鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在icu的應(yīng)用

1、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在ICU的應(yīng)用,,,目 錄,重癥患者在ICU……應(yīng)激,,應(yīng)激源疼痛恐懼手術(shù)刺激睡眠障礙陌生的環(huán)境喪失自理能力,,高度應(yīng)激導(dǎo)致種種不良后果,應(yīng)激反應(yīng)焦慮自行拔管傷口裂開神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂血壓升高心律失常心肌缺血,疼痛、焦慮等不適，以及意識(shí)不清的患者出現(xiàn)的躁動(dòng)（因機(jī)體某些病理性改變而導(dǎo)致）,,,ICU患者應(yīng)激源主要來自于疼痛,為什么ICU患者需要鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜？,預(yù)防疼痛和焦慮，增加舒適感，改善睡眠降低氧耗

2、，有利于糾正組織缺氧減輕應(yīng)激反應(yīng)：神經(jīng)-內(nèi)分泌-代謝紊亂病人-呼吸機(jī)的協(xié)調(diào)性（同步性）保護(hù)器官，預(yù)防MODS避免神經(jīng)認(rèn)知不良后果DepressionPTSDDeliriumAnxiety 避免ICU后綜合癥（post-intensive care syndrome ）,Rotondi AJ, et al. Crit Care Med. 2002;30:746-752.Weinert C. Curr Opin in C

3、rit Care. 2005;11:376-380.Kress JP, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1996;153:1012-1018.,,ICU 期間生理不適: 睡眠、飲食、身體不適、疲勞、出汗、口渴、疼痛等以上7項(xiàng)指標(biāo)中1. 嚴(yán) 重： 4項(xiàng)以上2. 較嚴(yán)重： 1-3項(xiàng)3. 無不適： 0項(xiàng),ICU患者生理方面的不良經(jīng)歷,｝（97%）,ICU患者心理方面的不良經(jīng)歷,病人是否發(fā)

4、生心理不良事件 1、害怕 2、緊張 3、情緒不良 滿足一項(xiàng)即可,,,中國ICU的鎮(zhèn)靜實(shí)踐及機(jī)械通氣期間不舒適感覺,10,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛現(xiàn)狀,ICU醫(yī)生不得不面對(duì)鎮(zhèn)靜過度及無鎮(zhèn)靜均對(duì)病人有害,,目 錄,2013年臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理,差異及側(cè)重點(diǎn)解析,2013版本：如何處理疼痛、躁動(dòng)和譫妄針對(duì)ICU中的患者（不一定critical）催眠導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛＞鎮(zhèn)靜＞譫妄2002版本：如何應(yīng)

5、用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物針對(duì)所有危重成人（不一定在ICU）鎮(zhèn)痛導(dǎo)向的鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜＞鎮(zhèn)痛＞譫妄,2013年臨床實(shí)踐指南,ICU與疼痛監(jiān)測(cè),對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B)對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical Care Pain Observati

6、on Tool，CCPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B),不再推薦采用NRS評(píng)估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛,疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,,,,,CCPOT (the Critical Care Pain Observation Tool )重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具包括面部表情 肢體運(yùn)動(dòng) 肌肉緊

7、張度 機(jī)械通氣的耐受性 (插管患者)或者脫機(jī)患者的語言發(fā)生情況.每一項(xiàng)都分為0-2級(jí).,ICU與鎮(zhèn)靜,對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日）(B)除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B),強(qiáng)調(diào)鎮(zhèn)靜目標(biāo)為淺鎮(zhèn)靜，因此無需進(jìn)行每日喚醒,ICU與鎮(zhèn)靜,Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RAS

8、S)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B),新指南僅推薦使用SAS或RASS,SAS鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分,RASS鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表,Outcomes associated with delirium,譫妄與死亡率增加有關(guān)（A）譫妄與入住ICU時(shí)間與住院時(shí)間延長有關(guān)（A）譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后認(rèn)知功能障礙有關(guān)（B）,Detecting and moni

9、toring delirium,推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄（+1B）。以下工具監(jiān)測(cè)譫妄被證實(shí)可靠有效（A） ICU 意識(shí)紊亂評(píng)估方法(CAM-ICU)重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表（ICDSC）臨床實(shí)踐證實(shí)：常規(guī)監(jiān)測(cè)譫妄是可行的（B）,Delirium prevention,推薦在可行時(shí)實(shí)行早期活動(dòng)以減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（+1B）關(guān)于預(yù)防性使用抗譫妄藥物治療暫無推薦意見，因?yàn)樯袩o證據(jù)顯示能夠減少譫妄的發(fā)生率與持續(xù)時(shí)間（0，C）關(guān)于使用藥

10、物與非藥物聯(lián)合預(yù)防譫妄尚無推薦意見，因?yàn)檫@些沒有顯示譫妄發(fā)生率的降低（0，C）。不推薦在成人ICU患者使用氟哌啶醇或非典型抗精神病藥物預(yù)防譫妄（-2C）關(guān)于在成人ICU患者使用右美托咪定預(yù)防譫妄，我們沒有推薦意見，因?yàn)樵诖祟惢颊叩恼鎸?shí)性尚沒有較強(qiáng)的證據(jù)（0，C）推薦與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以縮短譫妄的持續(xù)時(shí)間（+2B）。,譫妄無藥可醫(yī)（器質(zhì)性腦損傷）；唯一的預(yù)防方法

11、是早下地,鎮(zhèn)靜藥物選擇,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議使用非苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓類藥物（咪達(dá)唑侖或勞拉西泮），以改善臨床預(yù)后(+1A),無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長短,廠家的中國式反映,,解析：苯二氮卓類是否退出歷史舞臺(tái)？,僅增加機(jī)械通氣時(shí)間，不影響其他預(yù)后指標(biāo)某些情況仍然必不可少戒斷焦慮癲癇發(fā)作深度鎮(zhèn)靜時(shí)無可替代,Treatment of pain,推薦在成人ICU拔出胸管之前預(yù)先使用止痛藥或非藥

12、物干預(yù)以減輕患者疼痛（+1C）。建議在其他的可能導(dǎo)致疼痛的操作，預(yù)使用止痛藥或非藥物（音樂，枕頭），以減輕疼痛（+2C）。推薦阿片類藥物靜脈應(yīng)用作為一線用藥治療除神經(jīng)性疼痛之外疼痛（+1C）。所有可用的靜脈用阿片類藥物，在滴定至相似的疼痛強(qiáng)度終點(diǎn)時(shí)，是同等有效的（C）。建議應(yīng)用非阿片類藥物來減少阿片類藥物的用量（或徹底替代靜脈應(yīng)用阿片類藥物），并減少應(yīng)用阿片類藥物相關(guān)的副作用（+2C）。,ICU與鎮(zhèn)痛,對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年IC

13、U患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B)對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B),無鎮(zhèn)痛，不鎮(zhèn)靜??！,,目 錄,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施策略,預(yù)期短期鎮(zhèn)靜 藥物組合：丙泊酚/右美托咪定+瑞芬太尼 淺鎮(zhèn)靜+不必實(shí)施每日喚醒預(yù)期長期鎮(zhèn)靜 藥物組合：丙泊酚/右美托咪定(必要時(shí)可使用或聯(lián)用咪達(dá)唑侖)+地佐辛/芬太尼 深鎮(zhèn)靜+實(shí)施每日喚醒,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施策略,□快速控制期：

14、初始維持量+負(fù)荷量 ◆初始維持量（根據(jù)疼痛和躁動(dòng)程度） ◆快速控制：負(fù)荷量（快速靜脈推注） ◆可多次給予負(fù)荷量，直至目標(biāo)評(píng)分 ◆根據(jù)負(fù)荷量的多少調(diào)整初始維持量□維持期：維持量 ◆以調(diào)整后的維持量維持 ◆通過評(píng)估對(duì)維持量再進(jìn)行調(diào)整,34,每日喚醒的缺點(diǎn),每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜,達(dá)目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量,鎮(zhèn)靜劑的撤

15、離：每日按10%~ 25% 劑量遞減,ICU規(guī)范化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程,大劑量鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜劑治療超過一周,—每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛實(shí)施的個(gè)體化,常規(guī)實(shí)施目標(biāo)年齡、基礎(chǔ)情況血流動(dòng)力學(xué)肝功能腎功能神經(jīng)系統(tǒng),ICU常用鎮(zhèn)痛藥物的比較,阿片受體的分布,地佐辛在ICU的優(yōu)勢(shì),激動(dòng)κ受體及μ受體，鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡具有部分κ受體拮抗作用，無μ受體依賴性， 呼吸抑制、成癮性小激動(dòng)σ受體而提高血漿去甲腎上腺素的水平，對(duì)心血管產(chǎn)生興奮作

16、用，對(duì)心功能、循環(huán)影響小起效快，作用時(shí)間持久，適合中長期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者,地佐辛在ICU的劣勢(shì),理論上：在鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、淺鎮(zhèn)靜等方面相對(duì)不如瑞芬太尼國外研究年代過早(多在2000年以前)國內(nèi)研究少，尤其缺乏在ICU使用情況的臨床報(bào)道,,,,ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的特殊性,ICU地佐辛使用經(jīng)驗(yàn),一般不給負(fù)荷量，以其他鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)靜劑代替1mg/ml配制：20mg+生理鹽水至20ml 或40mg+生理鹽水至40ml維持量：2至5mg/h

17、每日最高劑量＜120mg對(duì)外傷等需強(qiáng)鎮(zhèn)痛、長期鎮(zhèn)靜患者效果顯著維持劑量對(duì)呼吸抑制作用不明顯,Integrated PAD Management,Barr J, et al. Crit Care Med. 2013;41:263-306.,ABCDE Bundle,Morandi A, et al. Curr Opin Crit Care. 2011;17:43-49.,總結(jié),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛踐行2013年臨床實(shí)踐指南對(duì)重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療