克羅恩病病歷課件

1、克羅恩病(ＣＤ),一例典型病歷介紹,,病　歷　摘　要 患者中年女性，42歲，慢性病程。 主訴：間斷腹痛腹瀉 14年余，加重半月 既往：14歲時患“肺結核”，抗癆治療1年半后治愈。 家族史：妹妹患潰瘍性結腸炎。病史及診治經(jīng)過：1. 1989年6月無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹瀉，腹痛多為臍周及下腹脹痛，排便后腹痛緩解，腹瀉5-6次/日，黃色糊狀便，無粘液膿血便，無發(fā)熱，住院治療，查體：臍周及下腹輕壓痛。便常規(guī)

2、：WBC10-20/HP，RBC1-2/HP，下消化道造影：未見異常。便培養(yǎng)、ESR、甲功正常，診斷：“菌痢”經(jīng)抗炎治療一周好轉。此后間斷出現(xiàn)周期性發(fā)作性腹痛，多為臍周及下腹脹痛，便后緩解。偶爾伴低熱及腹瀉，可自行緩解。2. 1990年7月因游走性關節(jié)痛、低熱及結節(jié)紅斑住院，查ASO＞800，RF（-）ESR正常，雙手X-ray：未見異常，診斷：“風濕性關節(jié)炎”，經(jīng)抗炎及應用非甾體類抗炎藥治療3周癥狀緩解。停藥后關節(jié)痛仍間斷發(fā)作，間歇

3、性低熱 。,,3. 1998年11月因人工流產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱，T 38.4℃，關節(jié)痛加重伴結節(jié)紅斑再次住院，ESR、CRP明顯升高，補體、RF、ANA、ENA正常，無結核活動證據(jù)，經(jīng)抗炎及應用ASP治療癥狀無明顯改善， 并出現(xiàn)腹痛，腹部可觸到條狀包塊，排便后腹痛緩解，腹部包塊消失。進一步行結腸鏡檢查示“炎癥性腸病，Crohn??？潰瘍性結腸炎？”，腸鏡病理示“結腸粘膜組織呈慢性炎，并見隱窩膿腫形成，另見炎性滲出、壞死及肉芽組織”。下消化道造影

4、示“橫結腸Crohn病可能性大，不除外潰瘍性結腸炎”。結合臨床診斷“Crohn病，反應性關節(jié)炎”，開始口服柳氮磺胺嘧啶（SASP）3-4g/天治療，癥狀好轉。4. 1999年11月自行停藥后腹痛、關節(jié)痛、結節(jié)紅斑再次加重，并出現(xiàn)口腔潰瘍，住院復查結腸鏡示“結腸多發(fā)潰瘍，Crohn??？”，病理示“橫結腸粘膜組織呈慢性炎，另見炎性滲出、壞死及肉芽組織”。診斷“Crohn病，反應性關節(jié)炎”，應用SASP及滅滴靈治療癥狀漸緩解。堅持服藥，口

5、腔潰瘍反復發(fā)作 。5. 2001年6月出現(xiàn)外陰潰瘍，未重視，2001-11因腹痛加重，外陰潰瘍感染，高熱再次住院治療，便OB（+），ESR、CRP明顯升高，ANCA（-），結腸鏡檢查示“Crohn病”， 病理示“大腸粘膜組織呈慢性炎，另見炎性肉芽組織”?？紤]外陰潰瘍?yōu)镃rohn病的腸外表現(xiàn)，予積極抗感染，并加用激素（強的松50mg/日）及免疫抑制劑（6-巰基嘌呤 50mg/日）治療，約1月病情好轉。激素漸減量 ，維持量應用約半年，

6、6-mp服用3年后自行停藥。堅持SASP 4g/日治療，其間病情較平穩(wěn)。,,6. 2005 -2行人工流產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，自服“先鋒Ⅵ號”抗炎治療，自覺發(fā)熱緩解，但出現(xiàn)關節(jié)腫痛，結節(jié)紅斑，無腹痛、腹瀉，2005-3-10再次住院，查體：T 37.7℃ 左手拇指外側、左膝部、左踝部、右小腿外側面可觸及多個大小1×1cm皮下節(jié)結，伴觸痛， 腹平軟，臍周及下腹深壓痛，無反跳痛，未及包塊，雙手

7、掌指關節(jié)、指間關節(jié)、腕關節(jié)、雙膝關節(jié)、雙踝關節(jié)紅腫，左手小指近端指間關節(jié)輕度外翻，雙足面腫賬。輔助檢查：便OB（+），下消化道造影示“升結腸肝曲部至降結腸脾曲部結腸袋消失，管腔變窄，其內見不規(guī)則充盈缺損及鋪路石樣改變。與2004年造影比較，狹窄段延長，管腔較前變窄，印象：結腸Crohn病”。結腸鏡檢查示“橫結腸見腸管狹窄，內鏡勉強通過，回腸末段黏膜光滑，絨毛狀，可見散在淋巴濾泡形成，回盲瓣唇型，于全結腸可見散在裂隙樣潰瘍，伴顆粒樣增生及

8、假息肉形成，尤以橫結腸為重， 印象：Crohn病”?；颊逤rohn病診斷明確，考慮目前Crohn病活動，腸腔狹窄較前加重，將治療方案改為：柳氮磺胺嘧啶1g Qid，強的松40mg Qd，硫唑嘌呤50mg qd。經(jīng)上述治療目前關節(jié)腫痛、結節(jié)紅斑及低熱癥狀已緩解。,病歷特點（1）,中年女性，慢性病程14年。 周期發(fā)作性腹痛，餐后臍周痛為主，便后緩解。間斷腹瀉，糊狀便，無粘液膿血便，便秘與腹瀉相交替。 間歇性低熱 ，合并感染時高熱。,病

9、歷特點（2）,腹部條狀包塊，排便后消失。 腸外表現(xiàn)：關節(jié)炎 、口腔潰瘍、外陰潰瘍及結節(jié)紅斑。（常為首發(fā)癥狀）應用SASP、激素及免疫抑制劑治療有效。停藥后易復發(fā)。既往：14歲患“空洞性肺結核” ，已治愈。家族史：妹妹患潰瘍性結腸炎,病歷特點（3）,陽性體征：腹部臍周及下腹壓痛，觸到條狀包塊 多關節(jié)腫痛 四肢伸側多發(fā)結節(jié)紅斑伴觸痛多發(fā)口腔潰瘍、 外陰潰瘍,病歷特點（4）,實驗室檢查：便OB（+） ESR、CRP明顯升

10、高 ANCA（-）RF、ANA、ENA正常,病歷特點（5）,結腸鏡所見:橫結腸狹窄，內鏡勉強通過 散在裂隙樣潰瘍（全結腸）顆粒樣增生及假息肉形成 以橫結腸為重,結腸鏡表現(xiàn),下消化道造影表現(xiàn),2005年3月升結腸肝曲部至降結腸脾曲部結腸袋消失，管腔變窄，其內見不規(guī)則充盈缺損及鋪路石樣改變。與2004年12造影比較，狹窄段延長，管腔較前變窄， 印象：結腸ＣＤ,克羅恩病(ＣＤ) 的診斷,克羅恩病(ＣＤ)是一

11、種病因尚不十分清楚的慢性非特異性腸道炎癥性疾病, 病變可累及胃腸道各部位,而以末段回腸及其鄰近結腸為主,為一種慢性肉芽腫性炎癥,多呈節(jié)段性、非對稱性分布。,流行病學,1　發(fā)病率 歐美國家較多見,平均年發(fā)病率3.74/10萬～14.6/10萬, 其中青壯年發(fā)病率較高,老年人和兒童發(fā)病率較低，且發(fā)病率有逐漸增加趨勢。 亞洲國家發(fā)病率較低。我國1981～1990年共報告741例,而1991～2000年報告1779例

12、,表明了本病在我國的發(fā)病率有增加趨勢。,,2 發(fā)病危險因子 遺傳 遺傳變異 環(huán)境因素 吸煙 避孕藥等3 好發(fā)年齡為30～40歲4 起病隱匿,臨床表現(xiàn)多樣化,容易誤診, 國內誤診率高達65～80%5 病程緩慢,容易復發(fā),臨床特點： 1 腹痛、腹瀉、瘺管、肛門病變 2 腸外表現(xiàn)： 口、眼、關節(jié)、皮膚、泌尿及肝膽等系統(tǒng)受累 3 并發(fā)癥：腸梗阻

13、、瘺管、炎性包塊或膿腫、出血、腸穿孔,協(xié)和醫(yī)院錢家鳴等報道： 自1980年1月至2003年8月92例ＣＤ患者中37例(40.2%)有腸外表現(xiàn),其中15例(16.3%)有一種以上腸外表現(xiàn)。 并發(fā)癥的發(fā)生率為66.3%,依次為腸梗阻39.1%,腸瘺23.9%,下消化道大出血15.2%,腸穿孔10.9%,敗血癥5.4%,腹腔膿腫4.3%,肛周疾病4.3%,未見癌變者。,典型內鏡表現(xiàn)： 1.節(jié)段性、非對稱性的黏膜

14、炎癥,病變呈跳躍式分布 2.縱行潰瘍 3.鵝卵石樣改變 4.腸腔狹窄和腸壁僵硬 華西醫(yī)科大學附屬一醫(yī)院 繆應雷等報道 ：內鏡診斷克羅恩病的靈敏度、特異度和準確性分別為80%、25.6%、49.3%,病理學特征： 非干酪樣肉芽腫 粘膜下層增寬 裂隙樣潰瘍 淋巴細胞聚,鑒別診斷,本病例在診治過程中主要與以下疾病鑒別潰瘍性結腸炎腸結核白塞病,潰瘍性結腸炎,1

15、病變主要限于大腸黏膜及黏膜下層 2 臨床表現(xiàn)：腹瀉、黏液膿血便 3 并發(fā)癥：中毒性巨結腸 4 輔助檢查： 下消化道造影 結腸鏡檢查 5 典型病理改變：隱窩膿腫 。,,腸結核,1 多繼發(fā)于開放性肺結核 2 臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊、結核中毒癥狀 3 并發(fā)癥：梗阻、出血、穿孔,4 輔助檢查： 下消化道造影 結腸鏡檢查

16、5 典型病理改變：干酪性肉芽腫 6 抗結核治療有效。,,白塞病,1 .概念：是一種多系統(tǒng)、多器官受累 的全身疾病，基本病理改變 是血管炎。 2 .臨床表現(xiàn)： 三聯(lián)征， 消化道、血管、神經(jīng)系統(tǒng),3. 結腸鏡： 單發(fā)或多發(fā)圓形潰瘍，邊界清

17、 楚，周圍黏膜大致正常。 4 .典型病理改變：小血管炎。,,治療,目的：控制發(fā)作,維持緩解。一般治療 藥物治療 藥物維持時間多需2年以上甚至終生治療。 柳氮磺胺吡啶( SASP),3～4ｇ/ｄ,分次口服;或 5- 氨基水楊酸(5- ASA）強的松30～60ｍｇ/ｄ。,,3 6- 硫基嘌呤（6-MP）、硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤(MTX)、環(huán)孢素4 抗生素：甲硝唑、環(huán)丙沙星和克拉霉素5 Ｔ

18、ＮＦ-α單抗：頑固性ＣＤ、瘺管形成、免疫抑制劑治療無效,,手術治療 致命性并發(fā)癥：解除腸梗阻、 腹腔內化膿性并發(fā)癥 難治性瘺或竇道形成 頑固性ＣＤ 生活質量極差者 應盡量推遲手術時機,縮小手術切除的范圍。手術后亦需維持治療,以防止復發(fā)和并發(fā)癥。,預后,由于治療藥物和手術技術的進步,使得治療效果有了很大

19、的提高,10%～20%的ＣＤ患者在初期發(fā)病后可以獲得長時間緩解。本病治療的難點在于復發(fā),經(jīng)過連續(xù)隨訪觀察,復發(fā)率為31%～60%。 ＣＤ的病死率已有下降,近來報告病死率為11.6%～22.5%。,病歷分析,,,男性，36歲?；颊?5年來經(jīng)常出現(xiàn)下腹部疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，大便 4～5次／日，為稀黃粘液便伴里急后重，便后腹痛明顯緩解。每次發(fā)作時有腹脹、納差及全身關節(jié)疼痛。曾以“腸炎”經(jīng)常服用抗生素治療，癥狀時好時壞。近三個月來，再次

20、發(fā)作且大便次數(shù)增多,有黏液膿血便,約 7～8次／日，伴有低熱。既往有反復發(fā)作口腔潰瘍及關節(jié)炎病史，否認結核病史。體格檢查：體溫 37.5℃,脈搏 88／分，呼吸 20/分，血壓 110／75mmHg營養(yǎng)一般，輕度貧血貌，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清晰，心臟無異常。腹部平坦，柔軟，肝脾未觸及，左下腹有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音活躍。四肢關節(jié)活動自如，雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī) RBC 3． 32 X 10

21、12／L，HGB 105g／L，WBC 9.2 X 109 ／L，PLT 110 X 109 ／L， ESR 38mm／h。大便常規(guī)：紅細胞3＋，膿細胞2+,未發(fā)現(xiàn)病原體。多次大便培養(yǎng)無致病菌生長，大使孵化未見血吸蟲卵。肝功能ALT 20u／L，TP 75g／L’，ALB40g／L，T-Bil 25umol/L。 結腸鏡示盲腸至橫結腸未見明顯異常，從降結腸開始粘膜彌漫性充血、水腫，呈顆粒樣，脆性大，易出血，散在糜爛灶及淺小潰瘍，

22、可見膿性滲出物附著，降結腸和乙狀結腸有數(shù)枚米粒至黃豆大廣基息肉。病理檢查示活檢組織內腺體排列異常，可見大量淋巴細胞、漿細胞，粘膜下層可見隱窩膿腫形成。,,一、診斷及診斷依據(jù)二、鑒別診斷三、治療原則,,一、診斷及診斷依據(jù)(一)診斷 潰瘍性結腸炎（慢性復發(fā)型、中度活動期）。 (二)診斷依據(jù)1.反復發(fā)作腹痛及粘液血便，既往有反復發(fā)作口腔潰瘍及關節(jié)疼痛史。 2.左下腹有壓痛。 3.多次大便培養(yǎng)陰性，血吸蟲卵孵化陰性。

23、4.結腸鏡檢查及活組織病檢結果符合本病診斷。 5.該患者為慢性復發(fā)型，病情為中度活動期，其依據(jù)主要是病史（病程長）、臨床表現(xiàn)（反復發(fā)作膿血便、發(fā)熱、大便次數(shù)）及輔助檢查（血常規(guī)、血沉及結腸鏡檢）等。,,二、鑒別診斷 1 Crohn病 2 慢性細菌性痢疾3 慢性阿米巴痢疾 4 血吸蟲病5 大腸癌 三、 治療原則1.一般治療。 2.水楊酸制劑。 3.腎上腺皮質激素。 4.

24、其他免疫抑制劑及免疫調節(jié)劑。,正常胃鏡下表現(xiàn),正常胃鏡下表現(xiàn),診斷1 食道,診斷2 食道,診斷3 潰瘍,診斷4 胃多發(fā)潰瘍,診斷5 十二指腸降部病變,診斷6,,,,,診斷7 食道裂孔疝,診斷8 食道癌,診斷9 胃癌,診斷10 胃癌,腸鏡下診斷1 正常,腸鏡下診斷2 息肉,腸鏡下診斷3 息肉,腸鏡下診斷4 憩室,腸鏡下診斷5 結腸黑變病,腸鏡下診斷6 炎