廣泛耐藥結(jié)核病診斷

1、MDR-TB的診斷,內(nèi)容,臨床病史危險因素培養(yǎng) & 藥敏試驗結(jié)核分枝桿菌的鑒定藥敏試驗,臨床病史,評價危險因素填寫既往結(jié)果： 培養(yǎng)結(jié)果藥敏試驗結(jié)果治療方案,危險因素(1),既往治療過活動性結(jié)核新發(fā)結(jié)核病診斷： 在耐藥結(jié)核病高流行地區(qū)居住或者居住過 有與耐藥結(jié)核病患者的接觸史（在一起居住/工作）當(dāng)結(jié)核病體征沒有被識別時接受過潛在結(jié)核病感染（LTBI）治療,危險因素(2),經(jīng)驗性一線抗結(jié)核治療失敗治療過

2、程中痰培養(yǎng)未陰轉(zhuǎn) 結(jié)核病癥狀未/部分好轉(zhuǎn) 結(jié)核病癥狀或者胸部X線進(jìn)展使用FQ治療社區(qū)獲得性肺炎的類似癥狀后證實為結(jié)核病在HIV高感染地區(qū)使用間歇性結(jié)核病治療方案，治療失敗。,如果有結(jié)核病治療史，懷疑MDR,病灶廣泛（雙肺或者空洞）菌量大依從性差，間斷服藥，或者服藥不規(guī)律無DOT或者治療督導(dǎo)不夠有治療方案不恰當(dāng)史：單藥治療 有效藥物太少藥物劑量不夠,發(fā)現(xiàn)耐藥風(fēng)險的重要性,避免無效治療選擇最適當(dāng)?shù)慕?jīng)驗治療方案減少傳播

3、 減低可能的藥物副反應(yīng)預(yù)防進(jìn)一步的耐藥發(fā)生,培養(yǎng) & 藥敏,啟動治療的前提： 痰標(biāo)本如果是痰涂片陰性肺結(jié)核：痰誘導(dǎo)，支氣管鏡檢查! 對患者操作過程中衛(wèi)生工作人員做好保護(hù)肺外結(jié)核：外科標(biāo)本/細(xì)針抽吸送涂片和組織病理學(xué)檢查藥敏試驗（DST）：在可信的參比實驗室開展,結(jié)核分枝桿菌的鑒定,鑒定結(jié)核分枝桿菌,LED熒光顯微鏡檢測：減低視覺疲勞的風(fēng)險 延長燈的使用壽命成本較低不需要“暗室” 甚至可以使用電池來操作

4、,鑒定結(jié)核分枝桿菌,液體培養(yǎng)基:BACTEC MGIT 960 ? 自動系統(tǒng)比固體培養(yǎng)基更快，敏感度更高污染的風(fēng)險較高需要培訓(xùn)好的人員固體培養(yǎng)基的優(yōu)點：菌落形態(tài)便宜污染率較低,鑒定結(jié)核分枝桿菌,基于分枝桿菌噬菌體的系統(tǒng)2天后獲得結(jié)果高特異度 83 – 100%低靈敏度 21 – 88%核酸擴(kuò)增試驗（NAAT） 靈敏度 91,7 – 100% 涂陽標(biāo)本靈敏度 65,5 – 92,9% 涂陰標(biāo)本,DST

5、 – 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),固體培養(yǎng)基比例法4-6周后獲得結(jié)果對新藥沒有臨界濃度,DST – 標(biāo)準(zhǔn)技術(shù),液體培養(yǎng)基:MGIT 460TB 1-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物放射性物質(zhì) ? 廢棄物的處理!2011年11月后不再使用MGIT 9601-2周后獲得結(jié)果除環(huán)絲氨酸外所有藥物基于氧氣消耗的檢測手段,DST – 新方法,表型的方法：MODS: 顯微鏡觀察藥物敏感性硝酸還原酶法 (NRA)基因法：線性探針檢測G

6、eneXpert,MODS,結(jié)核分枝桿菌在液體培養(yǎng)基中的生長情況? 繩狀并雜亂分布（體態(tài)）? 比在固體培養(yǎng)基中生長得快治療的標(biāo)本在塑料器皿中的分布： ± 抗生素? 如果通過（反轉(zhuǎn)）光顯微鏡鏡檢觀察到生長則耐藥,MODS,硝基還原酶法(NRA),結(jié)核分枝桿菌種植在LJ 培養(yǎng)基上加入抗生素檢測硝基還原為亞硝酸的能力,線性探針檢測,線性探針檢測(INNO-Lipa 利福平結(jié)核檢測),培養(yǎng)菌株利福平耐藥靈敏度&am

7、p;特異度均較高，直接使用臨床標(biāo)本的效果不是很好,線性探針檢測,基因型 MTB耐藥+檢測 (Hain 生命科學(xué)),即使直接使用臨床標(biāo)本，利福平耐藥的特異度和靈敏度非常好。,線性探針檢測,基因型 MTB耐藥二線藥試驗 (Hain生命科學(xué)),GenXpert,Boehme, NEJM, 2010,1.使用2:1的標(biāo)本試劑對痰菌液化并滅活 2. 將2ml的處理后的標(biāo)本導(dǎo)入檢測盒3.將檢測盒插入MTB-RIF檢測平臺（完成手工操作）4.

8、標(biāo)本自動過濾和清洗5. 超聲溶解過濾捕獲的微生物來釋放DNA6. DNA分子與干PCR試劑混合7.在一體式反應(yīng)試管中進(jìn)行半巢式實時擴(kuò)增和檢測8. 可打印的檢測結(jié)果檢測結(jié)果105分鐘后獲得,GeneXpert – 敏感結(jié)核,Migliori, ERS-online course, 2011,患者發(fā)現(xiàn)的比例,天,液體培養(yǎng),固體培養(yǎng),涂片,地區(qū)和試驗標(biāo)本數(shù)量,地區(qū),靈敏度,特異度,所有培陽,涂陽培陽,涂陰培陽,非結(jié)核,校準(zhǔn)數(shù)量/總

9、數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),校準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù),試驗標(biāo)本數(shù)量,3標(biāo)本,2標(biāo)本,1標(biāo)本,表2. 根據(jù)每個患者檢測標(biāo)本的數(shù)量與三個涂片和四個培養(yǎng)比較MTB/RIF試驗的靈敏度和特異度,GenXpert,Migliori, ERS-online course, 2011,涂陽培陽的靈敏度為100%，涂陰培陽的靈敏度為91%,利福平耐藥檢測準(zhǔn)確率高。有差異結(jié)果的測序數(shù)據(jù)顯示Xp

10、ert是正確的。,GenXpert 在低發(fā)病率環(huán)境的作用?,GeneXpert – 檢測結(jié)核的時間,Migliori, ERS-online course, 2011,均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),涂片（503）,液體培養(yǎng)（946）,固體培養(yǎng)（539）,GeneXpert – 檢測利福平耐藥的時間,Migliori, ERS-online course, 2011,均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：中位數(shù),均數(shù)：

11、中位數(shù),分子生物學(xué)DST（19）,傳統(tǒng)DST（110）,GeneXpert,優(yōu)點： 簡單，容易培訓(xùn)沒有污染的風(fēng)險生物安全二級實驗室 ? 固體/液體培養(yǎng): 三級缺點：需要確定利福平耐藥水平 只能檢測一種藥的耐藥情況 ? 需要其他技術(shù)來確定治療方案,基因法,缺點： 成本高發(fā)現(xiàn)利福平± 異煙肼耐藥沒有其他藥品的耐藥信息（除了Hain+試驗，但是二線藥的靈敏度較低）在感染控制/治療監(jiān)測方面沒有作用 (關(guān)于涂