急性失代償性心力衰竭引起慢性腎臟病患者的急性腎損傷：尿血管緊張素原的預(yù)測(cè)作用及預(yù)后價(jià)值.pdf

1、目的：
　　本課題擬進(jìn)行一項(xiàng)多中心、前瞻性的觀(guān)察性研究，旨在評(píng)價(jià)在既有CKD的ADHF住院患者中，尿AGT能否早期預(yù)測(cè)ACKI。尿AGT能否反映ACKI的嚴(yán)重程度并與短期臨床預(yù)后相關(guān)。研究還將比較尿AGT與尿NGAL、臨床模型在預(yù)測(cè)ACKI方面的效能，并探討聯(lián)合預(yù)測(cè)的價(jià)值。
　　對(duì)象和方法：
　　1.研究設(shè)計(jì)
　　本研究為多中心、前瞻性、觀(guān)察性研究。參加單位包括南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院，研究分別經(jīng)各自

2、單位倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲患者或家屬知情同意。
　　2.研究對(duì)象
　　2010年5月至2013年3月因ADHF在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院或廣東省人民醫(yī)院住院的患者，均合并有CKD。研究期間患者如因ADHF多次入院（包括在兩個(gè)研究單位間分別住院），只在第一次住院時(shí)入選，不重復(fù)進(jìn)入研究。排除年齡小于18歲、孕婦、基線(xiàn)eGFR＜30ml/min/1.73m2或接受慢性腎臟透析治療、在外院治療后轉(zhuǎn)院、院前及入院后使用了腎毒性藥物（如萬(wàn)古霉

3、素、氨基糖甙類(lèi)抗生素等）、尿路梗阻、感染性疾病、惡性腫瘤、入院后接受心臟外科手術(shù)或造影術(shù)、多器官功能障礙綜合癥、住院時(shí)間不足24h者。
　　3.診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　ADHF診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性心力衰竭診斷和治療指南》的標(biāo)準(zhǔn)，包括新發(fā)急性心力衰竭(de nevo acute decompenlate heart failure,de novo ADHF)或慢性心力衰竭急性失代償(acute decompenla

4、te chronic heartfailure，ADCHF)。CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年《KDIGO慢性腎病評(píng)估與管理臨床實(shí)踐指南》的標(biāo)準(zhǔn)，定義為基線(xiàn)eGFR＜60ml/min/1.73m2的患者?；€(xiàn)eGFR的估算:以基線(xiàn)血肌酐為指標(biāo)，采用慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作組公式(CKD-EPI)計(jì)算?；€(xiàn)血肌酐則定義為入院前半年內(nèi)血肌酐（至少3次檢測(cè)值）的平均值。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2012年《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》的標(biāo)準(zhǔn)。CKD患者

5、發(fā)生的AKI，即為ACKI。
　　4.資料收集
　　收集基線(xiàn)臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，住院期間臨床數(shù)據(jù)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。其中血肌酐、尿素氮以入院時(shí)或急診科的檢查結(jié)果為首次檢測(cè)值（如有），之后至少每2天檢測(cè)一次。臨床觀(guān)察指標(biāo)主要包括ACKI、需要腎臟替代治療、患者再次住院或死亡等。
　　5.標(biāo)本收集與檢驗(yàn)
　　入院前7天每天留取晨尿標(biāo)本10ml，低溫離心后分裝儲(chǔ)于-80℃冰箱待檢;入院第1、3、5、7天各留取血液4ml（E

6、DTA抗凝管），低溫離心后血漿分裝儲(chǔ)于-80℃冰箱待檢。采用AGT ELISA試劑盒（日本IBL公司生產(chǎn)）及NGALELISA試劑盒（丹麥Bio-porto公司生產(chǎn)）進(jìn)行檢測(cè)。各指標(biāo)均由南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院廣東省腎臟病研究所專(zhuān)一技術(shù)人員檢測(cè)，對(duì)臨床資料單盲，尿AGT、NGAL值用尿肌酐濃度校正，血AGT值為直接檢測(cè)值。
　　結(jié)果：
　　1.基線(xiàn)特征
　　本研究入選既有CKD的ADHF住院患者83例，平均年齡（68.9±

7、14.3）歲，49例(59.0％)為男性。根據(jù)主要結(jié)局，將患者分為ACKI組和no-ACKI組，其中ACKI組患者35例(42.2％)，no-ACKI組48例(57.8％)，ACKI發(fā)生時(shí)間點(diǎn)為入院第2～7天，中位數(shù)是第3天。兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并疾患方面，高血壓、既往心肌梗死及心力衰竭比例兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACKI組糖尿病比例高于no-ACKI組(45.7％ vs.25.0％，P=0.049)。導(dǎo)致心力衰

8、竭的病因如冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病及心肌病等，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在入院時(shí)臨床特征方面，兩組的基線(xiàn)心功能情況、血壓、血清鈉及血清鉀比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACKI組血紅蛋白低于no-ACKI組[（109.4±26.1）g/L vs.（123.1±21.5）g/L，P=0.012]，血清肌酐高于no-ACKI組[（146.1±26.6）umol/L vs.（124.4±31.6）umol/L，P=0.000]，基線(xiàn)eGFR(CK

9、D-EPI)低于no-ACKI組[（39.1±9.0）ml/min/1.73m2 vs.（47.6±9.6）ml/min/1.73m2，P=0.001]。ACKI組uPro/cr、uAlb/cr均高于no-ACKI組[分別為0.60g/g vs.0.30g/g,P=0.001;274.8 mg/gvs.66.0 mg/g,P=0.001]，見(jiàn)表1。
　　2.尿AGT、NGAL預(yù)測(cè)ACKI，血AGT預(yù)測(cè)ACKI
　　ACKI組

10、第1～7天uAGT/cr及uNGAL/cr水平均顯著高于no-ACKI組;ACKI組第1、3、5、7天血AGT水平與no-ACKI組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2、表3、表4，圖1、圖2、圖3。單因素Logistic回歸分析顯示:ACKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素有uAGT/cr d1、uNGAL/cr d1、Hb、基線(xiàn)Scr以及uPro/cr，年齡、性別、糖尿病、高血壓、uAlb/cr及基線(xiàn)心功能狀態(tài)不是ACKI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表5;多因素Log

11、istic回歸分析結(jié)果顯示:經(jīng)校正后基線(xiàn)Scr和高水平的uAGT/cr d1仍然是ACKI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表6。尿AGT預(yù)測(cè)ACKI的界值為86.0ug/g，其靈敏度80％、特異度81％，AUC為0.87(95％CI，0.79-0.95)，尿NGAL預(yù)測(cè)ACKI的界值為73.1ug/g，其靈敏度54％、特異度80％，AUC為0.80(95％CI，0.70-0.89)，兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)ACKI的AUC為0.88(95％CI，0.81

12、-0.96)，提示兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合在A(yíng)CKI的診斷方面具有更大的診斷效能，見(jiàn)表7，圖4、圖5。臨床模型預(yù)測(cè)ACKI的AUC為0.78(95％CI，0.69-0.88)，臨床模型與uNGAL/cr d1聯(lián)合預(yù)測(cè)可將AUC提高到0.87(95％CI，0.80-0.95，P=0.03)，臨床模型與uNGAL/cr d1、uAGT/cr d1聯(lián)合預(yù)測(cè)可進(jìn)一步將AUC提高到0.90（95％CI，0.84-0.97，P=0.02），見(jiàn)表8，圖6。

13、>　　3.尿AGT、NGAL預(yù)測(cè)嚴(yán)重的ACKI(severe ACKI)
　　嚴(yán)重的ACKI組uAGT/cr d1及uNGAL/crd1水平均顯著高于A(yíng)CKI組，也顯著高于no-ACKI組，ACKI組uAGT/cr d1及uNGAL/cr d1水平亦顯著高于no-ACKI組，見(jiàn)表9，圖7、圖8。uAGT預(yù)測(cè)嚴(yán)重ACKI的界值為171.2 ug/g，其靈敏度82％、特異度81％，AUC為0.879，uNGAL預(yù)測(cè)ACKI的界值為12

14、8.4ug/g，其靈敏度91％、特異度84％，AUC為0.882，兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)嚴(yán)重ACKI可將AUC提高到0.932，具有更大的診斷效能，見(jiàn)表10，圖9、圖10。
　　4.尿AGT預(yù)測(cè)ACKI:用RASI組和未用RASI組的亞組分析
　　無(wú)論是用和未用RASI組，ACKI患者的uAGT T/cr d1均顯著高于no-ACKI患者，見(jiàn)表11和表12。用RASI亞組尿AGT預(yù)測(cè)ACKI的界值為96.3ug/g，其靈敏度82％