“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程的建立及33例分析.pdf

1、自1987年法國(guó)Mouret醫(yī)生成功將電視腹腔鏡應(yīng)用于膽囊切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)憑借切口小而視野清，術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，深受醫(yī)生和患者歡迎。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高和腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在帶蒂器官如膽囊、脾臟，空腔臟器如胃、空腸，實(shí)質(zhì)臟器如肝臟、胰腺等器官的手術(shù)上都獲得成功，其在外科的各個(gè)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用。Gawande回顧新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志創(chuàng)刊200年外科學(xué)發(fā)展史時(shí)，評(píng)價(jià)腹腔鏡技術(shù)帶動(dòng)的外科手術(shù)微創(chuàng)化的意義與麻醉對(duì)

2、醫(yī)學(xué)發(fā)展的意義類(lèi)似。其已成為二十一世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的兩大方向之一。胰十二指腸切除術(shù)(Pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭等壺腹周?chē)[瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。PD臟器切除困難，消化道重建復(fù)雜，術(shù)后并發(fā)癥多且危險(xiǎn)，是腹部外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LaparoscopicPancreaticoduodenectomy, LPD)自然成為胰腺外科和腔鏡外科醫(yī)生心向往之的“珠峰”。1994年，美國(guó)Gagner

3、和Pomp成功實(shí)施了保留幽門(mén)的LPD，標(biāo)志著外科醫(yī)生對(duì)這領(lǐng)域的首次探索。但早期效果不理想，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，手術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率高，術(shù)后恢復(fù)無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，使LPD受到了廣泛的爭(zhēng)議和反對(duì)，Gagner對(duì)此也失去了信心。2007年，印度醫(yī)生Palanivelu等報(bào)道了42例LPD，不但手術(shù)時(shí)間較前明顯縮短，術(shù)中、術(shù)后結(jié)果也體現(xiàn)了其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，激起了胰腺外科醫(yī)生對(duì)LPD新的熱情。目前，根據(jù)Pubmed中LPD的文獻(xiàn)數(shù)量及病例數(shù)，LPD已在美國(guó)掀起了新一輪高

4、潮。國(guó)內(nèi)開(kāi)展LPD起步較晚，第一例LPD報(bào)道于2003年。但歷經(jīng)10年，LPD也只在極少數(shù)中心開(kāi)展，基本為個(gè)例報(bào)告，且圍手術(shù)期結(jié)果與國(guó)外的報(bào)道存在很大差距。
　　本團(tuán)隊(duì)承擔(dān)浙江省重大科技專(zhuān)項(xiàng)（“基于多學(xué)科協(xié)作的胰腺外科微創(chuàng)化和個(gè)體化”）及浙江省醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目（“微創(chuàng)胰胃外科學(xué)”），至MayoClinic觀摩學(xué)習(xí)LPD，并從2012年9月開(kāi)始開(kāi)展LPD。在臨床實(shí)踐過(guò)程中，本團(tuán)隊(duì)對(duì)手術(shù)流程不斷進(jìn)行優(yōu)化，建立了一種適合國(guó)人

5、體型的“五孔法”LPD手術(shù)流程。截至2014年4月初，本團(tuán)隊(duì)已成功實(shí)施33例。本文將對(duì)該手術(shù)流程進(jìn)行詳細(xì)闡述，并對(duì)33例LPD進(jìn)行分析，探討其安全性和可行性。
　　第一部分:“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程的建立研究目的:建立“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程，并探討其優(yōu)劣勢(shì)。研究方法:通過(guò)文獻(xiàn)調(diào)研、到Mayo Clinic觀摩LPD手術(shù)、臨床探索優(yōu)化，結(jié)合胰十二指腸以腸系膜上動(dòng)靜脈為中心的解剖特點(diǎn)、及“五孔法”腹腔

6、鏡以門(mén)靜脈和腸系膜上靜脈為軸心的視野特點(diǎn)，建立“五孔法”LPD手術(shù)流程。
　　研究結(jié)果:“五孔法”套管分布成“V”形:臍下放置10mm套管，用于置放腹腔鏡;右側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下2cm及與平臍腹直肌外緣分別放置5mm、12mm套管，由主刀操作;左側(cè)腋前線(xiàn)肋緣下2cm及與平臍腹直肌外緣分別均放置5mm套管，由助手操作。流程遵從從足端到頭端，從前到后，從左到右的原則。具體手術(shù)流程為:①解剖性探查:探查全腹腔，排除腹膜及肝臟表面轉(zhuǎn)移;離斷胃十

7、二指腸動(dòng)脈，貫通門(mén)靜脈前的胰后隧道，分離并懸吊膽管;②切除:先離斷并游離近端空腸，將其通過(guò)腸系膜血管根部推向右側(cè);從前向后離斷胃、胰頸;再作Kocher切口游離胰頭十二指腸;沿腸系膜上動(dòng)脈鞘完整切除胰腺鉤突;最后離斷膽管;③重建按Child式:胰腸吻合采用胰管空腸導(dǎo)管對(duì)粘膜端側(cè)吻合;膽腸吻合采用端側(cè)吻合;胃腸吻合采用側(cè)側(cè)吻合。
　　結(jié)論:“五孔法”LPD可行;適合國(guó)人體型;經(jīng)濟(jì);該手術(shù)流程操作無(wú)反復(fù);能縮短手術(shù)時(shí)間
　　第二

8、部分:“五孔法，，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)33例分析
　　研究目的:探討“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的安全性和可行性，總結(jié)手術(shù)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。
　　研究方法:分析2012年9月至2014年4月初本團(tuán)隊(duì)完成的“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)病例的臨床資料，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后并發(fā)癥、病理資料及隨訪(fǎng)情況等。
　　研究結(jié)果:共33例，平均年齡58.9歲。33例LPD中，LDP術(shù)后三年再次LPD手術(shù)1例，聯(lián)

9、合右半肝切除術(shù)1例。平均手術(shù)時(shí)間366.67 min，其中切除時(shí)間為177.59 min，胰腸吻合時(shí)間為52.88 min，膽腸吻合時(shí)間為38.52 min，胃腸吻合時(shí)間為22.11 min。術(shù)中平均出血量206.97 ml。術(shù)后僅4例入住ICU，分別為1，1，2，5天。圍手術(shù)期并發(fā)癥率27.3％(9/33)，均為三級(jí)以?xún)?nèi)，無(wú)四級(jí)及以上并發(fā)癥。無(wú)圍手術(shù)期死亡。其中A級(jí)胰瘺2例，B級(jí)胰瘺伴切口感染1例，膽漏1例，消化道出血2例，消化道出血

10、伴腹腔出血伴膽漏1例，肺部感染2例。術(shù)后中位住院時(shí)間16天。術(shù)后病理:十二指腸乳頭腺癌10例，胰腺癌9例，膽總管癌5例，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤2例，胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤2例，十二指腸間質(zhì)瘤2例，胰管結(jié)石伴慢性胰腺炎、胰腺囊腫1例，胰腺粘液性囊腺瘤1例，胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤1例。中位隨訪(fǎng)時(shí)間5月，所有病例都存活。
　　結(jié)論:基于“五孔法”的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)安全可行，近期療效果滿(mǎn)意。但其作為高難度的新技術(shù)，應(yīng)根據(jù)病種的病理解剖改變，