內(nèi)鏡輔助下鎖孔手術(shù)入路至巖斜區(qū)的顯微解剖學(xué)研究.pdf

1、研究背景和目的： 巖斜區(qū)位于顱底，位置深在，關(guān)鍵結(jié)構(gòu)眾多且毗鄰關(guān)系復(fù)雜。因而，巖斜區(qū)疾病的外科治療對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生而言依然是一個(gè)極具挑戰(zhàn)性的課題。經(jīng)過幾十年的基礎(chǔ)與臨床的研究，業(yè)已發(fā)展出眾多的顱底外科入路，以期在盡可能去除病患的同時(shí)降低患者的死亡率。毋庸置疑的，治療巖斜區(qū)疾病手術(shù)入路的關(guān)鍵即要求在徹底顯露病變組織的同時(shí)，暴露與病變相關(guān)的神經(jīng)及血管，尤其是神經(jīng)血管常因病變的壓迫而移位或被纏繞其中?；谖⑶忠u的理念，近年來涌現(xiàn)出不同

2、的鎖孔入路，借鎖孔入路可達(dá)巖斜區(qū)。經(jīng)過國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者的不懈努力，已有不少成功運(yùn)用的鎖孔入路，如顳下鎖孔入路、乙狀竇前迷路后鎖孔入路、遠(yuǎn)外側(cè)髁后鎖孔入路成功顯露巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的報(bào)道。經(jīng)上述鎖孔入路，可成功手術(shù)切除巖斜區(qū)部分病變組織。鎖孔入路在避免了傳統(tǒng)入路常見的并發(fā)癥的同時(shí)，不需過度牽拉腦組織，損傷較小，因此，一時(shí)成為神經(jīng)外科的首選術(shù)式。然后，由于手術(shù)顯微鏡只具有直視的功能，術(shù)者只能觀察物鏡軸線正前方的組織結(jié)構(gòu)，隱蔽部位的結(jié)構(gòu)在鏡下顯示不理想

3、，如無法顯露腦神經(jīng)的全貌，尤其是對(duì)于腦干的腹側(cè)面，顯微鏡的顯示差強(qiáng)人意。此時(shí)，往往需要人為破壞正常的結(jié)構(gòu)，從而影響后期功能的恢復(fù)。內(nèi)鏡具有多重的觀察角度，可以為術(shù)野提供更為全面的顯露，尤其是對(duì)于位置深在的結(jié)構(gòu)。因此，內(nèi)鏡的使用有望解決手術(shù)顯微鏡在結(jié)構(gòu)顯露方面的不足。 目前，有關(guān)各種鎖孔入路的解剖學(xué)研究并不鮮見。但對(duì)于同一鎖孔入路，不同作者的操作并不統(tǒng)一，從而導(dǎo)致基于此所獲得的內(nèi)鏡解剖結(jié)果也不盡相同。而且，相關(guān)的研究過多關(guān)注于相關(guān)

4、數(shù)據(jù)的測(cè)量。雖然，詳盡的數(shù)據(jù)有助于手術(shù)的順利實(shí)施，但在實(shí)際操作過程中，術(shù)者不太可能進(jìn)行測(cè)量各個(gè)結(jié)構(gòu)之間的距離，也未必需要將所有結(jié)構(gòu)統(tǒng)統(tǒng)顯露。更為重要的是，由于內(nèi)鏡手術(shù)方法和放大倍數(shù)的改變，常致鏡下所見結(jié)構(gòu)的位置和形態(tài)發(fā)生變化。而且，內(nèi)鏡下缺乏立體感，沒有后視功能會(huì)增加手術(shù)的危險(xiǎn)和并發(fā)癥的發(fā)生幾率。因此，對(duì)經(jīng)不同鎖孔入路引入內(nèi)鏡對(duì)巖斜區(qū)的結(jié)構(gòu)的定位、各結(jié)構(gòu)在不同觀察角度中位置是否變化，如何變化等問題更具實(shí)際意義?；谏鲜鏊悸罚诮梃b前人工

5、作的基礎(chǔ)上，筆者在成人頭部標(biāo)本上模擬顳下鎖孔入路、乙狀竇前迷路后鎖孔入路、遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后入路，分別使用手術(shù)顯微鏡和內(nèi)鏡對(duì)上述各鎖孔入路觀察巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)，從而比較內(nèi)鏡的顯露范圍和手術(shù)顯微鏡的顯露的不同之處。本研究中，筆者著重探討各鎖孔入路內(nèi)鏡解剖的關(guān)鍵操作步驟，如皮膚切口、骨窗形成和內(nèi)鏡導(dǎo)入的途徑、內(nèi)鏡下巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的定位、內(nèi)鏡下的操作要點(diǎn)等。筆者注意到，迄今尚未見到針對(duì)遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后入路所作的內(nèi)鏡解剖學(xué)研究報(bào)道。筆者希望借助本研究能為臨床上

6、使用上述鎖孔入路進(jìn)行內(nèi)鏡下巖斜區(qū)的手術(shù)適用范圍及術(shù)中重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)措施提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，為臨床實(shí)踐起到指導(dǎo)作用。 方法： 1.20例(40側(cè))成年國(guó)人尸頭，經(jīng)檢查無頭部的病患。常規(guī)使用福爾馬林固定，動(dòng)脈灌注紅色乳膠，靜脈灌注藍(lán)色乳膠。 2.顳下鎖孔入路的模擬：外耳道前1.0cm長(zhǎng)約5cm垂直皮膚切口，下界止于顴弓下緣。切開顳肌筋膜，顯露顳骨鱗部，制備一直徑為2.5cm的骨窗。 3.乙狀竇前迷路后入路的模擬：

7、采用耳后“C”形皮膚切口，上至耳廓袢上緣，下至耳屏切跡水平，耳后距耳廓袢約1cm；皮瓣切開后，輪廓化乳突及骨迷路，制備一大小3cm×4cm的骨窗。 4.遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路的模擬：乳突后縱形“S”切口，長(zhǎng)約7cm，上緣起自乳突中點(diǎn)后2cm，下界至C2水平。顯露并辨認(rèn)枕項(xiàng)部各層肌肉，尋找椎動(dòng)脈V3水平段，并保護(hù)之。顯微鏡觀察時(shí)，制備一直接約3cm的骨窗，內(nèi)側(cè)至枕骨大孔外緣，外側(cè)至乙狀竇內(nèi)緣，下界至枕骨髁后緣。內(nèi)鏡解剖時(shí)，將骨窗直

8、徑縮小至2cm，其外側(cè)界自乙狀竇內(nèi)緣后移。乙狀竇側(cè)瓣?duì)罴糸_硬腦膜。 5.手術(shù)顯微鏡觀察：經(jīng)上述鎖孔入路，使用手術(shù)顯微鏡觀察巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的顯露范圍，拍照記錄。 6.內(nèi)鏡的觀察：經(jīng)上述鎖孔入路，分別引入內(nèi)鏡觀察巖斜區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，拍照。 7.測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)軟件處理。 結(jié)果： 1.在顳下鎖孔入路中，手術(shù)顯微鏡下可見上巖斜區(qū)的大部分結(jié)構(gòu)。包括部分中腦和腦橋、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的床突上段

9、以及分支：大腦后動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈。調(diào)整顯微鏡的觀察角度，尚可見乳頭體、垂體柄和視交叉等結(jié)構(gòu)。 2.在顳下鎖孔入路中，除上述結(jié)構(gòu)外，內(nèi)鏡下還可觀察到雙側(cè)或單側(cè)三叉神經(jīng)、展神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、中間神經(jīng)、內(nèi)聽動(dòng)脈、腳間窩、腦橋的腹側(cè)面等。此外，還可觀察到丘腦前穿動(dòng)脈、脈絡(luò)叢前動(dòng)脈與數(shù)目不等的穿支等。頸內(nèi)動(dòng)脈與動(dòng)眼神經(jīng)間的垂直距離為8.26±0.97mm；后交通動(dòng)脈與小腦幕的距離為8.81±1.

10、56mm；脈絡(luò)叢前動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈前支的垂直距離為5.57±0.90mm。 3.在乙狀竇前迷路后入路中，通過手術(shù)顯微鏡可觀察到三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)。此外，還可見腦橋的腹外側(cè)面，小腦下前動(dòng)脈、巖上靜脈等?；嚿窠?jīng)以及腦干腹側(cè)面等結(jié)構(gòu)無法顯露。 4.磨除乙狀竇表面骨質(zhì)的情況下，除上述結(jié)構(gòu)外，內(nèi)鏡下還可顯露展神經(jīng)、滑車神經(jīng)、腦干的腹側(cè)面結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、中間神經(jīng)和內(nèi)聽動(dòng)脈等。

11、5.在乙狀竇前迷路后鎖孔入路中，骨窗開口前緣與內(nèi)耳道口后唇的距離為14.2±2.70mm(8.50～17.56mm)。 6.椎動(dòng)脈源自頸外動(dòng)脈，在項(xiàng)部時(shí)，其走行于枕下三角內(nèi)，其周圍纏繞豐富靜脈叢。C1神經(jīng)走行于椎動(dòng)脈和寰椎后弓之間。 7.在遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路中，手術(shù)顯微鏡下，可見舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)的根絲以及副神經(jīng)的腦根和脊髓根，通過調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，還可以觀察到面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)、小腦下前動(dòng)脈、小腦下后動(dòng)脈、基

12、底動(dòng)脈的起始段。 8.除上述結(jié)構(gòu)外，內(nèi)鏡下可以觀察到后組腦神經(jīng)的出顱部位，包括頸靜脈孔和舌下神經(jīng)管內(nèi)口，此外，還可以顯露腦干腹側(cè)面的結(jié)構(gòu)、椎動(dòng)脈的末端。腦神經(jīng)與血管間復(fù)雜毗鄰關(guān)系亦可得以顯示。 9.在遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路中，骨窗外緣至頸靜脈內(nèi)口的距離為17.29±2.80mm。 結(jié)論： 1.顳下鎖孔入路中皮膚切開時(shí)，操作應(yīng)于顳淺筋膜和深筋膜之間進(jìn)行，可有效保護(hù)面神經(jīng)顳支和顳淺血管。 2.在內(nèi)鏡的

13、輔助下，巖尖磨除不必作為顳下鎖孔入路手術(shù)的常規(guī)操作。 3.經(jīng)顳下鎖孔的內(nèi)鏡對(duì)上巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)范圍要優(yōu)于顯微鏡的顯露。 4.上巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的內(nèi)鏡下定位應(yīng)多種定位標(biāo)識(shí)聯(lián)合使用。在可能的情況下，應(yīng)選擇骨性結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)識(shí)，如內(nèi)耳道口。因骨性結(jié)構(gòu)位置恒定，不會(huì)因病變的壓迫而移位。 5.腦內(nèi)的外科間隙為經(jīng)顳下鎖孔入路內(nèi)鏡的導(dǎo)入提供了形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)，術(shù)中應(yīng)充分利用各外科間隙，以求上巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的理想顯露。 6.乳突輪廓化中，要切

14、實(shí)保護(hù)乙狀竇。乙狀竇下緣的顯露有助于后期術(shù)野的暴露，但要注意高位頸靜脈球及寬大乙狀竇。 7.借助顳骨巖部磨除時(shí)的骨質(zhì)變化以定位后骨半規(guī)管。 8.面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)及內(nèi)耳道口均可作為乙狀竇前迷路后鎖孔入路內(nèi)鏡下觀察中巖斜區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)的定位標(biāo)識(shí)。但腦神經(jīng)會(huì)因占位性病變的壓迫而移位，而內(nèi)耳道口為骨性結(jié)構(gòu)，位置恒定，以其作為定位標(biāo)識(shí)更具有優(yōu)勢(shì)。 9.相對(duì)于手術(shù)顯微鏡而言，內(nèi)鏡對(duì)中巖斜區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)的顯露更為廣泛。

15、10.內(nèi)鏡的使用，可縮小遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路的骨窗。 11.在未磨除枕骨髁及頸靜脈結(jié)節(jié)的情況下，下巖斜區(qū)及周圍結(jié)構(gòu)在內(nèi)鏡下顯露良好，尤其是對(duì)于腦干的腹側(cè)面、腦神經(jīng)的全貌。 12.副神經(jīng)的脊髓根及頸靜脈孔內(nèi)口均可以作為內(nèi)鏡下經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路對(duì)下巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)的定位標(biāo)識(shí)；因后者為骨性結(jié)構(gòu)，位置恒定，以其作為定位標(biāo)識(shí)，更加具有優(yōu)勢(shì)。 13.三種不同的鎖孔入路，內(nèi)鏡的引入均可顯著改善術(shù)野的顯露。但內(nèi)鏡的觀察角度不同

16、，可致結(jié)構(gòu)間的關(guān)系發(fā)生變化。因此，術(shù)者要切實(shí)把握內(nèi)鏡下的解剖學(xué)特點(diǎn)。 14.內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡各有優(yōu)缺點(diǎn)。臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)不同病變制定個(gè)性化治療方案，聯(lián)合使用內(nèi)鏡和手術(shù)顯微鏡，取長(zhǎng)補(bǔ)短，方可徹底切除病變組織。 主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)： 1.經(jīng)顳下鎖孔入路導(dǎo)入內(nèi)鏡觀察上巖斜區(qū)結(jié)構(gòu)，應(yīng)采取多個(gè)定位標(biāo)識(shí)聯(lián)合的方法以避免因病變壓迫引起軟組織移位所導(dǎo)致的定位錯(cuò)誤。 2.乙狀竇前迷路后入路中，應(yīng)在輪廓化乳突時(shí)顯露乙狀竇下緣。此項(xiàng)

17、操作有助于后期術(shù)野的顯露；面前庭蝸神經(jīng)及內(nèi)耳道口均可以作為經(jīng)乙狀竇前迷路后內(nèi)鏡下定位中巖斜區(qū)及其周圍結(jié)構(gòu)的標(biāo)識(shí)。 3.內(nèi)鏡的應(yīng)用，可縮小遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路的骨窗；遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后入路不必磨除枕骨髁，在此基礎(chǔ)上引入內(nèi)鏡，還可避免磨除頸靜脈結(jié)節(jié)。一方面可簡(jiǎn)化手術(shù)操作步驟，重要的是可減少手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；副神經(jīng)脊髓根和頸靜脈孔內(nèi)口均可以作為經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)枕骨髁后鎖孔入路內(nèi)鏡下定位下巖斜區(qū)及其周圍結(jié)構(gòu)的標(biāo)志。 4.定位標(biāo)識(shí)的選擇應(yīng)