氯吡格雷抑制冠心病患者血小板活化的差異性研究.pdf

1、阿司匹林和氟吡格雷對(duì)心血管疾病患者的抗血小板治療是預(yù)防介入手術(shù)后缺血事件的一項(xiàng)重要而且被廣泛使用的手段，然而，治療效果具有較大的個(gè)體差異，如阿司匹林抵抗和支架內(nèi)血栓等不良事件仍然發(fā)生率較高。為了明確診斷通常需要做很多檢查，結(jié)果卻令人困惑。在藥物監(jiān)測(cè)上，依舊缺乏能夠區(qū)分血小板粘附、聚集、活化和釋放功能的靈敏而特異的診斷試驗(yàn)。
　　 本研究以服用阿司匹林的冠心病患者為受試對(duì)象，在連續(xù)兩天分兩次給予600mg氯吡格雷。由于沒有形成廣泛

2、接受的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)來衡量抗血小板治療的個(gè)體效果，臨床上對(duì)于方法選擇缺乏可靠依據(jù)。為此，我們選用了代表性的主流方法：血小板聚集率、血栓彈力圖測(cè)定抑制率、流式細(xì)胞術(shù)測(cè)定的血小板表面活化標(biāo)志物CD62p和P2Y12受體，觀察服用首次300mg負(fù)荷劑量氯吡格雷后10h和36h（累計(jì)600mg）血小板活化的抑制情況，比較不同途徑反應(yīng)的差異性和不同方法對(duì)這種差異性的表現(xiàn)特征。
　　 針對(duì)導(dǎo)致個(gè)體差異的遺傳學(xué)多態(tài)性、細(xì)胞學(xué)和方法學(xué)因素，選擇了功能

3、已知的CYP2C19*2（681G>A）和CYP2C19*3（636G>A）兩個(gè)熱點(diǎn)位點(diǎn)，以高分辨融合技術(shù)通過擴(kuò)增直接篩查遺傳變異。發(fā)現(xiàn)*2突變1例，未見*3突變，突變個(gè)體與野生型在多項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)上存在顯著差異，如：用藥前后ADP活化途徑的抑制都低于5％。突變和野生型個(gè)體在首次300mg負(fù)荷劑量后10h都顯示出的抑制效果，但是突變個(gè)體沒有進(jìn)一步表現(xiàn)出時(shí)間依賴效應(yīng)，不僅藥物轉(zhuǎn)化代謝緩慢，而且血小板功能抑制效果減弱。600mg分兩次服用的用藥

4、方式可能不足以產(chǎn)生強(qiáng)烈的抑制效果。心血管疾病的遺傳學(xué)篩查尚未納入臨床常規(guī)檢查，然而，其重要性關(guān)系到患者心血管事件復(fù)發(fā)與否的關(guān)鍵性問題。因此，開展主要功能缺陷性遺傳突變的篩查對(duì)細(xì)化檢驗(yàn)參考區(qū)間和優(yōu)化治療方案具有現(xiàn)實(shí)意義。除了熱點(diǎn)突變與療效關(guān)系之外，本研究還進(jìn)行了基于液相色譜和質(zhì)譜聯(lián)用（LC-MS/MS）的血藥濃度檢測(cè)，分析藥物濃度與多態(tài)性之間的關(guān)聯(lián)。
　　 研究表明：服用氯吡格雷后的血小板COX-1和ADP途徑受到程度不同的抑制，

5、而且在不同分析方法中有不同表現(xiàn)。缺乏評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)將導(dǎo)致對(duì)血小板反應(yīng)性認(rèn)識(shí)的不一致，基于血栓彈力圖的血小板抑制率在大大提高操作標(biāo)準(zhǔn)化和重現(xiàn)性的同時(shí)，真實(shí)地反映了血小板凝集活性在全血中的體現(xiàn)，但是其反應(yīng)特征與聚集率并不相同。新型的舒血管刺激磷蛋白（VASP）磷酸化分析能夠特異地反應(yīng)血小板P2Y12受體的抑制，但是其變化趨勢(shì)及不同于全血中的抑制率，也不同于另一個(gè)血小板膜活化標(biāo)志物-CD62p。由于缺乏廣泛認(rèn)可的臨床指南或?qū)＜夜沧R(shí)，對(duì)于抗血小板治療

6、的臨床監(jiān)測(cè)，根據(jù)用藥的類別選擇方便而特異的技術(shù)手段更具有現(xiàn)實(shí)意義，一味進(jìn)行方法學(xué)的相關(guān)分析將導(dǎo)致臨床應(yīng)用的誤區(qū)。
　　 藥效學(xué)和關(guān)于血小板活性的轉(zhuǎn)化型研究突顯出當(dāng)前口服抗血小板治療的局限性，大規(guī)模臨床試驗(yàn)所提出的千篇一律的治療方案無疑妨礙個(gè)體化醫(yī)療的實(shí)現(xiàn)。治療中血小板高活性將成為決定心血管病患者救治標(biāo)準(zhǔn)的主要風(fēng)險(xiǎn)因子，一方面，部分治療中血小板反應(yīng)過低的患者未必出血，另一方面高活性者可能缺血。鑒于此，開展治療前的遺傳學(xué)篩查，建立活