冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heart disease，CHD），簡稱冠心病 發(fā)病情況：本病在歐美國家占心血管疾病死亡率的首位，多發(fā)生于40歲以后，男多于女，腦力勞動者多見,,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 冠狀動脈功能性改變（

2、痙攣）,,冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病,冠狀動脈性心臟病 (coronary heart disease),+,,三、分型 　　　　　　癥狀 心電圖 病理學(xué)1、無癥狀型 － 　ST-T改變 心肌無明顯組織改變2、心絞痛型 　　發(fā)作性胸 　ST-T改變 無或有纖維化改變

3、 骨后疼痛 3、心肌梗死型 + + +4、缺血性心臟病型 心臟擴大 + + 心力衰竭 心律失常5、猝死型 　心臟驟停

4、 +　 ±,急性冠脈綜合征(ACS): 不穩(wěn)定型心絞痛(UAP) 急性心肌梗死(AMI) 心源性猝死(CSD),,,,,冠狀動脈粥樣硬化病因,主要危險因素,冠心病患者：60-70%有高血壓病史 (3-4倍),,高血壓,,,冠心病的病率,高血壓病人,正常,,,吸煙,男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病

5、死率＝2-6倍不吸煙者,,,,,糖尿病,,,年齡,,,性別男:女 =2:1,,血脂異常,“三高一低”,(2倍),,次要危險因素,,,,遺傳,父母均患冠心病者子女的患病率是雙親正常者的5倍,,,飲食,,肥胖,,職業(yè)和性格,新近研究的危險因素＊纖維蛋白原＊高同型半胱氨酸＊抗氧化因子減少＊胰島素抵抗,動脈粥樣硬化發(fā)病機制,,,,動脈粥樣硬化(atherosclerosis)動脈硬化：非炎癥性、退行性、增生性病

6、變使管壁增厚變硬，彈性減退，管腔縮小動脈粥樣硬化：上述最常見最重要的一種。局部合并存在脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚，出血和血栓形成，纖維組織增生和鈣質(zhì)沉著兩者不是同一概念,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,

7、,,,,,,,,,,lipid core,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,脂核,不穩(wěn)定性冠心病,血小板聚積在破裂/浸潤的部位,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,外膜,,,,,,,,,,,,,li

8、pid core,,,,,,,,,脂核,血栓,不穩(wěn)定性冠心病,血栓形成并擴展進入管腔及斑塊,,,,炎癥加劇，脂質(zhì)核心增大平滑肌細胞和纖維組織減少不穩(wěn)定斑塊形成和破裂 不穩(wěn)定斑塊中的物質(zhì)漏入血管腔，引起急性血栓,不穩(wěn)定斑塊,破裂斑塊,,,并發(fā)癥,動脈粥樣硬化血栓形成（AT）是進展性系統(tǒng)性疾病,進展,持續(xù)的LDL進入、氧化和內(nèi)皮功能損傷泡沫細胞形成 平滑肌細胞增殖和產(chǎn)生纖維血管炎癥并形成脂質(zhì)核心,LDL 進入動脈壁LDL氧

9、化 單核細胞參與，引發(fā)炎癥 內(nèi)皮功能降低,起始階段,內(nèi)膜增厚,動脈粥樣化形成,正常動脈,內(nèi)皮功能不全,,動脈粥樣硬化血栓形成（AT）是致命性疾病,,,,,不穩(wěn)定心絞痛 心肌梗死缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作嚴重下肢缺血間歇性跛行,ACS,,危險因素,動脈粥樣硬化血栓形成,,,MI = Myocardial infarctionACS = Acute coronary syndromes CV = Cardiovasc

10、ular,Adapted from Libby P. Circulation 2001; 104: 365–372,動脈粥樣硬化,,穩(wěn)定心絞痛/間歇性跛行,,,,微栓塞導(dǎo)致微梗死（NSTEMI）,Adapted from: Topol EJ, Yadav JS. Circulation 2000; 101: 570–80, and Falk E et al. Circulation 1995; 92: 657–71.,,發(fā)生第一次動脈

11、粥樣血栓形成事件后預(yù)期壽命縮短8-12年,,健康者,有心血管疾病史,有急性心梗史,有中風(fēng)史,1.Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458–466 Analysis of data from the Framingham Heart Study,60歲以上男性平均預(yù)期壽命,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,,,,,,,,,,,,,-9.2 年,-7.4 年,-12年,年數(shù),

12、,,,,,,,,,第二次動脈粥樣血栓形成事件發(fā)生后進一步縮短預(yù)期壽命,,,,*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); ?Includes only fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI

13、1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857–863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333–1363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–

14、386.,與普通人群相比風(fēng)險增高,心肌梗死,卒中,5–7倍3,3–4倍1,2–3 倍,9倍2,4倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）4,2–3倍2,缺血性卒中,心肌梗死,外周動脈疾病,,,,,即使從第一次事件中幸存下來患者仍處于再發(fā)事件的高風(fēng)險中,心絞痛(Angina Pectoris),心絞痛,由于冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致心肌急劇的、暫時的缺血缺氧，臨床上以發(fā)作性胸痛或胸部不適。,冠脈與心臟供血,室內(nèi)壓,室內(nèi)容積,心

15、肌供氧與需氧的關(guān)系,冠脈血流,心肌收縮力,心 率,心室壁張力,心律失常,心肌缺血,胸 痛,動靜脈功能失常,,,,,,灌注壓,血流量,,,,側(cè)支循環(huán),心肌的氧耗,,：由心肌張力、心肌收縮力和心率決定,,心臟負荷突然,,心肌收縮力,,,,心率,,供氧,,：冠脈痙攣；循環(huán)血量突然 ;嚴重貧血等,,代謝產(chǎn)物或類似激肽的多肽類物質(zhì)堆積 心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入纖維末梢,,,1～5胸交感N節(jié)和相應(yīng)的脊髓段,,大腦,,缺血缺氧,疼痛

16、,發(fā)病機制,臨床分型,穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛： 目前將勞力性心絞痛以外的缺血性 胸痛統(tǒng)稱之為不穩(wěn)定型心絞痛 具有以下特點：,臨床表現(xiàn)（一）癥狀：發(fā)作性胸痛1、部位：胸骨體上或中段可波及心前區(qū)；手掌范圍大小，　 可放射。2、性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮性；亦可燒灼感。3、誘因：勞累、情緒激動；飽食，寒冷，吸煙；心動過速，　　　　休克等。4、持續(xù)

17、時間：多3～5分鐘5、緩解：休息或含服硝酸酯類（二）體征：無或有HR BP ， S3,S4,SM導(dǎo)聯(lián)改變,,,,治療原則,一般治療：緩解期積極減少危險因素，改善生活習(xí)慣，避免誘因。發(fā)作期立即休息，鎮(zhèn)靜，吸氧，藥物治療，入院治療。藥物治療：①擴張冠脈，增加冠脈供血增加心肌供氧；②擴張全身血管，減輕心臟前后負荷，減慢心率，減少心肌耗氧；③調(diào)整血脂，抗血小板聚集和抗血凝反應(yīng)；④穩(wěn)定斑塊，減輕炎癥，防止血栓形成；,抗心絞痛藥物

18、種類,1、 硝酸酯類和亞硝酸類：硝酸甘油、 硝酸異山梨酯等2、β受體阻斷劑 ：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等3、鈣通道阻滯劑：維拉帕米、地爾硫卓、硝苯地平等4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI):5、抗血小板及抗凝劑：阿司匹林等6、他汀類,1、硝酸酯類藥,【藥理作用】1、 減少心肌耗氧量擴張容量血管（V），減少前負荷；擴張阻力血管（A)，減少后負荷2、 增加心肌缺血區(qū)血流擴張冠脈血管及側(cè)枝血管，促進側(cè)枝循環(huán)，使輸送血

19、管的血液經(jīng)側(cè)枝流向缺血區(qū)。,基因突變因素,中國漢族人群中含服硝酸甘油無效的比例高達25％以上人體內(nèi)的“線粒體乙醛脫氫酶2”是硝酸甘油的有效代謝物一氧化氮形成的關(guān)鍵，但如果病人基因中攜帶有“Lys－504”的基因突變，就會使硝酸甘油在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化過程受阻，藥物難以有效發(fā)揮作用。,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,非缺血區(qū),缺血區(qū),用硝酸酯類前,硝酸酯類的效應(yīng),非缺血區(qū),缺血區(qū),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,輸送血管,阻力血管,,側(cè)枝循環(huán),硝酸酯類增加缺血區(qū)血液供應(yīng)作用示意圖,,,,抗心肌缺血效應(yīng)：保護心肌，減輕缺血損傷，縮小心肌梗死范圍，改善左室重構(gòu)，其它心臟保護效應(yīng)：缺血心肌的電穩(wěn)定性提高室顫閾，消除折返改善房室傳導(dǎo),硝酸酯類藥的心臟保護作用,臨床應(yīng)用及評價,1、舌下含服迅速緩解各種類型心絞痛。2、在預(yù)計可能發(fā)作前用藥也可預(yù)防發(fā)作。

21、3、對急性心肌梗死者，以靜脈給藥 .,,不良反應(yīng),,1. 急性不良反應(yīng) 擴張血管：可見直立性低血壓、心動過速、頭痛。2. 耐受性　?、傺苣褪埽貉芷交〖毎瓜跛岣视娃D(zhuǎn)化為NO發(fā)生障礙，由-SH過度消耗引起；②非血管機制：也稱“偽耐受”，硝酸酯類使血壓下降，使機體通過代償，增強交感神經(jīng)活性，釋放NA，激活RAAS，使鈉、水潴留等。,β受體阻斷藥,【藥理作用】降低心肌耗氧量： 阻斷心臟β1-R 心率↓收縮力↓→耗氧↓

22、 2.改善缺血區(qū)血供: ⑴耗氧↓→缺血區(qū)血管舒張→血流流向缺血區(qū) → ↑供血； ⑵ 心率↓、舒張期延長，利于冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)。,1. 對穩(wěn)定性心絞痛，β受體阻斷藥可減少心絞痛的發(fā)作頻率，改善心絞痛患者對運動的耐受能力。2. 對冠狀血管痙攣（變異性心絞痛），硝酸酯類和鈣拮抗藥有效，β受體阻斷藥不應(yīng)單獨應(yīng)用。3. β受體阻斷藥可降低心肌梗死的死亡率。故應(yīng)及早使用，且需繼續(xù)使用2-3年。,臨床應(yīng)用及評價,注意事項,撤

23、藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復(fù)長期使用突然停藥，病情反跳。,通過阻滯心肌細胞外Ca2+內(nèi)流，使心肌收縮力減弱，有利于降低心肌耗氧量。通過阻滯竇房結(jié)慢反應(yīng)細胞Ca2+內(nèi)流，減慢心率，使心肌耗氧量降低。通過阻滯血管平滑肌細胞Ca2+內(nèi)流，阻力血管擴張，心臟后負荷下降。冠狀動脈平滑肌擴張有利于冠脈流量供應(yīng)。,藥理作用,臨床應(yīng)用優(yōu)點：①有松弛支氣管平滑肌作用，故更適

24、合心肌 缺血伴支氣管哮喘者；②有強大的擴張冠狀動脈作用 變異型心絞痛是最佳適應(yīng)證。 對穩(wěn)定型心絞痛及急性心肌梗死等也有效。③抑制心肌作用較弱，因而較少誘發(fā)心衰；④適用于心肌缺血伴外周血管痙攣性疾病患者,ACEI 類藥,【藥理作用】舒張血管，降低心臟后負荷及左室舒張末期壓力，使心室容積縮小，室壁張力降低降低心肌耗氧量。改善側(cè)枝循環(huán)，增加缺血心肌血流。清除氧自由基，防止脂質(zhì)過氧化減輕再灌注損傷，抑制血小

25、板聚集，防止冠脈血栓形成,臨床應(yīng)用,用于緩解期，穩(wěn)定期心絞痛二級預(yù)防用于心肌缺血的長期治療冠心病合并糖尿病，心功能不全常用藥物：依那普利，雷米普利，吲哚普利,抗血小板及抗凝藥,阿司匹林類：小劑量，腸溶劑，長期使用，主要不良反應(yīng)：胃腸道粘膜損害，潰瘍，出血；二磷酸腺苷（ADP)受體拮抗劑：支架植入用藥，氯吡格雷，噻氯匹定，副反應(yīng)少，價格高；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻滯劑：支架植入用藥；抗凝治療：普通肝素有效，可與阿司匹林聯(lián)用

26、，低分子肝素（LMWH）將取代普通肝素。,他汀類,對因治療，調(diào)整血脂異常緩解期和穩(wěn)定期用藥安全性高，耐受性好研究證明在二級預(yù)防中應(yīng)用他汀類可以降低冠脈發(fā)病率和死亡率,抗心絞痛藥物的合并應(yīng)用,1. 硝酸酯類和β受體阻斷藥 2. 鈣拮抗藥和β受體阻斷藥。3. 鈣拮抗藥和硝酸酯類。4. 鈣拮抗藥、β受體阻斷藥和硝酸酯類。,?受體阻斷藥與硝酸酯類合用,優(yōu)點：能減少各自的應(yīng)用劑量能抵消各自所產(chǎn)生的不良反應(yīng)：1. ?受體阻斷藥對抗

27、硝酸酯類的反射性心率加快、心肌收縮力增強；2. 硝酸酯類縮小?受體阻斷藥的心室容積增大、射血時間延長。,硝酸酯類與β受體阻斷藥合用治療心絞痛,介入及手術(shù)治療,應(yīng)嚴格手術(shù)指征及適應(yīng)癥支架植入后再狹窄是最主要的不良反應(yīng)術(shù)式多種，支架多種術(shù)后抗凝，抗增生，抗炎癥用藥介入技術(shù)及材料學(xué)進步促使其迅速發(fā)展,二級預(yù)防,A ( 阿司匹林 + 抗血栓 +ACEI)B ( beta-阻滯劑 +控制 血壓 )C ( 膽固醇 + 戒煙)D (

28、糖尿病 + 飲食 )E ( 運動 + 教育 ),心肌梗死Myocardial Infarction,定義,冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，冠脈內(nèi)繼發(fā)血栓形成，冠脈完全或幾乎完全閉塞，導(dǎo)致的急性心肌缺血性壞死。為冠心病的最嚴重類型。好發(fā)部位：左冠狀動脈前降支；左冠狀動脈回旋支。分型：ST段抬高型心肌梗死（STEMI）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）,,,臨床表現(xiàn),1. 缺血性胸痛：性質(zhì)類似心絞痛而更嚴重，持續(xù)時間長，含服硝化

29、甘油不緩解。2. 伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、出汗、煩躁不安、瀕死感、消化道癥狀等。3.心衰、低血壓和休克：提示病情嚴重。4.心律失常：頻發(fā)，多源性室早，室速，傳導(dǎo)阻滯，室顫可致死亡5 .體征：心臟大小，心率，心律，心音，雜音等。6. 心電圖：特征性改變（略）7. 并發(fā)癥：乳頭肌功能失調(diào)或斷裂，心臟破裂，動脈栓塞，室壁瘤，梗死后綜合征等,治療原則,越早越好：時間即生命選擇溶栓或介入治療：條件許可，60-90分鐘內(nèi)能夠開始球囊擴張，

30、STEMI高危，可疑復(fù)發(fā)，纖溶禁忌者首選介入治療；藥物治療：①止痛（哌替啶，嗎啡），②溶栓，③抗心肌缺血，④抗心律失常，⑤抗心衰，⑥其它藥物吸氧，心電監(jiān)護，通便等,溶栓治療,時間：早期治療，60-120分鐘以內(nèi)最佳，不超過12h。適應(yīng)癥：多導(dǎo)聯(lián)ST抬高，左支阻滯，前壁梗死，低血壓，心率快；禁忌癥：出血傾向及疾病，動脈夾層，嚴重高血壓，顱內(nèi)占位；常用藥物：尿激酶（UK）/鏈激酶（SK）/重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

31、輔以阿司匹林和低分子肝素抗凝治療再通指征：①胸痛迅速緩解，2小時內(nèi)基本消失；②ST段迅速下降，；③心肌酶學(xué)指標下降，峰值前移：如CK-MB峰＜14h，CK峰＜16h；,抗心律失常,室性心律失常：室撲或室顫采用非同步直流電復(fù)律；頻發(fā)室早，室速可用胺碘酮，利多卡因，無效采用同步直流電復(fù)律；室上性心律失常：陣發(fā)室上速：異搏定，美托洛爾等；注意房顫，房撲用洋地黃效果有限；房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品降低迷走神經(jīng)活性，必要時人工起搏,

32、抗休克,有瀕死感的患者，首選嗎啡，鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜補液：擴充血容量升壓：多巴胺，硝普鈉，保持有效灌注壓；抗炎：糖皮質(zhì)激素，穩(wěn)定細胞，改善應(yīng)激輔助治療，糾正酸中毒積極為介入創(chuàng)造條件和準備,抗心衰,降壓：利尿，擴血管血管活性藥：多巴胺，硝普鈉洋地黃效果有限，謹慎使用,介入治療,早期（<72小時）冠造檢查后，建議對高?；颊哌M行血運重建治療，CABG或PCI。這類高?；颊甙ǎ孩偌♀}蛋白水平升高②ST段或T波動態(tài)改變（癥狀性或

33、靜息性）③糖尿?、苣I功能異常⑤左心室功能降低（EF<35%）⑥梗死后早期發(fā)生心絞痛⑦不建議對低?；颊叱Ｒ?guī)進行介入治療,抗血小板治療,1）阿司匹林：懷疑AMI但沒有用過阿司匹林的患者即可嚼服300mg，以后每日75-325mg維持,一級和二級預(yù)防以75-150mg/d長期應(yīng)用。禁忌癥包括：高敏或不能耐受（哮喘），血友病、嚴重的未控制的高血壓、活動性或新近發(fā)生的、潛在的可能危及生命的出血（如視網(wǎng)膜、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)）

34、2）ADP受體拮抗劑氯吡格雷：患者耐受性好，沒有阿司匹林的胃腸道副作用?？捎糜诎⑺酒チ纸傻幕虬⑺酒チ帜褪艿奶娲煼ā８呶Ｐ墓；蛐蠵CI術(shù)以后的患者可與阿司匹林合用首劑300mg，然后75mg/d，療程9-12個月,治療和預(yù)防休克,休克多在AMI后數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生梗死面積廣泛者如廣泛前壁或廣泛前壁加下壁心?？梢园l(fā)生心源性休克，又稱泵衰竭，常伴心衰，死亡率高治療方法為主動脈內(nèi)球囊反搏，硝普鈉加多巴胺或去甲腎加多巴胺靜滴等臨床常見者

35、為低血容量休克，為微循環(huán)障礙所致的有效循環(huán)血量不足，也可以由嘔吐、出汗、發(fā)熱、不適當?shù)乩?、擴血管藥以及不進食等因素誘發(fā)應(yīng)予低分子右旋糖酐250～500ml靜滴，每日一次，監(jiān)測尿比重、血細胞比容等。此時應(yīng)避免用硝酸酯類擴血管藥物，因這類藥物可以誘發(fā)休克AMI時，血壓維持在90/60mmHg左右即可，只要尿量不少，無中樞缺氧表象，不必升壓。血壓偏低有利于減輕心臟后負荷,心衰的預(yù)防和治療,急性心?；颊咭蛐募∈湛s不協(xié)調(diào)，極易發(fā)生左心衰，尤

36、其在用低分子右旋糖酐擴容治療后，血壓已經(jīng)穩(wěn)定應(yīng)高度警惕心衰。輸液應(yīng)控制在700～1000ml/日，不可過快過多如發(fā)生嚴重慢性左心衰，常用硝酸甘油或硝普鈉加多巴胺靜滴，連用3～7天,室上性快速心律失常,陣發(fā)房顫或室上陣速可用西地蘭或心律平（心衰時不宜使用）。胺碘酮可減少心律失常死亡率，但不降低總死亡率目前并不推薦常規(guī)應(yīng)用,ACEI、ARB和他汀的應(yīng)用,目前研究已明確ACEI有助于改善恢復(fù)期心肌的重構(gòu)，減少AMI的病死率和充血性心衰的