建立人工膀胱反射弧治療脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱的臨床研究.pdf

1、我國(guó)是人口大國(guó)，也是脊髓損傷大國(guó)。據(jù)報(bào)道，美國(guó)有長(zhǎng)期生存的脊髓損傷患者50萬(wàn)人，每年新增病例1萬(wàn)人。我國(guó)尚無(wú)準(zhǔn)確的脊髓損傷普查數(shù)據(jù)，但根據(jù)發(fā)病率推算，我國(guó)目前脊髓損傷患者總數(shù)約100萬(wàn)人，且每年新增脊髓損傷患者5萬(wàn)人左右。引起脊髓損傷最常見(jiàn)的原因依次為交通事故、外傷、體育運(yùn)動(dòng)和暴力。脊髓損傷最常見(jiàn)的部位是頸部及其與胸椎結(jié)合部。合并損傷最常見(jiàn)部位是頭部、上肢、軀干的骨折、胸腹部臟器的損傷。
　　 脊髓損傷多發(fā)于青壯年男性，平均30

2、歲左右。國(guó)內(nèi)外資料均表明，脊髓損傷穩(wěn)定以后，對(duì)膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的處理如何，是影響患者生活和壽命的主要因素。目前，脊髓損傷后的泌尿系并發(fā)癥（尿儲(chǔ)留、尿失禁、尿路感染、膀胱內(nèi)高壓導(dǎo)致尿液反流、腎積水、腎衰竭）在我國(guó)仍是這類患者晚期死亡的第一位原因。脊髓損傷后膀胱尿意感及收縮功能喪失、膀胱逼尿肌出現(xiàn)持續(xù)痙攣或者弛緩狀態(tài)，是導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。
　　 脊髓損傷后的膀胱功能問(wèn)題涉及多學(xué)科、多專業(yè)的知識(shí)，現(xiàn)有的治療方案也是處于發(fā)展階

3、段，難有一種理想的治療方法應(yīng)用于臨床。
　　 目的:本課題旨在觀察利用脊髓正常反射通路重建人工膀胱反射弧恢復(fù)脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱功能的臨床療效。根據(jù)平時(shí)患者自身排尿次數(shù)、排尿量及殘余尿量，并從術(shù)前、對(duì)術(shù)后三個(gè)不同時(shí)間的尿動(dòng)力學(xué)檢查提取3個(gè)具有說(shuō)服力的指標(biāo)幾方面進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，用統(tǒng)計(jì)學(xué)的數(shù)據(jù)來(lái)證明重建人工膀胱反射弧治療脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱的臨床康復(fù)療效，為提高脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱患者的生活質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥，減低患者死亡率提

4、供可行性方案。
　　 方法:對(duì)36例完全性脊髓損傷（ASIA評(píng)分A級(jí);2000）患者行人工膀胱反射弧重建，術(shù)前均查尿管并連接測(cè)壓裝置。其中28例脊髓圓錐上脊髓損傷患者（痙攣性膀胱），切斷并用9-0無(wú)創(chuàng)縫合線顯微吻合單側(cè)S1（跟腱中樞平面）前根或L3（膝腱中樞平面）前根與支配膀胱最強(qiáng)的神經(jīng)根。支配膀胱最強(qiáng)神經(jīng)根的尋找方法:通過(guò)電刺激（參數(shù):20V，20Hz，5～10s)S1、S2、S3神經(jīng)根前根觀察測(cè)壓計(jì)數(shù)值，壓力最高者為膀胱主要

5、支配神經(jīng)根（術(shù)中大部分切斷一側(cè)S2前根及對(duì)側(cè)S3前根）。8例脊髓圓錐損傷患者（弛緩性膀胱）采用腓腸神經(jīng)移植并顯微吻合T10/T11神經(jīng)根前根及支配膀胱最強(qiáng)的神經(jīng)根前根（神經(jīng)根尋找方法同痙攣性膀胱）。通過(guò)對(duì)34例（2例痙攣性膀胱患者死亡）患者術(shù)前、術(shù)后6、12、18個(gè)月四次隨訪并行尿流動(dòng)力學(xué)檢查(無(wú)菌生理鹽水灌注速度25ml/s)，評(píng)估痙攣性和弛緩性膀胱功能恢復(fù)情況。選取痙攣性膀胱患者尿動(dòng)力學(xué)檢查中三項(xiàng)指標(biāo)（最大膀胱測(cè)壓容積、殘尿量、膀胱

6、順應(yīng)性）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，進(jìn)一步評(píng)價(jià)膀胱功能恢復(fù)情況。
　　 結(jié)果:脊髓損傷后神經(jīng)原性膀胱患者行膀胱功能重建術(shù)，手術(shù)時(shí)間2～4h，平均3.5h;術(shù)中出血量500～1000ml，平均600ml。傷口均一期愈合，無(wú)一例感染。26例痙攣性膀胱患者，最大膀胱測(cè)壓容積術(shù)后3次比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但與術(shù)前比較均有顯著性差異(P＜0.05);殘尿量、膀胱順應(yīng)性兩項(xiàng)指標(biāo)內(nèi)參數(shù)比較兩兩均有顯著性差異(P＜0.05)。8例弛緩性膀胱

7、患者，最大膀胱測(cè)壓容積(正常值400～600ml)術(shù)后3次與術(shù)前比較變化不大，均在415～563ml范圍之內(nèi)。殘尿量也由術(shù)前的428～605ml降至232～302ml，最大逼尿肌壓力（逼尿肌壓力=膀胱壓-腹壓）均由術(shù)前的0～13cmH2O升高到67～89cmH2O。未發(fā)現(xiàn)一例通過(guò)搔抓下腹部皮膚引起排尿。
　　 結(jié)論:除2例患者死亡外，34例患者數(shù)據(jù)表明利用脊髓正常反射通路重建神經(jīng)原性膀胱人工反射弧改善膀胱功能是可行而有效的方法。