腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的解剖技巧講訴

1、腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的解剖,湘潭市中心醫(yī)院普外一科 王云,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展,1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術(shù)1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù),我們的歷程,1993 腹腔鏡膽囊切除 腹腔鏡闌尾切除 腹腔鏡膽總管切

2、開(kāi)取石 2003 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治 腹腔鏡脾切除 2008 腹腔鏡疝修補(bǔ) 腹腔鏡胃癌根治 2010 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù),腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì),體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快穿刺口靈活機(jī)動(dòng)、便于多病聯(lián)治傳染疾病威脅小、手術(shù)醫(yī)生安全共睹同一畫(huà)面，便于協(xié)作教學(xué)手術(shù)過(guò)程錄制，資料保存和交流,國(guó)內(nèi)主要開(kāi)展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的地區(qū),北京上海江蘇湖南四川廣

3、東香港,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的區(qū)別（一）體 位,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)區(qū)別（二）疤 痕,腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)區(qū)別（三）,腹壁創(chuàng)傷小胃腸道干擾小全身炎癥反應(yīng)輕局部解剖視野放大不擠捏腫瘤體液?jiǎn)适?腹腔鏡手術(shù)局限性,視覺(jué)、圖像、色彩發(fā)生變化喪失手指觸覺(jué)探查的局限性設(shè)備器械依賴性手術(shù)要求更嚴(yán)格、規(guī)范投資更大初期患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大,腹腔鏡手術(shù)的共識(shí),雖然開(kāi)腹手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)的圍

4、手術(shù)期安全性已得到論證微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)正逐步體現(xiàn)運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌過(guò)程中，對(duì)于根治性問(wèn)題、戳孔和切口種植、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏的并發(fā)癥均于開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng),腹腔鏡手術(shù)常用設(shè)備,高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術(shù)室）全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)沖吸引裝置錄像及存儲(chǔ)設(shè)備超聲刀直線型切割閉合器,腹腔鏡手術(shù)常用器械,血管夾（hem-lock）金屬鈦夾圓形或管型吻合器切割閉合器,超聲刀的操作技巧,可直接處理5mm血管保持一定的張力分清工

5、作面和非工作面刀的切割方向工作檔位：切割和止血切、凝、挑、分、戳、刮、推,2011.1——2011.10,腹腔鏡直腸癌（Dixon）：32例。腹腔鏡直腸癌（Miles）：28例。腹腔鏡右半結(jié)腸癌：17例。腹腔鏡橫結(jié)腸癌：1例。腹腔鏡左半結(jié)腸癌：7例。腹腔鏡乙狀結(jié)腸：11例。腹腔鏡巨結(jié)腸癥：2例。腹腔鏡全結(jié)腸切除：1例。,右半結(jié)腸癌根治術(shù)——結(jié)直腸中難度較大,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸

6、肝曲腫瘤,腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌癥,相對(duì)手術(shù)禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤(rùn)、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良禁忌癥：全身情況不良、嚴(yán)重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙隨著水平提高，適應(yīng)癥將進(jìn)一步擴(kuò)大,右半結(jié)腸—體位、站位（一）,頭低、臀高、左傾、分腿屈膝——主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：解剖SMV順手。缺點(diǎn)：但術(shù)中需更換位置,右半結(jié)腸—體位、站位（二）,頭低、臀高

7、、左傾、分腿屈膝——主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中無(wú)需換位。缺點(diǎn)：解剖SMV難度較大。,右半結(jié)腸—體位、站位（一）,右半結(jié)腸根治術(shù)—穿刺點(diǎn),右半結(jié)腸——血管解剖,右半結(jié)腸——血管解剖,回結(jié)腸動(dòng)脈回結(jié)腸靜脈腸系膜上靜脈,,,,右半結(jié)腸——血管解剖,右結(jié)腸動(dòng)脈腸系膜上動(dòng)脈回結(jié)腸動(dòng)脈殘段,,,,右半結(jié)腸——血管解剖,右結(jié)腸動(dòng)脈變異支右結(jié)腸靜脈右結(jié)腸動(dòng)脈,,,,右半結(jié)腸—

8、—血管解剖,結(jié)腸中動(dòng)脈左支結(jié)腸中動(dòng)脈右支腸系膜上動(dòng)脈右結(jié)腸動(dòng)脈變異支,,,,,起始步驟—血管選擇,1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現(xiàn) 但出血難以控制，肥胖者不建議2、回結(jié)腸動(dòng)靜脈（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推薦初學(xué)者,平面的選擇,胚胎發(fā)育過(guò)程中腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜

9、前葉形成的融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。 Toldt·s間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。,,,淋巴清掃與血管解剖變異,1、D2/D3的區(qū)別： 結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)SMV為中心ICA與SMV交叉點(diǎn)：前交叉 36.67% 后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點(diǎn)：

10、解剖變異大,,血管解剖變異,1、RCA常缺如，MCA恒定存在2、動(dòng)脈分支交叉在靜脈前方3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支——胰十二指腸下V,解剖順序,1.ICA/ICV 向內(nèi) SMV 向上 RCA/RCV 向內(nèi) SMV 向上MCA右支 向內(nèi)

11、 向內(nèi)上 Toldts間隙 胰十二指腸前筋膜2.胃結(jié)腸韌帶 向外 共同干 MCV右支 向外 肝結(jié)腸韌帶（弓內(nèi)或弓外） 向下 側(cè)腹膜

12、3.體外切口取出標(biāo)本，回腸與橫結(jié)腸吻合,,,,,,,,,,,,切除范圍,術(shù)后效果,完整手術(shù)視頻,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書(shū)，廣泛閱讀，古人說(shuō)“書(shū)中自有黃金屋?！蓖ㄟ^(guò)閱讀科技書(shū)籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過(guò)閱讀文學(xué)作品，我們能提高文學(xué)鑒賞水平，培養(yǎng)文學(xué)情趣；通過(guò)閱讀報(bào)刊，我們能增長(zhǎng)見(jiàn)識(shí)，擴(kuò)大自己的知識(shí)面。有許多書(shū)籍還能培養(yǎng)我們的道德情操，給我們巨大的精神力量，鼓