心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)與頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究.pdf

1、研究背景:
　　 心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，血栓栓塞并發(fā)癥是房顫的最大危害之一。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)住院病人中房顫的腦卒中患病率高達(dá)24.8％，遠(yuǎn)高于無(wú)房顫人群，且隨年齡有增加的趨勢(shì);于此同時(shí)，房顫引起的腦卒中往往更嚴(yán)重，其致死率是無(wú)房顫患者的2倍;因此，對(duì)于房顫患者，對(duì)于栓塞危險(xiǎn)因素的早期檢出和積極預(yù)防具有重要的臨床意義。以往的研究證明，房顫缺血性卒中的栓子主要來(lái)源為左房血栓，而其中90％的左房血栓發(fā)生在

2、左心耳;但是，由于非瓣膜性房顫的主要基礎(chǔ)病因高血壓、糖尿病、冠心病、高齡等同時(shí)也是動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素，非瓣膜性房顫的患者往往也同時(shí)存在主動(dòng)脈和周圍動(dòng)脈粥樣硬化性病變。有研究發(fā)現(xiàn)，在一般人群中，約有20％～25％的卒中是由動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起的，主動(dòng)脈弓部粥樣斑塊和頸動(dòng)脈復(fù)合型粥樣斑塊是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。房顫腦卒中防治的SPAFⅢ的超聲研究也證實(shí)，主動(dòng)脈粥樣斑塊是房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但是，對(duì)于房顫患者頸動(dòng)脈粥樣

3、硬化與腦卒中發(fā)病的關(guān)系的研究目前尚未見(jiàn)報(bào)道。
　　 腦卒中預(yù)防是房顫治療的重要環(huán)節(jié)，而房顫患者的卒中危險(xiǎn)分層有助于臨床個(gè)體化治療。目前臨床上常用于評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)的方法主要有2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ACC/AHA/ESC)的房顫指南提出的CHADS2評(píng)分系統(tǒng)和2010年ESC房顫治療指南提出的CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)外已有多項(xiàng)研究證實(shí)CHADS2可以有效評(píng)估房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)，提高房顫患

4、者規(guī)范化抗凝治療率。國(guó)內(nèi)外已有研究提示CHADS2評(píng)分對(duì)房顫患者左心房來(lái)源的心血管負(fù)性事件有較強(qiáng)的預(yù)示作用。但是，對(duì)于動(dòng)脈粥樣斑塊來(lái)源的栓塞，房顫卒中危險(xiǎn)分層方式的預(yù)測(cè)意義尚未明確。
　　 動(dòng)脈粥樣硬化被認(rèn)為是一種全身性血管病變，是由相同的病理過(guò)程引起，涉及不同的血管床。周圍動(dòng)脈粥樣硬化與腦血管粥樣硬化有著共同的病理基礎(chǔ)和危險(xiǎn)因素。因此，頸動(dòng)脈可作為一個(gè)間接反映全身動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度和范圍“窗口”。應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)檢測(cè)頸動(dòng)

5、脈粥樣斑塊形態(tài)、IMT及血流動(dòng)力學(xué)變化，可直觀地動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)和功能，從而預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生。速度向量成像(VVI)技術(shù)是近年來(lái)興起的用于檢測(cè)心肌和血管壁運(yùn)動(dòng)的新技術(shù)，可以用于頸總動(dòng)脈彈性特點(diǎn)、血管壁彈性及彈性衍生參數(shù)，與傳統(tǒng)的超聲檢測(cè)指標(biāo)相結(jié)合可以更加全面評(píng)價(jià)和了解血管壁的彈性狀態(tài)。
　　 研究目的:
　　 1、應(yīng)用多普勒超聲技術(shù)研究房顫患者頸動(dòng)脈粥樣硬化病變特征;
　　 2、應(yīng)用速度向量成像(WI)

6、技術(shù)研究房顫患者頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸管壁的力學(xué)特征;
　　 3、探討房顫患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成是否是其患缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;
　　 4、探討CHADS2評(píng)分、CHA2DS2-VASc評(píng)分與房顫患者頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病、頸動(dòng)脈粥樣斑塊形成的關(guān)系及其意義。
　　 材料與方法:
　　 1、選擇受試者159例，分為以下三組:
　　 (1)對(duì)照組:均為在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院就診的健康查體者和健康志愿者，經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)

7、病史、體格檢查、12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖檢查、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查、血液生化檢查、血脂檢查、肝腎功能檢查等均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，排除高血壓、糖尿病、腎病、心律失常、心力衰竭及器質(zhì)性心臟病。共50例，其中男性22例，女性28例，年齡38～76歲，平均55.98±7.19歲。
　　 (2)陣發(fā)性房顫組:通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，排除器質(zhì)性心臟病，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖或（和）24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)為陣發(fā)性心房顫動(dòng)者納入本組。共

8、59例，其中男性22例，女性37例，年齡30～75歲，平均58.32+10.18歲。
　　 (3)持續(xù)性房顫組:通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查、常規(guī)超聲心動(dòng)圖檢查，排除器質(zhì)性心臟病，經(jīng)12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖或（和）24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查證實(shí)為持續(xù)性心房顫動(dòng)者納入本組。共50例，其中男性18例，女性32例，年齡25～78歲，平均59.30±8.94歲。
　　 2、儀器設(shè)備:采用SiemensSequoia512彩色多普勒超聲診斷儀，

9、15L8高頻探頭（頻率8.0～14.0MHz），WI脫機(jī)分析軟件(syngoUSworkplace)由Siemens公司提供。
　　 3、研究方法:對(duì)所有參與者進(jìn)行體格檢查，測(cè)量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓和心率等，并詢問(wèn)既往史、家族史和用藥史。所有參與者均經(jīng)隔夜禁食12～14小時(shí)，次日清晨抽取空腹肘靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FBG)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-c)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-

10、c);參與者取平臥位，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲測(cè)量頸動(dòng)脈粥樣斑塊、頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度、頸動(dòng)脈內(nèi)徑、頸動(dòng)脈血流速度。開啟WI檢查預(yù)設(shè)值采集儲(chǔ)存頸總動(dòng)脈長(zhǎng)軸二維實(shí)時(shí)灰階動(dòng)態(tài)圖像供脫機(jī)分析。
　　 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:所有計(jì)量資料均以(x)+SD表示，計(jì)數(shù)資料和非等級(jí)參數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，兩組間參數(shù)比較采用兩組獨(dú)立樣本資料的t檢驗(yàn)，多組間參數(shù)比較采用ANOVA，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，變量間做Pearson直線相關(guān)分析及多因素線性逐步

11、回歸分析，應(yīng)用非條件Logistic回歸模型篩選危險(xiǎn)因素，計(jì)算OR值和95％置信區(qū)間。所有數(shù)據(jù)分析都采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS18.0進(jìn)行，當(dāng)P＜0.05時(shí)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1、與正常對(duì)照組相比，間歇性房顫組臨床資料中收縮壓、脈壓、腰臀比、飲酒史、高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血脂癥均顯著增加;頸動(dòng)脈超聲指標(biāo)中斑塊指數(shù)、平均IMT、Ds、Dd、AC明顯升高，同時(shí)，Vs、Vd明顯減低;WI

12、指標(biāo)中，反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸縱向運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)（包括PvS、PvD、PsS、PsD、PsrS、PsrD、PdS、PdD和tLoD）均明顯降低，同時(shí)反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸徑向運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)中PvD亦明顯降低。
　　 2、與正常對(duì)照組相比，持續(xù)性房顫組收縮壓、脈壓、心率、腰臀比、吸煙史、飲酒史、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、卒中史均顯著增加，斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、β、AC、Ep、Ep*明顯升高，同時(shí)，Vs、Vd明顯減低;與間歇性房顫組

13、相比，持續(xù)性房顫組心率和卒中史顯著增高，斑塊指數(shù)明顯升高，RI明顯減低。
　　 3、與對(duì)照組相比，間歇性房顫組;與對(duì)照組相比，持續(xù)性房顫組反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸縱向運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)（包括PvS、PvD、PsS、PsD、PsrS、PsrD、PdS、PdD和tLoD）均明顯降低，同時(shí)同時(shí)反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸徑向運(yùn)動(dòng)的指標(biāo)中PvS、PdS和PdD亦明顯降低;間歇性房顫組與持續(xù)性房顫組之間各指標(biāo)的差異均未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4、與對(duì)照組相比，間

14、歇性房顫組舒張?jiān)缙谖灰七_(dá)峰時(shí)間明顯增加;其余同步性各指標(biāo)各組間差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 5、缺血性腦卒中事件:109例房顫患者中，16例經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)為缺血性腦卒中患者，占全部房顫患者的14.5％。與頸動(dòng)脈無(wú)斑塊組比較，頸動(dòng)脈斑塊組缺血性腦卒中發(fā)病率明顯升高。
　　 6、與對(duì)照組相比，間歇性房顫組和持續(xù)性房顫組CHADS2評(píng)分和CHA2DS2-VASc評(píng)分均明顯升高;間歇性房顫組與持續(xù)性房顫組CHADS2評(píng)分

15、和CHA2DS2-VASc評(píng)分的差異未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 7、CHADS2評(píng)分與斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、Vs、Vd、β、DC、AC、Ep、Ep等反映頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)均相關(guān)，與PvS、PsD、PsrS、PdD、tLoD等反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)彈性和TPvS、TPsrS等反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)同步性的指標(biāo)亦相關(guān)。
　　 8、CHA2DS2-VASc評(píng)分與斑塊指數(shù)、平均IMT、最大IMT、Ds、Dd、V

16、s、Vd、β、AC、Ep、Ep等反映頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能的指標(biāo)均相關(guān)，與PvS、PsrS等反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)彈性和TPvS、TPsS、TPsD、TPsrS、TPsrD、TPdS等反映頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸運(yùn)動(dòng)同步性的指標(biāo)亦相關(guān)。
　　 9、使用Logistic回歸篩選斑塊指數(shù)增大的危險(xiǎn)因素，CHADS2評(píng)分、性別和心率進(jìn)入回歸方程，表明CHADS2評(píng)分高，男性和心率快者是頸動(dòng)脈斑塊指數(shù)增大的易感者。
　　 10、使用Logistic回歸

17、篩選IMT增厚的危險(xiǎn)因素，CHADS2評(píng)分、總膽固醇和LDL-C進(jìn)入回歸方程，表明CHADS2評(píng)分高，總膽固醇升高和LDL-C升高者是IMT增厚的易感者。
　　 11、多元線性回歸結(jié)果如下:平均IMT=年齡×0.004+腰臀比×0.358+CHADS2評(píng)分×0.022;最大IMT=年齡×0.005+CHADS2評(píng)分×0.040+腰臀比×0.438;DC=CHADS2評(píng)分×0.022-收縮壓×0.002+舒張壓×0.002;AC=

18、收縮壓×0.096-舒張壓×0.102+CHADS2評(píng)分×0.383;表示以上變量與CHADS2評(píng)分存在線性依存關(guān)系。
　　 結(jié)論:
　　 1、房顫患者的頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了顯著的改變，主要表現(xiàn)為斑塊指數(shù)增大、內(nèi)膜增厚、管徑擴(kuò)大、彈性減低、僵硬度增大和血流速度減低;
　　 2、在房顫患者中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是缺血性腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，提示房顫并發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)缺血性腦卒中的發(fā)生有重要影響，對(duì)臨床上房顫的抗凝治