克羅恩病與腸結(jié)核臨床鑒別診斷研究.pdf

1、炎癥性腸病包括潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative coltis,UC)、克羅恩病(Crohn'sdisease, CD)?？肆_恩病是一種病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未明確的胃腸道炎癥性疾病，其可發(fā)生于從口腔到肛門的任何胃腸道部位，病情嚴(yán)重性存在個體差異變化較大，又缺乏特征性的病理學(xué)診斷，從而使其在診斷上很難與腸道感染性疾病腸結(jié)核、貝赫切特病(Behcet' s disease)及腸道惡性腫瘤等鑒別。
　　 腸結(jié)核(intestinalt

2、uberculosis, ITB)是最常見的肺外結(jié)核病之一。在結(jié)核病患病率高的發(fā)展中國家，隨著CD發(fā)病率的增加，CD患者明顯增多。CD與腸結(jié)核的鑒別診斷己成為臨床醫(yī)生的一大難題，也為在同地區(qū)、同人種間研究二者的鑒別診斷提供了有利條件。CD與腸結(jié)核在臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)等方面具有太多的相似和重疊，兩者相互誤診率達(dá)50-70％。由于CD和腸結(jié)核病因不同、治療方法不同、預(yù)后不同，當(dāng)腸結(jié)核誤診為CD使用激素或免疫抑制劑治療可導(dǎo)致結(jié)

3、核擴(kuò)散，甚至死亡;當(dāng)CD誤診為腸結(jié)核而使患者承受不必要的抗結(jié)核藥物的毒副作用，延誤CD的治療可能導(dǎo)致一些一可以避免的并發(fā)癥的發(fā)生。因此，治療前確立正確的診斷十分必要。在國內(nèi)外些小樣本的研究文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)了一些鑒別兩者的指標(biāo)和方法，但這些指標(biāo)和方法均存在敏感性高而特異性差或特異性高而敏感性低的特點(diǎn)。而聯(lián)合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行探討鑒別CD和腸結(jié)核的指標(biāo)和方法，或者擴(kuò)大樣本數(shù)和信息量，對臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)等指標(biāo)進(jìn)

4、行數(shù)學(xué)處理。應(yīng)用數(shù)學(xué)模型方法進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素分析，尋找預(yù)測鑒別CD和腸結(jié)核的指標(biāo)，旨在提高診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。同時，加強(qiáng)出院后隨訪和病情的追蹤觀察，既可進(jìn)一步明確疾病診斷及病情轉(zhuǎn)歸，又對總結(jié)CD和ITB的特點(diǎn)及鑒別要點(diǎn)提供有用的信息。
　　 在尚未發(fā)現(xiàn)既敏感又特異的單一鑒別指標(biāo)之前，綜合臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡特征、組織病理學(xué)特點(diǎn)等有利于鑒別CD和腸結(jié)核。這只是臨床綜合推理和概率診斷，只有明確病因或發(fā)病機(jī)制才可能最終解

5、決難于鑒別的難題。腸結(jié)核是由結(jié)核桿菌引起的腸道感染性疾病，但在臨床上腸粘膜組織抗酸染色、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率均不超過20-30％，而TB-PCR陽性率波動大且存在假陽性等問題。這些方法很難在臨床上普及推廣而發(fā)揮鑒別作用。因此，有必要研究CD的病因或研究CD和腸結(jié)核發(fā)病機(jī)制，以尋找特異而敏感的鑒別指標(biāo)和方法。近年來腸內(nèi)微生態(tài)(腸道菌群)與IBD發(fā)病的關(guān)系日益受到關(guān)注。腸內(nèi)微生物可作為抗原或半抗原，在免疫調(diào)節(jié)機(jī)制異常的情況下，啟動了腸道炎癥并產(chǎn)生

6、一系列炎癥反應(yīng)而導(dǎo)致腸赫膜屏障破壞。所以腸道菌群紊亂可能是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。目前在益生菌與IBD的關(guān)系研究上主要集中在實(shí)驗(yàn)研究和對UC患者菌群分析及益生菌治療的療效觀察，而益生菌治療CD效果仍有爭議，Braat等研究發(fā)現(xiàn)，予CD患者服用鼠李糖乳桿菌2周后發(fā)現(xiàn)1型和2型輔助性T細(xì)胞反應(yīng)減弱，未見免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子表達(dá)上調(diào)，證實(shí)了益生菌治療CD有效。Van Gossum等多中心隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)顯示，70例CD患者隨機(jī)分成兩組，分別給予乳

7、桿菌 johnsonii10<'10> CFU/d和安慰劑治療12周后兩組復(fù)發(fā)率分別為21％和15％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間內(nèi)鏡評分亦無明顯差異。Lineva等通過對肺結(jié)核病人腸道菌群分析發(fā)現(xiàn):75％的病人存在腸道菌群失調(diào);Dugina等同樣證實(shí)了肺結(jié)核病人存在大腸菌群失調(diào)，且因菌群失調(diào)降低了患者對結(jié)核藥物治療的耐受性，認(rèn)為通過補(bǔ)充活的雙岐桿菌和乳酸菌有利于消除菌群失調(diào)且無副作用和禁忌癥。因此，分析CD和腸結(jié)核患者各自腸道菌群特征，比

8、較兩者菌群的總體差異，以期發(fā)現(xiàn)兩者在腸道菌群方面的鑒別特征和臨床應(yīng)用益生菌治療CD和輔助治療腸結(jié)核的理論依據(jù)具有重要價值。
　　 因此，本課題擬從以下四個部分對上述問題進(jìn)行研究:
　　 第一部分:應(yīng)用歐美國家制定的Vienna(維也納)和Montreal(蒙特利爾)臨床分型標(biāo)準(zhǔn)對我國南方地區(qū)湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院住院確診的168例克羅恩病患者進(jìn)行臨床表型的分型研究，對比分析在Vienna標(biāo)準(zhǔn)和Montreal標(biāo)準(zhǔn)下我國CD

9、患者的臨床表型特征及Vienna標(biāo)準(zhǔn)和Montreal標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用價值，為今后我國制定CD臨床表型分類標(biāo)準(zhǔn)提供參考。
　　 第二部分:回顧性分析湘雅二醫(yī)院、湘雅醫(yī)院和吉首大學(xué)附屬醫(yī)院2003.6-2009.2月住院的克羅恩病及2005.1-2009.2月住院的腸結(jié)核病例的病歷資料。其中克羅恩病168例，腸結(jié)核156例。設(shè)計(jì)CD和ITB病歷資料統(tǒng)計(jì)表格，并建立CD和ITB患者資料數(shù)據(jù)庫。主要從臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡特征等方面進(jìn)行

10、對比分析，尋找鑒別CD和ITB有用指標(biāo);同時對資料較完整的130例CD.122例ITB患者的臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查及內(nèi)鏡特征等指標(biāo)信息進(jìn)行數(shù)學(xué)處理和多因素logistic分析，建立用于診斷CD和ITB的臨床和內(nèi)鏡數(shù)學(xué)診斷方程(數(shù)學(xué)模型);為了驗(yàn)證數(shù)學(xué)診斷方程的臨床應(yīng)用價值及了解CD和ITB患者出院后病情變化和預(yù)后，從數(shù)據(jù)庫中隨機(jī)抽取CD和ITB各50例進(jìn)行電話隨訪追蹤。通過隨訪調(diào)查和診斷驗(yàn)證，以期為臨床醫(yī)生提供實(shí)用而簡捷的CD和ITB鑒別診斷

11、方法。
　　 第三部分:病理學(xué)特征被認(rèn)為是診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但CD和ITB在病理學(xué)特點(diǎn)方面有太多相似而困擾臨床和病理醫(yī)生。本研究通過對CD、ITB各55例活檢標(biāo)本，CD29例、ITB9例手術(shù)標(biāo)本的組織病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行對比分析，探討用于CD和ITB診斷和鑒別診斷的病理學(xué)指標(biāo)及活檢標(biāo)本、手術(shù)標(biāo)本對CD和ITB的診斷價值。為臨床病理診斷提供參考。
　　 第四部分:對CD和ITB患者的腸道菌群特征進(jìn)行前瞻性研究。應(yīng)用目前標(biāo)準(zhǔn)可培養(yǎng)