結(jié)核病人的主動(dòng)發(fā)現(xiàn)和耐藥結(jié)核病的快速診斷.pdf

1、結(jié)核病是世界上最古老，分布最廣的傳染病之一，主要由結(jié)核分枝桿菌引起，多發(fā)生在肺部。我國是全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，防治形勢嚴(yán)峻。我國的結(jié)核病疫情主要有以下四個(gè)特點(diǎn):1）感染人數(shù)多，我國約有5億人感染過肺結(jié)核;2）患者人數(shù)多，我國現(xiàn)有活動(dòng)性肺結(jié)核患者約450萬，占全世界結(jié)核患者總數(shù)的16％;3）農(nóng)村結(jié)核病人多，據(jù)全國第五次結(jié)核病流調(diào)結(jié)果顯示，我國農(nóng)村地區(qū)的肺結(jié)核患者約占我國全部肺結(jié)核病人數(shù)的80％;4）耐藥病人多，尤其是耐多藥和廣泛

2、耐藥的病人數(shù)多，我國每年約新發(fā)耐多藥結(jié)核12.1萬例。
　　控制結(jié)核病，要從發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人并控制其傳播入手。雖然我國已經(jīng)完成了STOP TB會(huì)議提出的目標(biāo)，即在2005年達(dá)到至少70％的涂陽結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率和85％的涂陽病人治愈率，但是較高的涂陽病人發(fā)現(xiàn)率和治愈率并沒有讓我國結(jié)核病的總體患病率大幅下降。在過去的10年內(nèi)，盡管我國涂陽病人的患病率已經(jīng)下降了60.9％，但活動(dòng)性肺結(jié)核病人的總體患病率僅從2000年的466人/10萬人下降至

3、2010年的459人/10萬人，僅減少了1.5％，速度十分緩慢。說明我國在結(jié)核病人，特別是涂陰病人的發(fā)現(xiàn)方面仍然存在一定問題，加之我國結(jié)核病疫情存在的地區(qū)差異，我們急需了解高患病率的農(nóng)村地區(qū)的結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)情況。
　　本篇論文的第一章介紹了在四川省武勝縣舊勝利鎮(zhèn)開展的結(jié)核病橫斷面研究，目的在于了解并獲得我國農(nóng)村地區(qū)真實(shí)的結(jié)核病患病率和活動(dòng)性結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率。我們選擇了舊勝利鎮(zhèn)14個(gè)自然村的大于等于15歲以上的居民作為研究對(duì)象，利用國家

4、結(jié)核病申報(bào)系統(tǒng)查詢2008年1月-2013年11月該地區(qū)活動(dòng)性結(jié)核病人的報(bào)告數(shù)。使用主動(dòng)發(fā)現(xiàn)病人的方法，對(duì)每一個(gè)居民進(jìn)行結(jié)核病癥狀篩查，找出疑似結(jié)核病人，再使用X光檢查、痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)和GeneXpert分子檢測等四種方法對(duì)疑似病人進(jìn)行篩查，確認(rèn)活動(dòng)性結(jié)核病人，最后計(jì)算該地區(qū)的結(jié)核病患病率和研究開展期間的結(jié)核病病例報(bào)告率，并與既往數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，在實(shí)際篩查的5064名戶籍人口中，有538名疑似結(jié)核病人和10名正在接受治療

5、的結(jié)核病人，在538名疑似病人中，有25名確診為活動(dòng)性肺結(jié)核病人。則該地區(qū)在研究期間的病例報(bào)告率約為494人/10萬人，患病率約為690人/10萬人。所獲得的病例報(bào)告率分別約是該地區(qū)前5年同時(shí)期和2013年同時(shí)間跨度的3-6倍和2.8-3.6倍，說明該地區(qū)通過被動(dòng)發(fā)現(xiàn)方式只能找到主動(dòng)發(fā)現(xiàn)所能發(fā)現(xiàn)的病人數(shù)的16％-36％，提示結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)還存在問題，還需要新的方法提高病人的發(fā)現(xiàn)率。
　　耐藥結(jié)核病也是結(jié)核病防治中的另一重要問題。根

6、據(jù)2008年的全國耐藥基線調(diào)查顯示，我國涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為37.8％，其中初治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為5.16％，復(fù)治涂陽肺結(jié)核患者總耐藥率為55.2％，均高于全球平均水平。2010年我國約有6萬耐藥肺結(jié)核病人，占全球總病人數(shù)的27％，僅次于印度。因?yàn)槟退幗Y(jié)核病人相對(duì)普通結(jié)核病人更難被發(fā)現(xiàn)且傳染性更高，若未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，會(huì)傳染更多的病人，導(dǎo)致嚴(yán)重的耐藥結(jié)核病疫情。由于目前我們已經(jīng)開始使用快速診斷方法（主要是基因型耐藥檢測方法）

7、發(fā)現(xiàn)耐藥結(jié)核病人，因此，我們還需了解快速診斷方法的優(yōu)劣，進(jìn)一步改善快速診斷方法對(duì)耐藥結(jié)核病人的診斷準(zhǔn)確性和預(yù)測能力。
　　本篇論文的第二章研究分析了異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象對(duì)結(jié)核分枝桿菌基因型耐藥檢測結(jié)果的影響。研究選擇了上海市疾病預(yù)防控制中心(SCDC)在2009年收集的80株氧氟沙星臨床耐藥菌株，首先利用基因測序檢測以上菌株在gyrA和gyrB耐藥決定區(qū)基因突變情況，再使用分子克隆和熒光定量PCR探針熔解曲線法分析經(jīng)基因測序未檢測到耐藥

8、突變的菌株中是否存在異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80株氧氟沙星耐藥菌株中有15株未發(fā)現(xiàn)已知的gyrA或gyrB耐藥決定區(qū)的基因突變，其中有14株菌株含有已知的gyrA耐藥突變，即存在異質(zhì)性耐藥現(xiàn)象。納入發(fā)生異質(zhì)性耐藥的菌株后，基因型與表型耐藥檢測的符合率81.25％(65/80)提高到98.75％(79/80)。說明異質(zhì)性耐藥是導(dǎo)致表型和基因型耐藥檢測結(jié)果不符的重要原因。為了排除異質(zhì)性耐藥對(duì)耐藥基因檢測的影響，提高基因型與表型耐藥檢測結(jié)果

9、的一致性，需要開發(fā)應(yīng)用更靈敏的基因型耐藥檢測技術(shù)，提高耐藥結(jié)核病快速檢測的水平。
　　在本篇論文的第三章，為了了解基因型耐藥檢測對(duì)菌株耐藥水平的預(yù)測程度，研究分析了gyrA/B基因上的相關(guān)耐藥突變與結(jié)核分枝桿菌臨床菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的耐藥程度的關(guān)系。該部分研究使用顯微鏡直視下藥物敏感性檢測技術(shù)（MODS法）測量了第二章中SCDC所發(fā)現(xiàn)的80株氧氟沙星耐藥菌株對(duì)氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星的最低抑菌濃度(MIC)，并結(jié)合菌株的耐藥

10、基因突變情況，進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)分析MIC與耐藥突變類型的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)在gyrA基因上發(fā)生A90V和D94A突變的菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的MIC水平普遍較低，發(fā)生D94G和D94N突變的菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的MIC水平普遍較高，并存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明gyrA基因上的A90V和D94A突變與菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的低水平耐藥有關(guān)，D94G和D94N突變與菌株對(duì)氟喹諾酮類藥物的高水平耐藥有關(guān)，提示在對(duì)氧氟沙星耐藥病人進(jìn)行治療前，有必要通過耐藥快速診斷了解