連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥膿毒癥患者Ang-2、MMP-9、IL-18及疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的影響.pdf

1、目的:重癥膿毒癥(severe sepsis)是ICU(Intensive care unit)危重癥患者死亡的重要原因之一。其年發(fā)病率0.3％,病死率達(dá)28％-50％。最近研究證明重癥膿毒癥患者血漿中血管生成素-2(angiopoietin-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinases-9)、IL-18水平顯著升高。血管生成素-2(angiopoietin-2)和IL-18與重癥膿毒癥患者預(yù)后具有相關(guān)性

2、,并且診斷膿毒癥當(dāng)天所測(cè)血管生成素-2水平越高患者預(yù)后越差,與APACHEⅡ評(píng)分相比能夠更好的預(yù)測(cè)患者預(yù)后。血管生成素-2(angiopoietin-2)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(Matrix metalloproteinases-9)分別通過(guò)不同機(jī)制作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加,尤其以肺部毛細(xì)血管通透性增加為著,導(dǎo)致氧合障礙。盡管存在爭(zhēng)議,連續(xù)性血液凈化(continuous bloodpurification)被認(rèn)為是目前治

3、療重癥膿毒癥的一項(xiàng)可供選擇的重要措施之一。連續(xù)性血液凈化技術(shù)通過(guò)對(duì)流、彌散、吸附機(jī)制清除循環(huán)中促炎和抗炎介質(zhì)及血管活性物質(zhì)從而達(dá)到改善患者內(nèi)壞境穩(wěn)態(tài)和預(yù)后的作用。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)檢測(cè)重癥膿毒癥患者血漿和濾液中血管生成素-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9、IL-18濃度來(lái)探討連續(xù)性血液凈化在重癥膿毒癥患者中的治療作用及其機(jī)制;探討血管生成素-2和基質(zhì)金屬蛋白酶-9是否與肺功能有關(guān);通過(guò)觀察連續(xù)性血液凈化治療過(guò)程中氧合指數(shù)的變化研究連續(xù)性血液凈化治療能否清

4、除導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加的介質(zhì),從而改善肺功能;研究血管生成素-2和IL-18對(duì)死亡率的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 方法:選擇2008年4月-2009年5月入住河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院ICU的19例重癥膿毒癥患者,在膿毒癥集束化治療(Sepsis bundle)的基礎(chǔ)上行高通量CBP治療,至少持續(xù)48h。分別于CBP治療前0hr和CBP治療后4hr、24hr、48hr觀察并記錄患者體溫(T)、心率(heart rate,HR)、平均動(dòng)脈壓(m

5、ean arterial pressure,MAP)、中心靜脈壓(central venouspressure,CVP)和液體平衡變化。檢測(cè)血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、動(dòng)脈血?dú)夥治?。記錄血尿素?bloodurea nitrogen,BUN)、血清肌酐(serum creatinine,SCr),pH、堿剩余(buffuerexcess,BE),動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和吸氧濃

6、度(FiO2)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差[alveolo-arterial oxygen partial pressure difference,(A-a)DO2)],根據(jù)動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)和吸氧濃度(FiO2)計(jì)算氧合指數(shù)(Oxygenation Index,OI=PaO2/FiO2)。動(dòng)態(tài)進(jìn)行急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiologyand chronic health evaluation,APACHEⅡ)和全身性感染

7、相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分(sepsis-related organ failure assessment,SOFA),記錄患者28天轉(zhuǎn)歸。同時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血及超濾液(ultrafiltrate,UF)標(biāo)本,離心后取上清,-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linkedimmunosorbent assay,ELISA)測(cè)定血漿和超濾液中Ang-2、MMP-9、IL-18濃度,氧合指數(shù)和肺泡動(dòng)脈氧分壓差作為肺功能障礙的衡量指

8、標(biāo)。
　　 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0版軟件包進(jìn)行;數(shù)據(jù)均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±s)表示,兩組均數(shù)的比較行兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),多個(gè)樣本均數(shù)間比較采用單因素方差分析,相關(guān)性分析應(yīng)用直線(xiàn)相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 結(jié)果:
　　 1 CBP治療前后患者血漿Ang-2、MMP-9、IL-18水平的變化
　　 CBP治療后患者血漿Ang-2、MMP-9、IL-18水平降低。Ang-2

9、各時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);MMP-9各時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但與血濾前相比呈緩慢下降趨勢(shì);IL-18各時(shí)間點(diǎn)與T0時(shí)間點(diǎn)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但與血濾前相比呈平緩下降趨勢(shì)。超濾液中均可檢出Ang-2、MMP-9、IL-18。
　　 Ang-2濾器前后比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05),MMP-9濾器前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 2存活患者與死亡患者血漿Ang-2、MMP-9、I

10、L-18水平的變化
　　 死亡患者血漿Ang-2、MMP-9、IL-18水平較存活患者高;死亡患者與存活患者相比Ang-2、MMP-9更高,氧合指數(shù)更差,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。
　　 3 Ang-2、MMP-9、IL-18與APACHEⅡ評(píng)分和氧合指數(shù)的相關(guān)性分析
　　 血濾前Ang-2與APACHEⅡ評(píng)分具有顯著正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)r=0.545(P＜0.05),治療過(guò)程中Ang-2與APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低。MMP

11、-9、IL-18與APACHEⅡ評(píng)分不具有相關(guān)性(P＞0.05)。
　　 Ang-2和IL-18與氧合指數(shù)具有負(fù)相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)分別為r=0.309(P＜0.01)和r=0.274(p＜0.05),Ang-2與IL-18數(shù)值越高氧合指數(shù)越差。
　　 4 CBP治療后患者血流動(dòng)力學(xué)、體溫及氧合變化
　　 所有患者CBP治療過(guò)程中MAP、CVP無(wú)顯著性變化(P＞0.05),11例患者應(yīng)用多巴胺和去甲腎上腺素,7例治療

12、過(guò)程中血管活性藥物逐漸減量。CBP治療后T、HR、(A-a)DO2降低,與治療前比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01);OI升高,與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05或P＜0.01)。
　　 5 CBP治療后重癥膿毒癥患者代謝指標(biāo)的變化
　　 CBP治療后BUN、SCr顯著降低,pH值、BE值較前明顯升高,與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05或P＜0.01)。
　　 6 CBP治療前后CRP的變化<

13、br>　　 CBP治療后CRP逐漸降低,與治療前比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01)。
　　 7 CBP治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分的變化
　　 CBP治療后APACHEⅡ評(píng)分逐漸降低,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。SOFA評(píng)分各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。
　　 8臨床轉(zhuǎn)歸:
　　 19例重癥膿毒癥患者,其中有7例28天內(nèi)死亡,死亡率為36.84％。
　　 結(jié)

14、論:
　　 1重癥膿毒癥患者血循環(huán)中Ang-2和IL-18濃度是升高的,兩種介質(zhì)血漿濃度,死亡患者均比存活患者高。
　　 2 Ang-2與氧合指數(shù)具有負(fù)相關(guān)性,與APACHEⅡ評(píng)分具有很好的正相關(guān)性,是評(píng)價(jià)預(yù)后和預(yù)測(cè)死亡率的一個(gè)很好的指標(biāo)。
　　 3 CBP可通過(guò)對(duì)流和吸附兩種機(jī)制清除Ang-2和MMP-9;血漿中IL-18的清除是以對(duì)流機(jī)制為主。CBP可能通過(guò)清除導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加的介質(zhì),從而改善肺功能。<