顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路在巖斜區(qū)手術(shù)中的解剖及臨床應(yīng)用研究.pdf

1、第一部分巖斜區(qū)的顯微解剖研究 目的：對(duì)顳骨外表面、巖斜區(qū)及巖骨內(nèi)部重要骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)研究，探索各重要解剖結(jié)構(gòu)的定位方法，為開展顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)入路提供解剖基礎(chǔ)。方法：干性成人漂白顱骨標(biāo)本10例(20側(cè))。觀察測(cè)量顳骨外表面外耳孔、顳骨顴突起始部、頂乳突縫前角、乳突上嵴等結(jié)構(gòu)之間的距離，觀察測(cè)量巖斜區(qū)特征性骨性結(jié)構(gòu)破裂孔、弓狀隆起最高點(diǎn)、巖斜裂、三叉神經(jīng)半月節(jié)壓跡、內(nèi)耳孔等結(jié)構(gòu)之間的距離。測(cè)量巖骨內(nèi)部上半規(guī)管、后半規(guī)管，總腳

2、、耳蝸，面神經(jīng)迷路段、鼓室部之間的距離。 結(jié)果：外耳孔前緣至顴弓根處平均距離為13.80±1.33mm，上緣至其上方骨性隆起的距離為6.18+_1.20mm，后緣至頂乳縫前角的距離為26.18±3.90mm。破裂孔外緣至弓狀隆起最高點(diǎn)距離為32.74±1.79mm，至三叉神經(jīng)巖尖壓跡中心距離為6.62±1.66mm。面神經(jīng)管裂孔至弓狀隆起最高點(diǎn)的距離為14.15±2.93mm，至巖骨嵴的距離為11.79±1.00mm。內(nèi)耳孔后緣

3、至弓狀隆起最高點(diǎn)的距離為14.56±3.48mm。內(nèi)聽道位于弓狀隆起和巖淺大神經(jīng)夾角平分線上(或弓狀隆起成60°)，或與巖骨嵴的長(zhǎng)軸成約45°。內(nèi)聽道上壁口至底距離為8.28±1.64mm。巖骨內(nèi)結(jié)構(gòu)總腳至內(nèi)聽道口后緣距離為9.30±0.58mm，耳蝸底圈至巖骨嵴距離為8.00±1.07mm，后半規(guī)管上肢中點(diǎn)至巖骨嵴距離為4.30±0.60mm。頸動(dòng)脈管上緣至巖骨嵴距離為10.47±1.34mm。 結(jié)論：通過外耳孔與顴弓根、外耳

4、孔上方的骨性隆起及頂乳突縫前角之間的距離來定位外耳孔以免損傷。乳突上嵴后端隆起部的后方約1cm處可定位橫竇乙狀竇轉(zhuǎn)角的部位。為了避免損傷膝狀神經(jīng)節(jié)和面神經(jīng)膝部，在顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路中將面神經(jīng)管裂口作為巖骨前表面硬膜剝除的前界，剝除的范圍為距巖骨嵴10mm以內(nèi)。磨除頸動(dòng)脈管和耳蝸上方的巖骨時(shí)，磨除的深度分別不能超過1Omm和8mm；磨處外側(cè)部半規(guī)管區(qū)域的巖嵴時(shí)，磨除深度控制在4mm之內(nèi)。 目的：研究后顳部Labbé靜脈的解剖形態(tài)和

5、位置。探討通過CT靜脈造影(CTV)的方法來判斷Labbé靜脈的形態(tài)和位置，為術(shù)前決定是否適合應(yīng)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)入路提供幫助。 方法：成人濕頭顱標(biāo)本共10例(20側(cè))。觀察頭顱標(biāo)本Labbé靜脈形態(tài)，測(cè)量其與靜脈竇角(橫竇乙狀竇巖上竇交界，STP)的距離。5例志愿者和7例巖斜腫瘤患者術(shù)前行CTV檢查，測(cè)量CTV中Labbé靜脈匯入靜脈竇點(diǎn)與STP之間的距離，然后根據(jù)術(shù)中實(shí)際觀察測(cè)量到的Labbé靜脈形態(tài)和位置來驗(yàn)證CTV對(duì)L

6、abbé,靜脈位置判斷的準(zhǔn)確程度。 結(jié)果：20側(cè)Labbé靜脈可分為單根型、雙根型和多根型三種類型，1側(cè)Labbé靜脈缺如。單根型Labbé靜脈占40％，雙根型占35％，多根型占20％。Labbé靜脈靜脈竇匯入點(diǎn)和STP的距離平均距離為22.91±8.09mm。Labbé靜脈匯入點(diǎn)和STP的距離小于lOmm(前置型)的共2例，占10％。術(shù)前CTV所顯示的Labbé靜脈形態(tài)與術(shù)中實(shí)際觀察Labbé靜脈的形態(tài)完全一致。CTV中測(cè)量L

7、abbé靜脈匯入點(diǎn)至STP的距離和術(shù)中實(shí)際測(cè)量距離基本一致，無顯著差異。 結(jié)論：Labbé靜脈的解剖形態(tài)及其回流到靜脈竇的位置是決定顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路術(shù)中顳葉能否牽開的關(guān)鍵因素，對(duì)于Labbé靜脈前位引流這種類型不適合應(yīng)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)入路。相對(duì)于MRV和DSA，CTV檢查可以術(shù)前更方便準(zhǔn)確的判斷Labbé靜脈位置。巖斜區(qū)腫瘤的患者術(shù)前有必要進(jìn)行CTV檢查以明確Labbé靜脈的位置，從而決定是否適合運(yùn)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)入路

8、。 第三部分顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路的應(yīng)用解剖研究 目的：對(duì)顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路進(jìn)行手術(shù)入路的相關(guān)解剖研究，明確該入路實(shí)施過程中巖骨可以磨除的安全區(qū)域，探討這一新的手術(shù)入路對(duì)巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)暴露的改善情況。 方法：成人濕頭顱標(biāo)本10例(20側(cè))。頭顱標(biāo)本先模擬進(jìn)行顳底經(jīng)天幕入路。評(píng)估這一入路中對(duì)巖斜區(qū)巖骨后顱窩面等結(jié)構(gòu)的暴露情況。在顳底經(jīng)天幕入路基礎(chǔ)上模擬顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路，界定磨除不同部位巖骨的安全范圍，并較顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入

9、路對(duì)巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的暴露改善情況。對(duì)術(shù)后頭顱標(biāo)本進(jìn)行CT顱底超薄掃描，比較兩種手術(shù)入路在暴露內(nèi)聽道下方、中腦腹側(cè)中點(diǎn)時(shí)所需對(duì)顳葉牽拉的程度。 結(jié)果：以內(nèi)聽道為中心分中間部、內(nèi)側(cè)部、外側(cè)部來磨除巖骨。中間部?jī)?nèi)聽道上方的巖骨磨除深度5mm見內(nèi)聽道上壁，磨除長(zhǎng)度8mm后可暴露到內(nèi)聽道底。內(nèi)側(cè)部巖骨嵴向前方磨除寬度10.47±1.34mm及8.00±1.07mm可分別暴露巖骨頸內(nèi)動(dòng)脈水平段和耳蝸。內(nèi)側(cè)部后半規(guī)管距離巖嵴最近的距離為4.30±

10、0.60mm，總腳距離內(nèi)聽道后緣的距離為9.30±0.58mm，磨除總腳與內(nèi)聽道后緣之間的骨質(zhì)深度約5mm后接近內(nèi)聽道底部。通過磨除適當(dāng)范圍的巖骨，顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路可以暴露出外展神經(jīng)進(jìn)入Doller's孔部；面聽神經(jīng)及伴隨的小腦前下動(dòng)脈襻進(jìn)入內(nèi)聽道口的部位；內(nèi)聽道口周圍和巖斜裂周圍的巖骨。顳底經(jīng)巖經(jīng)天幕入路磨除內(nèi)聽道上唇和其上方巖嵴后，暴露內(nèi)聽道下方巖骨只需要抬起顳底24.5±4.59°；顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路磨除內(nèi)側(cè)部巖骨后，對(duì)于中腦腹

11、側(cè)中點(diǎn)的暴露幾乎可以不用抬起顳底就能觀察到。 結(jié)論：顳底經(jīng)天幕入路中對(duì)于多數(shù)巖骨后顱窩面的觀察仍然受到阻擋。顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路從硬膜下磨除適度范圍的巖骨可以明顯改善對(duì)巖骨后顱窩面及鄰近結(jié)構(gòu)的暴露，并減少對(duì)顳底的牽拉。以內(nèi)聽道為中心，將巖骨磨除區(qū)域分為中間部、內(nèi)側(cè)部和外側(cè)部三個(gè)區(qū)域。中間部分安全磨除范圍長(zhǎng)度為8mm，深度為5mm，寬度為5mm(內(nèi)聽道底為2mm)；內(nèi)側(cè)部分磨除范圍深度為10mm(靠近內(nèi)聽道前壁的深度在8mm以內(nèi))，

12、長(zhǎng)度為15mm；外側(cè)部分磨除的范圍在以內(nèi)聽道、弓狀隆起、總腳與內(nèi)耳口之間巖嵴為三條邊的近似三角形區(qū)域中，長(zhǎng)度為9mm，深度為5mm，磨除三角形區(qū)域以外的巖骨時(shí)深度不能超過4mm。 第四部分應(yīng)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路切除巖斜區(qū)腦膜瘤目的：在對(duì)巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)顯微解剖研究的基礎(chǔ)上，臨床運(yùn)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)入路治療該區(qū)域的腦膜瘤，探討這一手術(shù)入路對(duì)巖斜區(qū)腦膜瘤手術(shù)切除的優(yōu)點(diǎn)和注意點(diǎn)。 方法：從2002年4月至2006年2月間收治巖斜區(qū)

13、(騎跨中后顱窩)腦膜瘤和三叉神經(jīng)鞘瘤21例，分別運(yùn)用顳底經(jīng)天幕和顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖入路手術(shù)進(jìn)行腫瘤切除，重點(diǎn)對(duì)比分析兩種手術(shù)入路對(duì)巖斜腦膜瘤的治療效果。 結(jié)果：7例三叉神經(jīng)神經(jīng)鞘瘤采用顳底經(jīng)天幕手術(shù)入路均獲腫瘤全切除，手術(shù)全切除率100％。14例腦膜瘤中采用顳底經(jīng)天幕“經(jīng)巖”手術(shù)入路4例均達(dá)到SimpsonI類全切除，采用未磨除巖骨的顳底經(jīng)天幕手術(shù)入路9例中無1例取得SimpsonI類全切除，取得SimpsonII全切除的6例，腫瘤

14、次全切除3例，分別占采用該手術(shù)入路的66.7％和33.3％。19例患者獲得隨訪，7例三叉神經(jīng)鞘瘤術(shù)后恢復(fù)良好，遺留面部麻木1例(占14％)，經(jīng)常性角膜炎1例(占14％)。12例腦膜瘤患者中，運(yùn)用顳底經(jīng)天幕經(jīng)巖手術(shù)4例患者術(shù)后均恢復(fù)良好，現(xiàn)都生活自理且已重新工作，遺留面部麻木和復(fù)視1例：運(yùn)用顳底經(jīng)天幕入路手術(shù)患者1例于術(shù)后13個(gè)月時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染最后死亡(占8.3％)，1例一側(cè)肢體肌力差行走不便(占8.3％)，其余患者均生活基本正常。