腹腔鏡中間入路法右半結(jié)腸切除術(shù)臨床應(yīng)用及解剖學(xué)觀察.pdf

1、結(jié)直腸癌是我國目前最常見的惡性腫瘤。隨著生活水平的提高，人們的生活習(xí)慣也發(fā)生了變化，高脂肪攝入和運動量的減少，使得近年來發(fā)病率明顯上升，死亡率也大大增加。結(jié)直腸惡性腫瘤的治療主要是手術(shù)治療為主，化療、放療為輔的治療策略。手術(shù)的方式主要有傳統(tǒng)開腹惡性腫瘤根治術(shù)和近年來逐步推廣的腹腔鏡下惡性腫瘤根治術(shù)。腹腔鏡作為一項新的技術(shù)，自上世紀(jì)90年代應(yīng)用于腹部手術(shù)以來，在臨床應(yīng)用方面取得了很大的成績。然而，國內(nèi)外對腹腔鏡下結(jié)直腸惡性腫瘤切除的根治性

2、及效果仍存在有一定的爭議。隨著認識的發(fā)展，越來越多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)以及腹腔鏡組與傳統(tǒng)開腹組隨機對照研究表明，腹腔鏡手術(shù)可以獲得同開腹手術(shù)相同的根治性及臨床效果，并且具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是安全可行的。腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)最先用于右半結(jié)腸的切除。最初的觀點認為腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)宜于初學(xué)腹腔鏡者以積累手術(shù)經(jīng)驗。但是隨著手術(shù)例數(shù)的增多，慢慢認識到右半結(jié)腸切除術(shù)，特別是解剖及清掃腸系膜上靜脈(superiormesen

3、tercivein，SMV)的外科干周圍的淋巴組織具有一定的難度，而這一部位的特殊性決定了根治性手術(shù)并非以前認為的那樣簡單，故手術(shù)難度要在某種程度上大于其他腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。因此，右半結(jié)腸的相關(guān)筋膜及層次的解剖也受到更多的重視。本文就21例病人的臨床資料以及腹腔鏡下手術(shù)錄像進行研究，試圖探討其根治性、安全可行性及腹腔鏡下相關(guān)筋膜結(jié)構(gòu)的解剖。 第一章腹腔鏡中間入路法右半結(jié)腸切除術(shù)21例臨床分析 1.目的：探討腹腔鏡輔助右半

4、結(jié)腸切除術(shù)的根治性、安全可行性及近期臨床療效。 2.材料和方法：對2004年1月至2006年12月在我科接受腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的21例病人的臨床資料進行回顧性分析。 3.結(jié)果 3.1手術(shù)情況本組無死亡病例。其中19例順利完成腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)，另有兩例，一例因腹腔廣泛粘連無法施行手術(shù)，一例因腫瘤侵犯十二指腸而中轉(zhuǎn)開腹，中轉(zhuǎn)開腹率為9.5％。手術(shù)時間(122.4±44.4)min，術(shù)中出血量為(99.5±6

5、1.1)ml，僅有一例術(shù)中輸血400ml。 3.2病理結(jié)果盲腸癌2例，升結(jié)腸癌11例，結(jié)腸肝曲癌6例，橫結(jié)腸癌2例。病理分期：DukesA期2例，DukesB期16例，DukesC期2例，DukesD期1例。高分化腺癌7例，中分化腺癌11例，低分化腺癌3例。淋巴結(jié)清掃數(shù)目(15.8±6.6)個，其中2個病例發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移數(shù)均為1個。腸管切緣兩端均無發(fā)現(xiàn)癌腫殘余。 3.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生2例，一例為切口

6、感染，一例為術(shù)后粘連性腸梗阻，后者經(jīng)保守治療后緩解。無手術(shù)死亡病例。術(shù)后腸道排氣時間、恢復(fù)流質(zhì)飲食時間、術(shù)后下床活動時間、術(shù)后住院天數(shù)(包括第一周期化療時間5天)分別為(67.4±27.0)h、(86.9±24.7)h、(45.7±17.2)h、(11.5±5.0)d。 3.4隨訪 本組病例隨訪時間為6-24個月，隨訪的主要方式是術(shù)后化療、門診復(fù)查，故大部分病例隨訪時間為6-8個月。隨訪期間無戳孔處癌腫轉(zhuǎn)移，無病人死亡。

7、其中一例發(fā)現(xiàn)有局部復(fù)發(fā)，為術(shù)后病理證實的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性者。本組病例因隨訪時間相對較短，因此不能得出其確切的長期療效。 4.結(jié)論： 4.1腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)具有明確的微創(chuàng)優(yōu)勢：與國內(nèi)外資料報道相比，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)出血少、疼痛輕、恢復(fù)快、住院時間短，具有明確的微創(chuàng)意義。 4.2腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)是安全可行的：與開腹右半結(jié)腸切除術(shù)對照，腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)死亡率等無顯著差異，其技術(shù)特性

8、可以忠實地遵守腹腔鏡下原則，是一項安全可行的技術(shù)。 4.3腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)能夠嚴(yán)格地遵守腫瘤學(xué)根治性原則：腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)標(biāo)本腫瘤學(xué)評價和復(fù)發(fā)率、生存率均與國內(nèi)外資料報道相當(dāng)，表明腹腔鏡手術(shù)在給患者帶來微小創(chuàng)傷的好處時并未犧牲腫瘤學(xué)根治性。 4.4腹腔鏡輔助右半結(jié)腸切除術(shù)技術(shù)還存在許多潛在的優(yōu)勢：具有廣闊的發(fā)展前景。 第二章腹腔鏡中間入路法右半結(jié)腸切除術(shù)解剖學(xué)觀察 1.目的：探討腹腔鏡輔助右半

9、結(jié)腸切除術(shù)相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)特點，以及進入和維持正確外科平面的方法。 2.方法：對2004年1月至2006年12月在我科接受腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)的21例手術(shù)錄像進行分析，從解剖學(xué)的角度對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)以及進入和維持正確手術(shù)平面的方法進行總結(jié)分析。 3.結(jié)果：利用中間入路，以腸系膜上靜脈為解剖學(xué)標(biāo)志，可成功進行系膜血管的解剖、淋巴結(jié)清掃，并進入正確的外科平面。結(jié)腸系膜和腎前筋膜之間存在融合筋膜間隙，其內(nèi)側(cè)、外側(cè)、腹側(cè)、背側(cè)的邊