術前口服葡萄糖溶液對結(jié)直腸癌術后腸道功能的影響.pdf

1、研究背景及目的:
　　 腸道是人體最大的“貯菌庫”，病理情況下腸道是細菌及毒素侵入人體的主要危險通道之一，而正常的腸粘膜屏障功能是阻止細菌及毒素入侵的最主要環(huán)節(jié)。
　　 腹部手術對機體的創(chuàng)傷巨大，能夠使機體產(chǎn)生強烈的應激反應，使體內(nèi)腎上腺素、胰高血糖素等胰島素拮抗激素分泌增加，組織的胰島素敏感性降低，導致糖代謝降低，外周組織葡萄糖利用減少，從而產(chǎn)生術后高血糖和胰島素抵抗(IR)。腸道是外科病人應激反應的中心器官之一[1]

2、，強烈的應激反應導致腸粘膜屏障功能障礙，腸道免疫功能下降，腸粘膜通透性增加，腸道致病菌及毒素移位成為術后感染的來源，給患者術后恢復造成負面影響。
　　 “快速康復外科”目的是緩解手術應激，促進患者術后恢復，縮短患者住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。因此縮短禁食時間、減少應激代謝、預防營養(yǎng)不良應是更好的圍術期治療策略。有臨床研究及本課題組的前期研究均發(fā)現(xiàn)，術前口服碳水化合物，與傳統(tǒng)的禁食過夜相比，并不增加麻醉誘導插管或拔管時反流的機率，

3、且可降低應激反應，降低術后的胰島素抵抗，保持術后整個機體的蛋白質(zhì)平衡、減小手術導致的術后腸道免疫功能下降等。
　　 本研究在課題組前期研究的基礎上進一步探討，在采用了“快通道康復”處理手段的基礎上，探討能否通過縮短禁食時間、術前補充葡萄糖等方法，改善術后腸道屏障功能障礙，促進腸道功能恢復，從而尋求是否有更合適患者圍術期生理變化的麻醉前準備及麻醉處理方案。
　　 資料和方法:
　　 本研究為前瞻、隨機、平行對照研究

4、。按區(qū)組隨機的方法由電腦產(chǎn)生隨機數(shù)字表，根據(jù)隨機數(shù)字表將26例患者分為糖水組(A組)及禁食組(B組)。入選標準：簽署知情同意書，ASA1～2級，心功能1～2級，擇期行結(jié)直腸手術的病人，年齡18～70歲，BMI18～25Kg/m2。排除標準包括：胃腸道運動功能受損或存在有胃排空延遲的病人、存在高反流誤吸風險的病人、術前存在嚴重營養(yǎng)不良、嚴重貧血或水電解質(zhì)紊亂的病人、糖尿病病人、高血壓及冠心病病人、近期服用類固醇藥物治療的病人等。
　

5、　 圍術期處理方案:
　　 A組(實驗組)：術前晚(晚7點至12點)口服800ml12.5％的葡萄糖溶液，麻醉誘導前2小時再口服200ml12.5％的葡萄糖溶液(10分鐘內(nèi)喝完)。B組(對照組)：術前常規(guī)禁食8～12小時。
　　 咪唑安定0.05mg/kg，術前30分鐘肌注。入室后監(jiān)測HR，ECG，SPO2，NIBP，T。麻醉前留置T10/11硬膜外導管，以丙泊酚1.5mg/kg、羅庫溴胺0.6mg/kg、芬太尼2～3

6、 ug/kg誘導。術中采用靜吸復合硬膜外麻醉維持，吸入七氟醚1～2MAC及泵注丙泊酚1～4mg/kg/h，于手術開始時硬膜外給予0.5％左旋布比卡因5ml，并每小時追加3～5ml。術中所使用晶體液為乳酸林格氏液，膠體液為6％羥乙基淀粉，根據(jù)手術情況、術中尿量及血流動力學情況適當增減。當Hb＜70g/L或Hct＜25％時則予輸注濃縮紅細胞并終止研究。
　　 術后采用硬膜外鎮(zhèn)痛，首量為0.15％羅哌卡因復合舒芬太尼1 ug/ml，共

7、5ml，于手術結(jié)束前30min給予；維持時間為術后3天，配方采用0.15％羅哌卡因復合舒芬太尼1 ug/ml，2ml/h。腸道功能恢復前使用統(tǒng)一的靜脈營養(yǎng)方案及抗生素治療方案。
　　 觀測指標:
　　 1.患者的一般資料，包括手術時間，麻醉時間，術中液體入量、失血量、尿量，術中丙泊酚、羅庫溴銨、芬太尼用量，血管活性藥用量。
　　 2.術中生命體征：包括血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、體溫

8、(T)、中心靜脈壓(CVP)。
　　 3.腸道功能恢復時間：術后第一次排氣排便時間，以小時為單位。
　　 4.血液檢驗指標：
　　 術前1天及術后第1、3、7天6AM采集空腹外周血，測血漿白介素-6(IL-6)，胰島素樣生長因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ)，內(nèi)毒素濃度。
　　 統(tǒng)計分析
　　 使用spss11.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均值±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本的T檢驗或秩和檢驗，同

9、一個體不同時間點比較采用重復測量資料的方差分析(repeated measures ANOVA)。計數(shù)資料采用行×列或四格表x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
　　 結(jié)果:
　　 1.患者一般資料
　　 25例病人隨機入組本研究，A組有2例病人因術中需輸注濃縮紅細胞及新鮮冰凍血漿而剔除，B組有1例病人因術后第一天需輸注濃縮紅細胞而剔除。剩余22例，A組11例，B組11例，進行統(tǒng)計分析。兩組患者性別組成、年

10、齡、BMI差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，麻醉時間、手術時間以及術中麻醉藥用量差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，術后鎮(zhèn)痛維持的3天期間的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，未發(fā)生與鎮(zhèn)痛相關的嚴重并發(fā)癥。
　　 2.術后排氣排便時間
　　 兩組患者術后排氣及排便的時間差異有統(tǒng)計學意義，A組患者排氣時間要早于B組(P=0.028)，排便時間也早于B組，并有顯著差異(P=0.006＜0.01)。上述結(jié)果提示術前補

11、充葡萄糖可促進患者的腸道功能的恢復，緩解術后的胃腸動力障礙。
　　 3.腸粘膜屏障功能指標
　　 術后第1天及第3天，A組與B組血漿內(nèi)毒素差異有統(tǒng)計學意義，分別為P=0.043、P=0.045,且實驗組內(nèi)毒素較術前升高但均在正常水平，而對照組較術前明顯升高，均超過正常范圍。兩組都于術后第三天達到高峰，并于術后第7天，恢復到術前水平。上述結(jié)果表明，術前補充葡萄糖可以減輕術后腸道內(nèi)毒素的移位。
　　 4.圍術期免疫指

12、IL-6及圍術期IGF-1的變化
　　 兩組患者血漿IL-6濃度在各個時點差異均無統(tǒng)計學意義。兩組患者IL-6術前均在正常范圍，術后第1天均升高并達到峰值，且超出正常范圍，直到第7天才恢復到術前水平。
　　 兩組血漿IGF-Ⅰ的濃度在術后第一天均較術前降低，實驗組與對照組在術后第1天差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)，且對照組降低到正常水平的下限。其它時點兩組差異無統(tǒng)計學意義，術后第3天較第1天升高，實驗組術后第7天基本

13、回復到術前水平，但實驗組仍低于術前水平。上述結(jié)果說明，術前補充葡萄糖可以減輕IGF-Ⅰ的下降程度，并能促進其恢復。因IGF-Ⅰ與胰島素抵抗及腸粘膜屏障功能密切相關，可以認為術前補充碳水化合物可以減輕術后胰島素抵抗、減輕內(nèi)毒素移位，維持腸道的屏障功能，與其提高機體的IGF-Ⅰ是分不開的。
　　 結(jié)論:
　　 1.術前口服糖水可減輕結(jié)、直腸切除手術對腸粘膜屏障的破壞，減輕致病菌及內(nèi)毒素的移位。
　　 2.術前口服糖水