頸內(nèi)動脈狹窄患者磁共振灌注成像與彌散張量成像研究.pdf

1、動脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的最主要原因，顱內(nèi)大動脈粥樣硬化引起的頸內(nèi)動脈(Internal carotid arterial，ICA)慢性狹窄或閉塞是引起腦缺血的常見原因，大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失，發(fā)生完全性腦卒中的幾率明顯增高。因此明確診斷并正確評估頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞程度，以及明確其血流動力學(xué)情況，有利于了解其發(fā)病機制，有利于為不同的患者提供個體化治療方案。臨床評價顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)為

2、顱內(nèi)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)，但DSA只能顯示動脈的狹窄程度，不能提供腦血流動力學(xué)信息。
　　 PWI(Perfusion Weighted Imaging，灌注加權(quán)成像)是通過靜脈注射外源性對比劑，利用分辨率高且快速的MR檢測帶有對比劑的血液首次流經(jīng)受檢組織引起組織的信號強度隨時間的變化來反映組織的血流動力學(xué)信息。具有檢查快速、圖像空間分辨率高、無射線輻射等特點

3、，發(fā)現(xiàn)腦組織血流動力學(xué)異常的敏感度很高，能夠同時提供解剖和功能信息等優(yōu)點，所以PWI已逐漸成為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。目前國內(nèi)外已有較多學(xué)者對頸內(nèi)動脈狹窄患者腦組織灌注特點進行研究，但至于動脈狹窄后灌注的特點由于受側(cè)支循環(huán)、個體差異、評判標(biāo)準(zhǔn)等各種因素的影響，最終尚無確切定論。
　　 DTI(Diffusion tensor imaging，彌散張量成像)是通過MR功能成像技術(shù)在活體上無創(chuàng)性地顯示白質(zhì)纖維束走行，能反映白質(zhì)纖維

4、束的病理狀態(tài)及其與鄰近病變的解剖關(guān)系，目前已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、腫瘤、腦白質(zhì)病變、阿爾茨海默病等疾病，但對于頸內(nèi)動脈狹窄患者白質(zhì)的研究目前甚少。已有大量研究證實腦缺血性壞死（腦梗塞）以及腦梗塞后引起的遠隔效應(yīng)可引起腦白質(zhì)的損害，引起FA值的改變，但頸內(nèi)動脈狹窄患者腦低灌注引起的白質(zhì)缺血變性是否引起DTI值的相應(yīng)改變，如果答案是肯定的，那么灌注有要減低到什么程度白質(zhì)才能發(fā)生改變，其變化特點是怎樣的？
　　 我們通過對單側(cè)頸內(nèi)動脈

5、慢性狹窄或閉塞患者行頭顱磁共振PWI及DTI檢查，評估此類患者血流動力學(xué)情況及腦灌注分期，定量分析白質(zhì)受累情況，綜合性分析不同灌注情況下白質(zhì)變化特點。
　　 第一部分頸內(nèi)動脈狹窄患者灌注成像特點
　　 [目的]
　　 探索性分析頸內(nèi)動脈狹窄患者灌注情況，以及明確狹窄程度與灌注情況的相關(guān)性。
　　 [研究方法及過程]
　　 收集2012年1月-2013年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患

6、者56例，所有患者均行頭顱磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)檢查，分別在雙側(cè)半卵圓中心對稱取一個感興趣區(qū)(RIO)，測量腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、達峰時間(TTP)、平均通過時間(MTT)，ROI置于觀測區(qū)域中央（此區(qū)域遠離腦脊液、腦溝回、腦皮質(zhì)），RIO范圍70mm2。對所有患者進行全腦血管造影檢查，按北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜剝離術(shù)實驗(North American symptomatic carotidendarterectom

7、y trail，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)計算頸動脈狹窄程度。根據(jù)狹窄程度百分比，將56例患者分為三級，輕度狹窄（狹窄程度＜30％）、中度狹窄(狹窄程度為30～69％)、重度狹窄（狹窄程度＞70％）。每級獨立研究灌注情況，分析不同狹窄程度下灌注特點;將患側(cè)灌注參數(shù)比對側(cè)灌注參數(shù)，獲得CBF比值、CBV比值、TTP比值、MTT比值，對各灌注參數(shù)比值與狹窄程度之間進行相關(guān)性分析。
　　 [結(jié)果]
　　 1、56例單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄患者

8、根據(jù)頸內(nèi)動脈狹窄程度分為輕、中、重度三組，輕度10例，中度狹窄16例，重度狹窄30例，分析三組患者年齡、性別無顯著差異(p＞0.05)，危險因素中除了吸煙在各組中所占的比例存在顯著差異(p＜0.05)，其余危險因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、飲酒）無顯著性差異(p＞0.05)。
　　 2、輕度狹窄的10例患者雙側(cè)灌注圖像無顯著差異;對灌注參數(shù)進行分析，結(jié)果顯示CBV、CBF、MTT、TTP均患側(cè)與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞

9、0.05)。
　　 3、頸內(nèi)動脈中度狹窄的16例患者灌注圖中，可見7例患者MTT及TTP延遲，余未見明顯差異;對頸內(nèi)動脈中度狹窄的16例患者灌注參數(shù)進行分析，結(jié)果顯示MTT、TTP患側(cè)與健側(cè)延遲，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(p=0.020，p=0.023)，CBV、CBF差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　 4、頸內(nèi)動脈重度狹窄的30例患者PWI圖，可見6例患者PWI雙側(cè)無明顯差異，20例患者MTT延遲，18例TTP延遲，15例患者CBV升

10、高，9例患者CBV減低，10例CBF減低。對頸內(nèi)動脈重度狹窄30例患者患側(cè)與對側(cè)各灌注指標(biāo)分析，結(jié)果顯示，重度狹窄患者雙側(cè)CBV、TTP、MTT差異顯著(p=0.009,p＜0.001, p＜0.001)。
　　 5、比較不同狹窄程度患者各灌注指標(biāo)比值，不同狹窄程度相互之間CBV、CBF比值、TTP比值均無明顯差異;而MTT比值重度狹窄組較輕度狹窄組延遲，差異具有統(tǒng)計意義(p=0.012)，重度較中度、中度較輕度均無統(tǒng)計學(xué)差異(

11、p＞0.05)。
　　 [結(jié)論]
　　 1、單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄程度＞70％時同側(cè)腦組織灌注才出現(xiàn)顯著改變。
　　 2、灌注損害程度與頸內(nèi)動脈狹窄程度不成相對應(yīng)關(guān)系，還與側(cè)支循環(huán)代償情況相關(guān)。
　　 第二部分頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者不同灌注下的臨床表現(xiàn)及其DTI特點
　　 [目的]
　　 探索單側(cè)頸內(nèi)動脈重度狹窄或閉塞患者不同灌注情況下的白質(zhì)變化特點及其臨床表現(xiàn)。
　　 [方法]

12、r>　　 收集2012年1月-2013年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的單側(cè)頸內(nèi)動脈慢性重度狹窄或閉塞患者(70％～100％)30例，收集30例患者性別、年齡、危險因素（高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒）、臨床表現(xiàn)等臨床資料。所有研究對象均行PWI及DTI檢查，分別在雙側(cè)半卵圓中心對稱取一個RIO，測量CBF、CBV、TTP、MTT及FA、ADC值，ROI置于觀測區(qū)域中央（此區(qū)域遠離腦脊液、腦溝回、腦皮質(zhì)），RIO范圍70mm2。計算

13、頸內(nèi)動脈狹窄側(cè)與對側(cè)腦組織灌注參數(shù)及DTI參數(shù)比值。根據(jù)所測得PWI圖結(jié)果將30例慢性重度狹窄或閉塞患者分為3期:Ⅰ期為TTP、MTT均輕度延遲，CBF、CBV大致正常;Ⅱ期為TTP、MTT均延遲，CBV升高;Ⅲ期為TTP、MTT均延遲，CBF及CBV均減低，以這3期為3組。對各組患者臨床表現(xiàn)進行分析，對雙側(cè)半卵圓中心DTI及PWI進行定性、定量分析，并對不同灌注下FA(Fractional anisotropy各向異性)及ADC(ap

14、parent diffsion coefficent表觀擴散系數(shù))值的變化特點進行分析，分析灌注參數(shù)及DTI各指標(biāo)之間的相關(guān)性。
　　 [結(jié)果]
　　 1、30例患者根據(jù)血流動力學(xué)特點及PWI特點分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3組，Ⅰ期患者6例，Ⅱ期患者15例，Ⅲ期患者9例，各組之間臨床表現(xiàn)存在顯著差異，Ⅲ期患者以腦梗塞表現(xiàn)居多(P=0.003)，Ⅰ期患者以無癥狀居多(P=0.01)，Ⅱ期患者以TIA表現(xiàn)為主(P=0.035)。<

15、br>　　 2、不同灌注分期情況下:Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅱ期與Ⅲ期之間CBV比值(P＜0.001)、MTT比值(P＜0.001)、TTP比值(P=0.021，0.001，0.01)具有顯著性差異，CBF比值各期之間均無顯著性統(tǒng)計差異(P=0.582)。
　　 3、30例患者頸內(nèi)動脈狹窄側(cè)半卵圓中心FA值較對側(cè)半卵圓中心FA值顯著減低(P=0.004)，雙側(cè)ADC值無顯著差異(P=0.601)。
　　 4、各灌注分期

16、之間FA比值差異顯著(P=0.021)，且隨著灌注減低，F(xiàn)A比值減低越明顯。各組之間ADC比值無顯著差異(P=0.133)。
　　 5、FA比值與rTTP成負相關(guān)(r=-0.451，P=0.021)，與其他灌注參數(shù)無顯著相關(guān)性。
　　 [結(jié)論]
　　 1、慢性頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者腦灌注分期不同臨床表現(xiàn)也不同。
　　 2、隨著灌注損害程度的加重，MTT、TTP延長越明顯。
　　 3、頸內(nèi)動脈狹窄患

17、者患側(cè)半卵圓中心FA值較對側(cè)半卵圓中心FA值減低。
　　 4、隨著灌注的減低，F(xiàn)A值減低越明顯;FA比值與TTP比值成負相關(guān)。
　　 [全文總結(jié)]
　　 1、磁共振腦灌注成像可判斷頸內(nèi)動脈狹窄患者腦組織灌注情況，從而對頸內(nèi)動脈患者選擇個體化治療方案和療效觀察提供客觀依據(jù)。
　　 2、PWI能早期綜合性反映腦組織灌注情況，分析不同灌注下FA值能早期反應(yīng)腦組織低灌注對腦白質(zhì)損害的情況，且PWI的改變與DTI的