腹腔鏡胰十二指腸切除術臨床研究.pdf

1、胰十二指腸切除術(Pancreaticoduodenectomy, PD)是壺腹周圍及胰頭部疾病的標準手術方式。自1935年Whipple成功開展胰十二指腸切除術，歷經80多年的發(fā)展，PD的院內死亡率從20世紀70年代的20％～25％降低到如今的1～5％，但其術后并發(fā)癥仍有40％～60％，Ⅲ級以上并發(fā)癥達20％～30％，其中手術本身引起的切口相關并發(fā)癥為8.3％～13％。如何降低PD的并發(fā)癥率、提高患者術后恢復成為人們關注的熱點。

2、>　　1987年法國Mouret醫(yī)生成功開展電視腹腔鏡膽囊切除術以來，腹腔鏡手術憑借切口小而視野清，術中出血少，術后恢復快等微創(chuàng)優(yōu)勢，深受醫(yī)生和患者歡迎。隨著腹腔鏡技術的不斷提高和腔鏡器械的快速發(fā)展，腹腔鏡技術在帶蒂器官如膽囊、脾臟，空腔臟器如胃、空腸，實質臟器如肝臟、胰腺等器官的手術上都獲得成功，其在外科的各個領域得到了廣泛應用。Gawande回顧新英格蘭醫(yī)學雜志創(chuàng)刊200年外科學發(fā)展史時，將以腹腔鏡技術帶動的外科手術微創(chuàng)化評價為與麻

3、醉具有同樣意義的進步。外科微創(chuàng)化已成為二十一世紀外科學發(fā)展的兩大方向之一。
　　1994年，Gagner等就首次報道了腹腔鏡胰十二指腸切除術(LaparoscopicPancreaticoduodenenctomy, LPD)，早于1996年報道的腹腔鏡胰腺腫瘤剜除術和腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術，以及2003年首次報道的腹腔鏡胰腺中段切除術。但20多年過去了，雖然LPD被報道有出血少、疼痛輕、術后住院時間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，但其仍只在少

4、部分中心開展，而且手術時間較開腹手術時間長，不能進行常規(guī)開展。
　　如何快速渡過LPD學習曲線，縮短LPD手術時間，使其能夠廣泛開展，讓更多壺腹周圍及胰頭部腫瘤患者獲得微創(chuàng)技術帶來的益處，成為術者們繼續(xù)解決的問題。一些術者根據腹腔鏡手術特點，嘗試改變LPD的手術步驟，使其適應腹腔鏡視野特點，而不是完全按照開腹手術方法。但目前仍沒有人提出針對不同解剖條件下的手術策略。
　　本團隊于2012年9月實施了首例LPD，并且在腹腔鏡胃

5、癌手術、腹腔鏡胰腺中段/體尾切除術、腹腔鏡膽管手術等腹腔鏡上腹部手術的基礎上，總結出了基于“五孔法”的腹腔鏡胰十二指腸切除術的優(yōu)化手術路徑。然而，隨著病例數的增加，，我們發(fā)現上述方法無法預防異位右肝動脈的損傷。鑒于此，本團隊在此前基礎上，結合異位右肝動脈損傷預防，總結了“No Back”策略。此外，隨著技術積累，手術適應證的逐步擴大，本團隊還總結了針對腫瘤與門靜脈/腸系膜上靜脈粘連或侵犯、胰頸后隧道無法貫通的交界可切除腫瘤等的LPD手術

6、策略，即“Easy First”策略。
　　本研究將詳細介紹“No Back”LPD手術路徑以及“Easy First”LPD手術路徑，總結本團隊LPD規(guī)范化操作流程，并對上述策略下開展LPD進行回顧性分析，評估其安全性、可行性、以及腫瘤治療效果。
　　第一部分腹腔鏡胰十二指腸切除手術路徑和方法
　　研究目的:
　　詳細描述腹腔鏡胰十二指腸切除術中采用的“No Back”LPD手術路徑和“EasyFirst”LP

7、D手術路徑，總結LPD規(guī)范化操作流程。
　　研究方法:
　　分析總結此前的基于“五孔法”腹腔鏡胰十二指腸切除術優(yōu)化手術路徑的缺陷，通過團隊討論、文獻回顧以及會議交流，設定新的手術策略，并進行臨床實踐。
　　研究結果:
　　在“五孔法”操作平臺上，針對解剖情況良好、胰后隧道能夠貫通的患者，采用“No Back”LPD手術路徑，即在解剖性探查后，首先解剖肝門部，游離肝總動脈、肝動脈、門靜脈和膽管，確定是否存在異位右肝

8、動脈，再根據基于腹腔鏡視野特點的從左側到右側、從腹側到背側、從足端到頭端的切除順序，逐步離斷空腸、胃、胰頸、鉤突、膽管;此手術路徑可在減少重復操作、縮短手術時間的基礎上，減少了異位右肝動脈的損傷幾率。針對腫瘤與血管粘連或侵犯、胰后隧道無法貫通的患者，采用“Easy First”LPD手術路徑，即首先通過近端空腸側游離腸系膜上動脈，確定腸系膜上動脈無侵犯，在將近端空腸、胃、膽管等離斷后，在游離解剖胰頸和鉤突，必要時及時中轉小切口手;此手術

9、路徑可在保證安全的情況下，最大可能使手術在腹腔鏡下完成，并可有效控制術中出血。此外，在患者經濟允許范圍內，對于胰管小于1 mm的患者，除胃腸吻合外，采用機器人輔助的胰腸吻合和膽腸吻合，確保胰腸吻合口質量，減少胰漏發(fā)生。
　　結論:
　　在“五孔法”操作平臺上，“No Back”LPD手術路徑不僅滿足使手術操作無反復，且可以有效降低異位右肝動脈的損傷，減少并發(fā)癥;“Easy First”LPD手術路徑則在保證手術安全的情況下，

10、擴大了手術指征，適用于尚未完全掌握腹腔鏡下大血管切除重建的術者。
　　第二部分腹腔鏡胰十二指腸切除術治療胰頭和壺腹周圍病變的臨床療效
　　研究目的:
　　評估“No Back”LPD手術路徑和“Easy First”LPD手術路徑的安全性、可行性及腫瘤治療效果。
　　研究方法:
　　選取2012年9月至2016年12月期間，診斷為胰頭或壺腹周圍病變擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術。分析其術前人口學資料，術中手術時

11、間、出血量，術后住院時間、并發(fā)癥，病理資料及生存率等臨床資料。
　　研究結果:
　　2012年9月至2016年12月，本團隊共開展245例LPD，其中協(xié)助外院59例。男性154例，女性91例，平均年齡（60.4±12.7）歲，有腹部手術史者55例。其中行標準LPD者233例，LPD聯(lián)合胰體尾切除術4例，機器人輔助重建8例;采用“No Back”路徑213例，“Easy First”路徑32例。中轉開腹5％。平均手術時間（36

12、4.9±57.4）min，術中中位失血量200ml，術后總體并發(fā)癥率34.7％，B級和C級胰瘺發(fā)生率6.9％，術后出血9.4％。術后二次手術率4.9％。術后30 d內死亡2例(0.82％)。術后中位住院時間15d。腫瘤最大徑平均（3.9±2.4）cm，平均淋巴結清掃數量（21.4±12.2）個，R0切除率99.2％。其中惡性腫瘤173例，包括胰腺癌94例，膽管下段癌22例，壺腹癌55例，胃癌1例，胃和十二指腸降部雙重癌1例。術后共43例

13、患者行術后化療，術后開始化療中位時間31天。胰腺癌患者中位隨訪時間16個月，其1年、2年、3年總體生存率分別為70.3％、27.1％、27.1％，無瘤生存率分別為68.3％、23.5％、23.5％。膽管癌患者中位隨訪時間20個月，其1年、2年、3年總體生存率分別為69.3％、49.5％、37.1％，無瘤生存率分別為68.3％、49.5％、37.1％。壺腹癌患者中位隨訪時間22個月，其1年、2年、3年總體生存率分別為91.5％、79.6％

14、、79.6％，無瘤生存率分別為90.0％、73.7％、61.2％?！癗oBack”路徑組平均年齡較“Easy First”路徑組小(p=0.0098)，術中中轉率低(p＜0.0001)，手術時間短(p=0.0490)，術中輸血者多(p=0.0345)，但術后并發(fā)癥、住院時間等無明顯區(qū)別。
　　研究結論:
　　“No Back”路徑和“Easy First”路徑的LPD安全可行、腫瘤治療效果可靠。順利、安全開展LPD的關鍵在于