腦電雙頻指數(shù)在ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)中的應(yīng)用研究.pdf

1、目的:外科手術(shù)后的危重癥患者常因病情的需要，接受一系列有創(chuàng)傷性的治療，而如氣管插管、機(jī)械通氣、吸痰、動(dòng)靜脈穿刺等，易出現(xiàn)睡眠不足，定向力障礙，從而產(chǎn)生焦慮、煩躁、譫妄等不良的情緒反應(yīng)。Bion和Ledingham對(duì)ICU病人的調(diào)查表明：焦慮和疼痛是其所經(jīng)歷的最為常見的不愉快記憶。為了控制病人的精神狀態(tài)，耐受氣管插管，增加人機(jī)協(xié)調(diào)，避免患者自行拔管，保持機(jī)械通氣患者處于舒適和安全的鎮(zhèn)靜狀態(tài)已成為ICU鎮(zhèn)靜治療的重要目標(biāo)。危重病人病理生理變

2、化復(fù)雜，常常是同時(shí)采用5～10種藥物，由于機(jī)體組織血供下降及生命重要器官功能不同程度受損，藥物在體內(nèi)清除過程可能發(fā)生改變。許多的因素可能影響藥物的藥代動(dòng)力學(xué)、藥效動(dòng)力學(xué)以及藥物之間的相互作用。此外，此類病人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的敏感性可能增高。ICU用于危重病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的藥物主要是丙泊酚、苯二氮卓類以及鎮(zhèn)痛藥（通常是阿片類藥物）。而對(duì)危重病人鎮(zhèn)靜評(píng)估有多種的方法，以Ramsay評(píng)分最常用。如今腦電雙頻指數(shù)（BIS）被認(rèn)為是評(píng)估意

3、識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最為敏感、準(zhǔn)確的客觀量化的鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)指標(biāo)。其是將腦電圖的功率和頻率經(jīng)雙頻分析作出的混合信息擬合成一個(gè)最佳數(shù)字，用0～100分度表示，數(shù)字減少時(shí)表示大腦皮層抑制加深。由于BIS綜合了腦電圖中頻率、功率、位相及諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反應(yīng)大腦皮層功能狀況，BIS已經(jīng)獲得國外的技術(shù)認(rèn)可，并廣泛用于臨床麻醉的術(shù)中監(jiān)測(cè)，病人的鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài)，其可信度也得到國內(nèi)外研究的證實(shí)和認(rèn)可。但是BIS監(jiān)測(cè)用于臨床

4、ICU的應(yīng)用在國內(nèi)外研究的結(jié)果不盡相同，尤其在ICU重癥監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用價(jià)值存在著較大的爭(zhēng)議。目前在為重患者的臨床診治過程中都強(qiáng)調(diào)治療的安全性和有效性，如何量化評(píng)估ICU患者的鎮(zhèn)靜程度并對(duì)ICU患者進(jìn)行有效的鎮(zhèn)靜仍存在很多的困難，這主要是由于在臨床實(shí)踐中鎮(zhèn)靜深度受很多因素影響，且對(duì)理想鎮(zhèn)靜缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。如果能聯(lián)合使用Ramsay和腦電指數(shù)監(jiān)測(cè)，更好地反映鎮(zhèn)靜深度的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)臨床鎮(zhèn)靜用藥具有更好的指導(dǎo)意義。本研究給予SICU術(shù)后機(jī)械通氣

5、患者不同的鎮(zhèn)靜藥和給藥方式后，比較BIS指數(shù)和Ramsay評(píng)分是否有相關(guān)，采用診斷性的試驗(yàn)研究方法，評(píng)價(jià)BIS在ICU鎮(zhèn)靜深度的臨床診斷價(jià)值。 方法:我院SICU18歲以上行氣管插管全麻術(shù)后患者60例，其中各種胸腹部術(shù)后24例，口鼻咽部術(shù)后18例，骨科術(shù)后10例，頸部術(shù)后5例，多發(fā)傷2例，腋下皮瓣移植術(shù)后1例。將60例完全隨機(jī)分為三組，靜脈靶控輸注丙泊酚組（A組）20例、持續(xù)靜脈輸注丙泊酚組（B組）20例、持續(xù)靜脈輸注咪唑安定組

6、（C組）20例。 病人入室后呼吸機(jī)輔助呼吸，24小時(shí)內(nèi)抽血查肝、腎功能、血?dú)夥治?、電解質(zhì)、血常規(guī)，進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。所有病人均用多功能監(jiān)護(hù)儀嚴(yán)密監(jiān)測(cè)無創(chuàng)動(dòng)脈平均壓（MBP）、心率（HR）、呼吸（R）、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、Ramsay評(píng)分每小時(shí)記錄一次，并在患者需要吸痰時(shí)進(jìn)行氣管吸痰評(píng)分（TSS）。鎮(zhèn)靜評(píng)分：①Ramsay評(píng)分：每小時(shí)由有經(jīng)驗(yàn)的值班醫(yī)生進(jìn)行Ramsay評(píng)分，確定Ramsay評(píng)分1

7、分為鎮(zhèn)靜不足，Ramsay評(píng)分6分為鎮(zhèn)靜過深。設(shè)定Ramsay評(píng)分2～5分為鎮(zhèn)靜適度目標(biāo)。②氣管吸痰評(píng)分（tracheal suctioning score，TSS）：是在需要吸痰時(shí)進(jìn)行TSS評(píng)分，當(dāng)TSS1分時(shí)表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜充分，5分表示鎮(zhèn)靜過度。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重腦損傷、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害的病人；②已使用除丙泊酚和咪唑達(dá)侖以外的藥物鎮(zhèn)靜超過24小時(shí)者；③接受過長(zhǎng)期局部或區(qū)域阻滯麻醉者、有過長(zhǎng)期阿片類藥物使用史的亦排除在外。

8、用藥：丙泊酚（得普利麻，意大利阿斯利康公司，批號(hào)FG538）、咪唑達(dá)侖（力月西，中國江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)20080626）、瑞芬太尼（中國湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)080511）。 儀器：均采用Base Primea Orechestra藥物輸注工作站（費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，型號(hào)MODULE DPS ORCHESTRA IR3）、BIS監(jiān)測(cè)儀（美國Aspect Medical Systems A-2000型

9、腦電監(jiān)測(cè)儀和一次性傳感器Quatro系統(tǒng)AspectMedical Systems）、惠普多功能監(jiān)護(hù)儀（美國惠普公司）。 鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜處理：病人均采用復(fù)合瑞芬太尼靶控目標(biāo)血藥濃度（0.2～0.8）ng/ml。A組起始目標(biāo)血藥濃度0.5μg/ml，55歲以下采用Marsh模式，55歲以上采用Schnider模式。B組首先靜脈推注負(fù)荷劑量0.5mg/kg或1.0mg/kg，（全麻未醒無躁動(dòng)者用0.5mg/kg，余用1.0mg/kg）。

10、C組鎮(zhèn)靜的負(fù)荷劑量（2～3）mg。連續(xù)觀察患者用鎮(zhèn)靜藥前后到撤機(jī)拔除氣管插管期間的BIS指數(shù)和每小時(shí)的Ramsay評(píng)分及需要吸痰時(shí)的TSS評(píng)分。根據(jù)鎮(zhèn)靜深度調(diào)整給藥劑量，每次增加或減少A組目標(biāo)血藥濃度（0.5μg/ml）或B組速度（0.5mg/kg/h）、C組（0.01mg/kg/h）。在吸痰前先進(jìn)行TSS評(píng)分，評(píng)1分時(shí)，吸痰操作前A組加大目標(biāo)血藥濃度（0.2～0.5）μg/mL，操作完畢后調(diào)回原值；B組給予單次劑量0.5mg/kg；C

11、組給予0.01mg/kg微量泵泵入。 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。三組病人的一般臨床資料、總鎮(zhèn)靜時(shí)間、停藥到蘇醒時(shí)間、瑞芬太尼用藥量均采用單因素方差分析（One-factor ANOVA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。A組和B組病人的丙泊酚用藥量用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)檢驗(yàn)。三組病人在鎮(zhèn)靜過程中收集的Ramsay評(píng)分和TSS評(píng)分及相應(yīng)的BIS值，用Spearman相關(guān)回歸分析，求相關(guān)系數(shù)（r），并對(duì)

12、r進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。計(jì)算BIS不同取值所對(duì)應(yīng)的、評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜適度的敏感度和特異度，繪制ROC曲線，尋找Ramsay評(píng)分<2和Ramsay評(píng)分>5，TSS評(píng)分<1和TSS評(píng)分>4時(shí)，BIS的臨界值，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A、B、C三種處理組之間的不良事件發(fā)生率用x2檢驗(yàn)。三組間MBP、HR、SpO2和各組在不同時(shí)間段采集的MBP、HR、SpO2進(jìn)行組間和組內(nèi)的比較應(yīng)用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)（Repeated Measures）的方差分析，P<0.05

13、認(rèn)為有差異有顯著性。 結(jié)論: 1.本研究的結(jié)果顯示，BIS監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與Ramsay評(píng)分和TSS評(píng)分之間有良好的相關(guān)性，能同步客觀地監(jiān)測(cè)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜深度，在BIS處于（58.5～82.5）之間時(shí)，鎮(zhèn)靜適度，BIS監(jiān)測(cè)可連續(xù)、客觀實(shí)時(shí)地反應(yīng)ICU病人的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，具有一定的臨床價(jià)值。 2.在三組病人當(dāng)中應(yīng)用不同的鎮(zhèn)靜藥物和輸注方式，在不良事件發(fā)生情況、心率、平均血壓和脈氧飽和度無明顯的差異，因此在ICU短期鎮(zhèn)靜方面