羅格列酮對2型糖尿病患者支架內再狹窄預防作用的臨床研究.pdf

1、經(jīng)皮腔內冠狀動脈成形術(Percutaneous transluminal coronaryangioplasty,PTCA)及腔內支架置入術(PTCA+Stent)是如今冠心病的主要介入治療手段,能即刻緩解患者的臨床癥狀,同時亦會引起冠狀動脈的損傷,術后支架內再狹窄(In-stent restenosis,IRS)是此項介入治療技術帶來的一個新的臨床問題,嚴重影響了PTCA這一有效治療方法的遠期療效。
　　 糖脂代謝紊亂、炎癥

2、在冠心病和RS的發(fā)生過程中發(fā)揮著重要作用,其中又以 2 型糖尿病(Type 2 Diabetes,T2DM)患者為主。胰島素抵抗(InsulinResistance,IR)是冠心病和RS發(fā)生、發(fā)展的中心環(huán)節(jié),有研究發(fā)現(xiàn)RS患者中80％以上合并有T2DM,而T2DM患者RS發(fā)生率是非T2DM患者的兩倍,糖尿病對RS的影響可能繼發(fā)于胰島素對血管平滑肌細胞(Smooth muscle cells,VSMCs)增殖的影響。冠狀動脈損傷后促進了體

3、內細胞反應性地釋放炎癥因子,而這些炎癥因子與IRS密切相關,所以預防PCI術后RS時應重視炎癥的作用。
　　 羅格列酮(Rosiglitazone,RSG)屬噻唑烷二酮類(Thiazolidineidiones,TZDs)藥物,是一種過氧化物酶體增殖物活化受體-γ(PPAR-γ)特異性激動劑,作為胰島素增敏劑通過增強胰島素敏感性,改善IR,促進靶組織肌肉、肝臟和脂肪組織中糖的轉運及脂肪分解,不僅用于T2DM的臨床治療,其抗炎、抗

4、動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)作用亦受到了重視,正逐漸用于臨床AS合并糖尿病患者的二級預防；并通過升高血漿脂聯(lián)素(Adiponectin,APN)、降低血漿內皮素(Endothelial,ET)水平預防PCI術后的RS。
　　 由于不是所有的T2DM患者都有IR,因此,糖尿病患者的冠脈支架植入的選擇,以及RSG對T2DM患者IRS的干預效果可能因人而異,這需要臨床資料的論證。
　　 目的：
　

5、　 1、檢測患者術前及術后隨訪期間復查冠狀動脈造影(Coronaryarteriongraphy,CAG)時各項實驗室指標、血漿標本血管活性物質(APN、ET)的含量,了解冠心病合并T2DM患者血生化狀態(tài),并對PCI前后血漿APN、ET的動態(tài)變化進行統(tǒng)計學分析。
　　 2、觀察胰島素增敏劑RSG是否可以通過提高患者體內APN的表達水平,干預保護PCI術中受損的血管內皮細胞、抑制平滑肌細胞的過度增殖等,探討RSG干預冠脈介入術后

6、血管RS的可能機制。
　　 3、記錄術后隨訪期間患者臨床心血管事件的發(fā)生情況,分析RSG的干預可能對PCI術后的RS起到了積極作用。
　　 方法：
　　 1、研究對象及分組 選擇2009年3月至2009年12月期間,在廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院心內科住院有行PCI術的適應癥,合并有糖尿病的冠心病患者。同時除外合并各種嚴重感染、其他免疫功能異常、嚴重心肺肝腎疾病患者以及住院期間臨床資料不完整和術后失訪的患者。
　　

7、 入院后均擇期行CAG,依據(jù)患者術中即刻造影顯示的冠狀動脈病變情況酌情行PCI術。術后隨機分為RSG干預組40例,男22例,女18例,平均年齡69.03±9.44歲；對照組32例,男23例,女9例,平均年齡64.13±9.76歲。
　　 2、診斷標準(1)冠心病符合世界衛(wèi)生組織WHO制定的診斷標準:與病變相鄰的參考血管相比,至少有1支主要冠狀動脈血管或分支直徑狹窄程度≥50％,確診為冠心病；(2)糖尿病采用美國糖尿病協(xié)會ADA2

8、007版診療標準:患者既往使用口服降糖藥及/或(皮下注射)胰島素或兩次空腹血糖均≥7.0mmol/L,則診斷為糖尿?。?3)高血壓診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織/國際高血壓聯(lián)盟(WHO/ISH)標準:在未使用抗高血壓藥物的情況下,收縮壓≥140mmHg,舒張壓≥90mmHg；既往有高血壓史,目前正在使用抗高血壓藥物,現(xiàn)血壓雖未達到上述水平,亦應診斷為高血壓；(4)高血脂診斷標準采用血脂異常防治對策專題組“血脂異常防治建議標準”:TC≥5

9、.72mmol/l；TG≥1.7mmol/L:LDL≥3.64mmol/L；HDL≤0.91mmol/L；(5)RS分為臨床RS和造影RS兩大類:臨床RS可導致心絞痛復發(fā)或出現(xiàn)心肌缺血的客觀證據(jù):造影RS更常見,指復查CAG時病變血管處擴張的節(jié)段出現(xiàn)50％以上的狹窄。
　　 3、所有患者入院后及時采集病史,針對患者基礎疾病狀態(tài)給與相應對癥支持治療(擴張冠脈、抗凝、抗血小板、降壓、降糖、降脂、營養(yǎng)心肌、改善微循環(huán)等)。個體化治療術

10、前將血壓、血糖、血脂控制達標,篩選手術適應癥?；颊吆炇鹗中g協(xié)議書。
　　 4、術前完善各相關指標檢測 血糖、血脂、血生化、凝血功能等的測定,并留取清晨空腹肘靜脈血,離心得血漿標本,-80℃保存,統(tǒng)一檢測。術前24-48h至術后48h內停用有腎毒性的藥物(雙胍類、某些抗生素、非甾體類消炎藥、環(huán)孢菌素等),以避免對比劑腎病的發(fā)生和發(fā)展。
　　 5、術后將患者隨機分為RSG干預組和對照組 兩組患者年齡、性別、基礎疾病特點、CA

11、G顯示的血管病變部位、性質、程度及所用支架類型[藥物涂層支架(Drug-eluting stents,DES)]相匹配。術后口服氯吡格雷75mg/d至少1年,置人3個以上支架的患者至少服用2年；腸溶阿司匹林300mg/d,3個月后改為100mg/d,終生服用；飲食和/或藥物控制血糖、血脂、血壓。
　　 RSG 干預組:在常規(guī)基礎疾病用藥基礎上(抗凝、抗血小板、擴冠脈、調脂、降糖、降壓等),加用RSG片4mg口服,1/日,連續(xù)服用

12、6個月。
　　 對照組:針對其基礎疾病情況進行對癥支持治療(抗凝、抗血小板、擴冠脈、調脂、降糖、降壓等),不加用RSG。
　　 5、冠狀動脈介入手術方法 由心內科?？漆t(yī)師完成,按美國心臟病學會和美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)冠脈造影指南,采用Judkins方法,常規(guī)進行多體位(左前斜位、右前斜位及頭足軸狀位)投影,使冠脈各段充分顯示,目測直徑狹窄≥75％判定為靶病變血管。經(jīng)右側股動脈或橈動脈途徑,按標準方法行冠脈DES置

13、入術。
　　 置入支架后目測原狹窄<20％,且獲得TIMI 3級血流(CAG評價),則為手術成功。
　　 6、隨訪及病情判定標準 每月電話隨訪,記錄術后服藥情況及主要不良心臟事件的發(fā)生情況。第1、3、6個月時常規(guī)門診復診,復查血壓、血糖、血脂、血生化、凝血功能等,并留取清晨空腹肘靜脈血,經(jīng)抗凝、離心處理,取上清液-80℃保存,統(tǒng)一檢測。每次進行普通心電圖、超聲心動圖檢查,有條件者于術后6-8個月或有心肌缺血復發(fā)證據(jù)時復查

14、CAG。
　　 對于臨界性RS(靶病變血管直徑狹窄50％-70％)而無心絞痛癥狀和缺血的客觀證據(jù)者可只給內科治療,不必常規(guī)行PCI,但應注意臨床隨訪缺血的客觀證據(jù)。有研究證實臨界性RS病變隨著時間的推移,管腔直徑會有所改善。
　　 所有復查CAG的病人都有首次PCI住院臨床資料。符合以下標準的為剔除病歷:(1)移植血管病變；(2)支架內RS病變；(3)置人支架前需除外單純球囊成形術、旋磨、旋切等；(4)冠脈造影圖像不清晰

15、；(5)手術不成功。
　　 7、血漿標本指標檢測 分別于術前清晨空腹肘靜脈采血,標本于肝素抗凝管收集后立即送本院醫(yī)學檢驗科,使用質控均合格的全自動生化測定儀檢測血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、空腹血糖(FPG)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen)、血清胰島素(Insulin)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)等。-80℃保存的血漿標本室溫下解凍,同時用

16、ELISA酶聯(lián)免疫法統(tǒng)一測定血漿樣本中APN、ET的表達水平,具體操作步驟參照試劑盒說明書進行。
　　 8、統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以均數(shù)±標準差((x)±s)表示。兩獨立樣本均數(shù)比較用t檢驗。同一時間段比較采用完全隨機設計資料方差分析；不同時間段比較采用重復測量設計資料的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。制表并描述實驗結果。
　　 結論：
　　 合并有T2DM的

17、冠心病患者存在低APN血癥。通過對血漿APN、ET在不同時間點的檢測,可從內皮細胞損傷、炎癥反應等方面反映冠脈支架置入術后早期血管損傷修復的過程,為臨床了解RS發(fā)生、發(fā)展的機制提供一定的理論依據(jù)。噻唑烷二酮類藥物RSG在支架置入術后早期可以升高血漿APN含量、降低血漿ET含量,對合并有T2DM的冠心病患者的冠脈介入術后RS起到一定預防作用。RSG可以升高血漿APN含量、降低血漿ET含量,作用隨著術后用藥時間的推移逐漸顯現(xiàn),但是長期應用的