切口內(nèi)持續(xù)輸注氟比洛芬酯用于椎體融合術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察.pdf

1、疼痛是機(jī)體受到傷害性刺激后的一種特殊類型的感受，如同嗅覺和視覺一樣。術(shù)后疼痛是影響術(shù)后機(jī)體康復(fù)的一個(gè)重要因素。隨著疼痛分子機(jī)理的研究和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人們認(rèn)識(shí)到圍術(shù)期疼痛治療的重要性。術(shù)后鎮(zhèn)痛是一種傷害性刺激，嚴(yán)重?fù)p害病人的身心健康，可引起惡心、嘔吐、腸蠕動(dòng)減慢、肌肉痙攣等不良后果，進(jìn)而影響病人的術(shù)后恢復(fù)。 手術(shù)后50-70%的病人要經(jīng)歷中度以上的疼痛，其不僅導(dǎo)致病人的生理和心理?yè)p害，而且還會(huì)降低病人的生活質(zhì)量。人們已充分認(rèn)識(shí)到

2、疼痛對(duì)機(jī)體的危害性，因此疼痛及其機(jī)制的研究成為近十年研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。臨床上術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法很多，而最常用阿片類藥物來(lái)緩解術(shù)后疼痛，但其副作用如呼吸抑制、精神狀態(tài)改變、腸梗阻、便秘、惡心和嘔吐等嚴(yán)重影響其疼痛治療質(zhì)量，因此臨床推薦阿片類藥物聯(lián)合其它鎮(zhèn)痛藥的模式來(lái)治療術(shù)后病人以減少阿片類藥物的用量并提高鎮(zhèn)痛效果。 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）是具有止痛、抗炎和解熱作用的一類藥物，用于鎮(zhèn)痛治療已有上百年的歷史，但一些新型藥物的出現(xiàn)才

3、使其逐步用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。其主要作用原理在于抑制花生四烯酸級(jí)聯(lián)瀑布中環(huán)氧合酶的活性，從而抑制引起疼痛和炎癥反應(yīng)的前列腺素的合成。但傳統(tǒng)NSAIDs全身用藥有胃腸道并發(fā)癥、腎毒性和抑制血.小板功能的副作用，且口服非甾體類抗炎藥引起胃腸道紊亂的概率很高，從而給提高藥物劑量以獲取滿意療效造成困難。 切口局部鎮(zhèn)痛技術(shù)操作簡(jiǎn)便，安全，費(fèi)用低?？稍诰植堪l(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減輕鎮(zhèn)痛藥物的全身反應(yīng)，可用于多種外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛。近年來(lái)，通過(guò)切口內(nèi)放置導(dǎo)管

4、用于術(shù)后鎮(zhèn)痛這一技術(shù)的應(yīng)用有上升趨勢(shì)，提高了術(shù)后切口鎮(zhèn)痛的可行性和靈活性。切口內(nèi)應(yīng)用局麻藥可在損傷部位直接抑制傷害性刺激，減輕疼痛。有學(xué)者已將切口內(nèi)持續(xù)灌注局麻藥0.2%羅哌卡因成功應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。Andre'Gottschalk，MD*等也已將切口內(nèi)持續(xù)輸注0.2%羅派卡因成功用于肩部術(shù)后鎮(zhèn)痛。 有關(guān)臨床試驗(yàn)將非甾體類抗炎藥通過(guò)各種全身給藥途徑所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了比較，認(rèn)為給藥途徑對(duì)全身用藥療效的影響不大。然而，

5、人們對(duì)外科手術(shù)后在切口局部應(yīng)用非甾體類抗炎藥的抗傷害性刺激效應(yīng)卻存在爭(zhēng)議。但是，值得注意的一點(diǎn)是，在這些有關(guān)切口內(nèi)應(yīng)用非甾體類抗炎藥的試驗(yàn)當(dāng)中，多數(shù)只限于單次劑量給藥，而當(dāng)今圍術(shù)期切口疼痛觀點(diǎn)則強(qiáng)調(diào)整個(gè)圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛。非甾體類抗炎藥局部給藥時(shí)，可使損傷部位的藥物濃度在短時(shí)間內(nèi)升高，提供更好的鎮(zhèn)痛效果和減少藥物的全身反應(yīng)。PatriciaM.等在“切口內(nèi)持續(xù)輸注雙氯芬酸鈉用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛”的實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，同等劑量的雙氯芬酸鈉用于切口內(nèi)

6、持續(xù)輸注較之于全身間斷給藥可提供更好的鎮(zhèn)痛效果。 氟比洛芬酯是一種臨床應(yīng)用的非甾體類抗炎新藥，由脂微球和其所包裹的氟比洛芬組成，主要用于腫瘤及手術(shù)所致的疼痛治療。氟比洛芬酯脂微球制劑（商品名凱紛，北京泰德制藥有限公司）是依據(jù)藥物傳遞系統(tǒng)概念研究開發(fā)的以脂質(zhì)微球（lipidmicrospheres，LM）作為藥物載體，包封氟比洛紛酯的新型制劑。這種藥物載體可以被優(yōu)先傳遞到疼痛組織，并能夠增強(qiáng)藥效減低不良反應(yīng)。在臨床研究中顯示，這種

7、前體藥物具有強(qiáng)力而迅速的鎮(zhèn)痛作用，為治療術(shù)后及癌癥引起的疼痛提供了另一種給藥途徑，同時(shí)與口服制劑相比，避免了局部胃黏膜刺激等不良反應(yīng)，而且起效快。Bethesda等在口腔外科手術(shù)后切口直接應(yīng)用氟比洛芬脂微?？裳舆t術(shù)后疼痛的發(fā)生和減輕疼痛程度。可以推測(cè)氟比洛芬酯注射液也可經(jīng)切口內(nèi)導(dǎo)管持續(xù)給藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。然而，目前尚無(wú)有關(guān)切口持續(xù)應(yīng)用氟比洛芬酯注射液的鎮(zhèn)痛效果及安全性的文獻(xiàn)報(bào)道。 研究目的和意義： 1.觀察切口內(nèi)持續(xù)輸注氟

8、比洛芬酯注射液用于椎體融合術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果及安全性。 2.比較同等劑量氟比洛芬酯注射液在切口內(nèi)和靜脈持續(xù)輸注用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。 3.比較切口內(nèi)持續(xù)輸注氟比洛芬酯注射液和0.2%羅哌卡因用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和安全性。 材料和方法： 一病例選擇及分組 術(shù)前征得患者知情同意，選擇擇期行椎體融合術(shù)、術(shù)后行芬太尼PCIA的成年患者80例，男43例，女37例。ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡30～60歲，體質(zhì)量50

9、～75kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近期服用激素類及NSAIDs；肝腎功能不全；精神病、嚴(yán)重心腦血管疾??；阿片類藥物成癮史以及慢性疼痛等病史；有消化道潰瘍史；阿司匹林哮喘史；對(duì)本制劑成分有過(guò)敏史；正在使用依洛沙星、洛美沙星、諾氟沙星的患者及高位截癱患者等。 患者隨機(jī)均分為四組，W組：切口內(nèi)持續(xù)輸注0.1%的氟比洛芬酯注射液200ml；Ⅳ組，靜脈持續(xù)輸注0.1%的氟比洛芬酯注射液200ml；R組：切口內(nèi)持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因200ml；S

10、組：對(duì)照組，切口內(nèi)持續(xù)輸注生理鹽水200ml。 二麻醉方法及觀察指標(biāo) 1、麻醉方法 1.1術(shù)前用藥所有患者術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、安定10mg。 1.2麻醉誘導(dǎo)患者入室后行常規(guī)吸氧，建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2和PETCO2。麻醉誘導(dǎo)：面罩充分給氧后，經(jīng)靜脈快速誘導(dǎo)，誘導(dǎo)藥物為咪唑安定0.05mg/kg、芬太尼4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg，氣

11、管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量7-10ml/Kg，吸呼比為1：2，呼吸頻率為12-14次/分，根據(jù)PETCO2適當(dāng)調(diào)整上述參數(shù)，維持PETCO2于35～40mmHg。術(shù)中持續(xù)吸入60%N2O+40%O2+1.5～2.5MAC七氟烷、間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨2～4mg維持麻醉和肌松。手術(shù)結(jié)束后待病人呼吸恢復(fù)，脫氧5分鐘SpO2維持在95%以上，肌力恢復(fù)滿意，拔除氣管導(dǎo)管，病人清醒后護(hù)送病人回病房繼續(xù)觀察。 2、鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束

12、前，W、R、S組患者由術(shù)者在無(wú)菌狀態(tài)下將一多孔的一次性硬膜外導(dǎo)管置于切口皮下，延長(zhǎng)端用無(wú)菌敷貼固定向頭端引出連接一次性鎮(zhèn)痛泵（便攜式全自動(dòng)一次性微量輸液泵，日本株式會(huì)社），泵內(nèi)分別含0.1%氟比洛芬酯注射液200ml，0.2%羅哌卡因200ml和生理鹽水200ml；Ⅳ組患者接靜脈0.1%氟比洛芬酯注射液200ml，均持續(xù)48h輸注完畢。所有患者在麻醉結(jié)束拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后開始靜脈芬太尼10μg/mlPCIA，PCIA設(shè)置為Bolus劑量1

13、.0ml，鎖定時(shí)間10min，無(wú)背景劑量。 3、觀察指標(biāo) 分別記錄術(shù)后1、4、12、24、48h靜息和術(shù)后4、24、48h活動(dòng)（即術(shù)后翻身）時(shí)疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分（0分為完全無(wú)痛，10分為難以忍受的極度疼痛）；PCIA芬太尼用量；惡心、嘔吐發(fā)生率和鎮(zhèn)靜評(píng)分（0分為無(wú)鎮(zhèn)靜：病人覺醒；1分為輕度鎮(zhèn)靜：偶爾嗜睡，易于喚醒；2分為中度鎮(zhèn)靜：經(jīng)常嗜睡，易于喚醒；3分為重度嗜睡，難以喚醒）；觀察切口是否有充血和膿液滲出及其愈合

14、情況。 三統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，各組間比較采用單因素方差分析（One-wayANOVA），術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PCIA芬太尼用量、靜息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分的變化值采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，采用LSD法進(jìn)行組間多重比較。對(duì)各組間惡心發(fā)生率和鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果，采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskall-WallisH）法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

15、 結(jié)果： 1.各組間性別組成、年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中芬太尼用量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2.患者靜息時(shí)VAS：術(shù)后各組間評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），W、Ⅳ組顯著低于S組。其中W組在術(shù)后1、4、12、24、48h低于Ⅳ和R組（P<0.01）；Ⅳ組低于R組（P<0.01）?；颊呋顒?dòng)時(shí)VAS：W、R組在術(shù)后4、24、48h低于S組（P<0.01）；W組和R組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 3.術(shù)后各組間48hPCI

16、A芬太尼總用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），W、Ⅳ和R組低于S組，其中W組低于Ⅳ和R組（P<0.01）。 4.術(shù)后48h內(nèi)各組間惡心、嘔吐發(fā)生率及鎮(zhèn)靜評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后無(wú)一患者發(fā)生切口感染或愈合延遲現(xiàn)象。 結(jié)論： 1.氟比洛芬酯用于切口內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛，能夠很好的提高病人48h小時(shí)內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后芬太尼用量。 2.氟比洛芬酯用于切口內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛與靜脈鎮(zhèn)痛相比可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，并可顯著減少術(shù)后