頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者磁共振灌注成像與彌散張量成像研究.pdf

1、動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的最主要原因，顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化引起的頸內(nèi)動(dòng)脈(Internal carotid arterial，ICA)慢性狹窄或閉塞是引起腦缺血的常見原因，大多數(shù)患者表現(xiàn)為反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作或可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失，發(fā)生完全性腦卒中的幾率明顯增高。因此明確診斷并正確評(píng)估頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞程度，以及明確其血流動(dòng)力學(xué)情況，有利于了解其發(fā)病機(jī)制，有利于為不同的患者提供個(gè)體化治療方案。臨床評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管狹窄或閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)為

2、顱內(nèi)數(shù)字減影血管造影(Digital subtraction angiography，DSA)，但DSA只能顯示動(dòng)脈的狹窄程度，不能提供腦血流動(dòng)力學(xué)信息。
　　 PWI(Perfusion Weighted Imaging，灌注加權(quán)成像)是通過靜脈注射外源性對(duì)比劑，利用分辨率高且快速的MR檢測帶有對(duì)比劑的血液首次流經(jīng)受檢組織引起組織的信號(hào)強(qiáng)度隨時(shí)間的變化來反映組織的血流動(dòng)力學(xué)信息。具有檢查快速、圖像空間分辨率高、無射線輻射等特點(diǎn)

3、，發(fā)現(xiàn)腦組織血流動(dòng)力學(xué)異常的敏感度很高，能夠同時(shí)提供解剖和功能信息等優(yōu)點(diǎn)，所以PWI已逐漸成為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。目前國內(nèi)外已有較多學(xué)者對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦組織灌注特點(diǎn)進(jìn)行研究，但至于動(dòng)脈狹窄后灌注的特點(diǎn)由于受側(cè)支循環(huán)、個(gè)體差異、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)等各種因素的影響，最終尚無確切定論。
　　 DTI(Diffusion tensor imaging，彌散張量成像)是通過MR功能成像技術(shù)在活體上無創(chuàng)性地顯示白質(zhì)纖維束走行，能反映白質(zhì)纖維

4、束的病理狀態(tài)及其與鄰近病變的解剖關(guān)系，目前已廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、腫瘤、腦白質(zhì)病變、阿爾茨海默病等疾病，但對(duì)于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者白質(zhì)的研究目前甚少。已有大量研究證實(shí)腦缺血性壞死（腦梗塞）以及腦梗塞后引起的遠(yuǎn)隔效應(yīng)可引起腦白質(zhì)的損害，引起FA值的改變，但頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦低灌注引起的白質(zhì)缺血變性是否引起DTI值的相應(yīng)改變，如果答案是肯定的，那么灌注有要減低到什么程度白質(zhì)才能發(fā)生改變，其變化特點(diǎn)是怎樣的？
　　 我們通過對(duì)單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈

5、慢性狹窄或閉塞患者行頭顱磁共振PWI及DTI檢查，評(píng)估此類患者血流動(dòng)力學(xué)情況及腦灌注分期，定量分析白質(zhì)受累情況，綜合性分析不同灌注情況下白質(zhì)變化特點(diǎn)。
　　 第一部分頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者灌注成像特點(diǎn)
　　 [目的]
　　 探索性分析頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者灌注情況，以及明確狹窄程度與灌注情況的相關(guān)性。
　　 [研究方法及過程]
　　 收集2012年1月-2013年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患

6、者56例，所有患者均行頭顱磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)檢查，分別在雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱取一個(gè)感興趣區(qū)(RIO)，測量腦血流量(CBF)、腦血容量(CBV)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)、平均通過時(shí)間(MTT)，ROI置于觀測區(qū)域中央（此區(qū)域遠(yuǎn)離腦脊液、腦溝回、腦皮質(zhì)），RIO范圍70mm2。對(duì)所有患者進(jìn)行全腦血管造影檢查，按北美有癥狀頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)實(shí)驗(yàn)(North American symptomatic carotidendarterectom

7、y trail，NASCET)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算頸動(dòng)脈狹窄程度。根據(jù)狹窄程度百分比，將56例患者分為三級(jí)，輕度狹窄（狹窄程度＜30％）、中度狹窄(狹窄程度為30～69％)、重度狹窄（狹窄程度＞70％）。每級(jí)獨(dú)立研究灌注情況，分析不同狹窄程度下灌注特點(diǎn);將患側(cè)灌注參數(shù)比對(duì)側(cè)灌注參數(shù)，獲得CBF比值、CBV比值、TTP比值、MTT比值，對(duì)各灌注參數(shù)比值與狹窄程度之間進(jìn)行相關(guān)性分析。
　　 [結(jié)果]
　　 1、56例單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者

8、根據(jù)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度分為輕、中、重度三組，輕度10例，中度狹窄16例，重度狹窄30例，分析三組患者年齡、性別無顯著差異(p＞0.05)，危險(xiǎn)因素中除了吸煙在各組中所占的比例存在顯著差異(p＜0.05)，其余危險(xiǎn)因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、飲酒）無顯著性差異(p＞0.05)。
　　 2、輕度狹窄的10例患者雙側(cè)灌注圖像無顯著差異;對(duì)灌注參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示CBV、CBF、MTT、TTP均患側(cè)與健側(cè)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞

9、0.05)。
　　 3、頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄的16例患者灌注圖中，可見7例患者M(jìn)TT及TTP延遲，余未見明顯差異;對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈中度狹窄的16例患者灌注參數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示MTT、TTP患側(cè)與健側(cè)延遲，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.020，p=0.023)，CBV、CBF差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 4、頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄的30例患者PWI圖，可見6例患者PWI雙側(cè)無明顯差異，20例患者M(jìn)TT延遲，18例TTP延遲，15例患者CBV升

10、高，9例患者CBV減低，10例CBF減低。對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄30例患者患側(cè)與對(duì)側(cè)各灌注指標(biāo)分析，結(jié)果顯示，重度狹窄患者雙側(cè)CBV、TTP、MTT差異顯著(p=0.009,p＜0.001, p＜0.001)。
　　 5、比較不同狹窄程度患者各灌注指標(biāo)比值，不同狹窄程度相互之間CBV、CBF比值、TTP比值均無明顯差異;而MTT比值重度狹窄組較輕度狹窄組延遲，差異具有統(tǒng)計(jì)意義(p=0.012)，重度較中度、中度較輕度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(

11、p＞0.05)。
　　 [結(jié)論]
　　 1、單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度＞70％時(shí)同側(cè)腦組織灌注才出現(xiàn)顯著改變。
　　 2、灌注損害程度與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度不成相對(duì)應(yīng)關(guān)系，還與側(cè)支循環(huán)代償情況相關(guān)。
　　 第二部分頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者不同灌注下的臨床表現(xiàn)及其DTI特點(diǎn)
　　 [目的]
　　 探索單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄或閉塞患者不同灌注情況下的白質(zhì)變化特點(diǎn)及其臨床表現(xiàn)。
　　 [方法]

12、r>　　 收集2012年1月-2013年1月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈慢性重度狹窄或閉塞患者(70％～100％)30例，收集30例患者性別、年齡、危險(xiǎn)因素（高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂、吸煙、飲酒）、臨床表現(xiàn)等臨床資料。所有研究對(duì)象均行PWI及DTI檢查，分別在雙側(cè)半卵圓中心對(duì)稱取一個(gè)RIO，測量CBF、CBV、TTP、MTT及FA、ADC值，ROI置于觀測區(qū)域中央（此區(qū)域遠(yuǎn)離腦脊液、腦溝回、腦皮質(zhì)），RIO范圍70mm2。計(jì)算

13、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)與對(duì)側(cè)腦組織灌注參數(shù)及DTI參數(shù)比值。根據(jù)所測得PWI圖結(jié)果將30例慢性重度狹窄或閉塞患者分為3期:Ⅰ期為TTP、MTT均輕度延遲，CBF、CBV大致正常;Ⅱ期為TTP、MTT均延遲，CBV升高;Ⅲ期為TTP、MTT均延遲，CBF及CBV均減低，以這3期為3組。對(duì)各組患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，對(duì)雙側(cè)半卵圓中心DTI及PWI進(jìn)行定性、定量分析，并對(duì)不同灌注下FA(Fractional anisotropy各向異性)及ADC(ap

14、parent diffsion coefficent表觀擴(kuò)散系數(shù))值的變化特點(diǎn)進(jìn)行分析，分析灌注參數(shù)及DTI各指標(biāo)之間的相關(guān)性。
　　 [結(jié)果]
　　 1、30例患者根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及PWI特點(diǎn)分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期3組，Ⅰ期患者6例，Ⅱ期患者15例，Ⅲ期患者9例，各組之間臨床表現(xiàn)存在顯著差異，Ⅲ期患者以腦梗塞表現(xiàn)居多(P=0.003)，Ⅰ期患者以無癥狀居多(P=0.01)，Ⅱ期患者以TIA表現(xiàn)為主(P=0.035)。<

15、br>　　 2、不同灌注分期情況下:Ⅰ期與Ⅱ期、Ⅰ期與Ⅲ期、Ⅱ期與Ⅲ期之間CBV比值(P＜0.001)、MTT比值(P＜0.001)、TTP比值(P=0.021，0.001，0.01)具有顯著性差異，CBF比值各期之間均無顯著性統(tǒng)計(jì)差異(P=0.582)。
　　 3、30例患者頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄側(cè)半卵圓中心FA值較對(duì)側(cè)半卵圓中心FA值顯著減低(P=0.004)，雙側(cè)ADC值無顯著差異(P=0.601)。
　　 4、各灌注分期

16、之間FA比值差異顯著(P=0.021)，且隨著灌注減低，F(xiàn)A比值減低越明顯。各組之間ADC比值無顯著差異(P=0.133)。
　　 5、FA比值與rTTP成負(fù)相關(guān)(r=-0.451，P=0.021)，與其他灌注參數(shù)無顯著相關(guān)性。
　　 [結(jié)論]
　　 1、慢性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞患者腦灌注分期不同臨床表現(xiàn)也不同。
　　 2、隨著灌注損害程度的加重，MTT、TTP延長越明顯。
　　 3、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患

17、者患側(cè)半卵圓中心FA值較對(duì)側(cè)半卵圓中心FA值減低。
　　 4、隨著灌注的減低，F(xiàn)A值減低越明顯;FA比值與TTP比值成負(fù)相關(guān)。
　　 [全文總結(jié)]
　　 1、磁共振腦灌注成像可判斷頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者腦組織灌注情況，從而對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈患者選擇個(gè)體化治療方案和療效觀察提供客觀依據(jù)。
　　 2、PWI能早期綜合性反映腦組織灌注情況，分析不同灌注下FA值能早期反應(yīng)腦組織低灌注對(duì)腦白質(zhì)損害的情況，且PWI的改變與DTI的