慢性腎臟病患者的用藥調(diào)整

1、慢性腎臟病患者的用藥調(diào)整,北京大學(xué)第一醫(yī)院腎內(nèi)科劉剛,血藥濃度-時(shí)間曲線,峰值、谷值和穩(wěn)態(tài)血藥濃度,,,時(shí)間,血藥濃度,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,藥物代謝,藥物作用于機(jī)體后，在體內(nèi)酶系統(tǒng)、體液pH或腸道菌叢作用下發(fā)生生物轉(zhuǎn)化的過(guò)程：滅活或賦活代謝方式：氧化、還原、水解、結(jié)合代謝場(chǎng)所：主要為肝臟代謝需要的酶類：主要為肝細(xì)胞微粒體內(nèi)的細(xì)胞色素P450混合功能酶系統(tǒng),藥物排泄,藥物原型或其代謝產(chǎn)物排出體外的過(guò)

2、程排泄途徑腎臟排泄是主要途徑膽汁排泄是次要途徑，其中脂溶性藥物可形成肝腸循環(huán)其它排泄途徑包括呼吸、汗液、唾液和乳汁,CKD(CRF)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響,吸收分布蛋白結(jié)合率表觀分布容積代謝排泄,慢性腎臟病患者的藥物調(diào)整原則,全面了解患者病情及藥物特性（查閱藥物資料）藥物的吸收給藥途徑選擇 （例如：NS）藥物及其代謝產(chǎn)物的清除方式 （無(wú)明顯腎毒性）藥物種類選擇 （例如：尿路感染—抗生素選擇）藥物劑量調(diào)整 （是否

3、主要經(jīng)腎臟排泄？）藥物的毒副作用腎毒性主要經(jīng)腎臟排泄：腎功能不全者禁用，ESRD時(shí)？腎臟以外的毒性主要經(jīng)腎臟排泄：調(diào)整劑量 （例如：頭孢他啶）主要經(jīng)肝臟排泄：一般不需要調(diào)整劑量 （例如：克林霉素）,若同時(shí)有嚴(yán)重肝損害，藥物的選擇將變得非常困難,CKD患者的用藥調(diào)整流程,確定腎功能 （正常腎功能的% ）評(píng)價(jià)肝功能確定藥物確定首劑確定維持劑量及給藥間期檢查藥物間的相互作用決定是否進(jìn)行血藥濃度檢測(cè),具體藥物調(diào)整舉例（1

4、）,藥物常用量（t1/2） 腎衰竭時(shí)（t1/2）地高辛0.125-0.5/d (36) 0.0625/隔日 （120）利多卡因1-4mg/min (2) Same,具體藥物調(diào)整舉例（2）,Amlodipine5 qd 5 qd100%NoDiltiazem100%NoNifedipine(控釋)30 qd30-60 qd100%NoCaptopril

5、12.5 qd25-50 qd8-16%YEnalapril2.5 qd2.5-10 qd33-50%YLisinopril2.5 qd2.5-10 qd25-50%YFosinopril10 qd10-20 qd50-100%YAtenolol25 qod25-50 qod25-50%YMetoprolol50 bid50-100 bid100%Y

6、Prazosin1 bid1-10 bid100%NoLosartan50 qd50 qd100%No,降血壓藥物 腎衰竭時(shí)起始量（mg） 維持量（mg）%常規(guī)用量 HD清除,具體藥物調(diào)整舉例（3）,別嘌呤醇：0.1, qdCTX: 減半強(qiáng)的松：不需調(diào)整甲基強(qiáng)的松龍：不需調(diào)整 （透后給藥）安定：減半胰島素？華法令：不需調(diào)整,具體藥物調(diào)整舉例（3）,半衰期（h）透析患者半衰期（h）透析

7、患者用量 血透后補(bǔ)充Penicillin G0.510160萬(wàn)U q12h ？Amoxicillin 1.5 10-15500mg q12h？Cefazolin 1.835500mg q24h 500mgCeftazidime1.618-34500-750mg 48h 500mgCeftriaxone8151g q2

8、4h？Imipenem13.7250-500mg q12h？Erythromycin1.64.5同正常 不需要Clindamycin2.74600-900mg q8h 不需要Ciprofloxacin45.8250mg q12h 不需要Vancomycin5.62001g 7-10d?Isoniazid1.42.3