胎死宮內(nèi)相關(guān)因素的臨床分析及母胎界面血管生成的初探.pdf

1、[研究背景及課題來源]
　　 胎死宮內(nèi)是指妊娠產(chǎn)物從母體完全排除之前胎兒已經(jīng)死亡，通常把20周后的胎兒死亡稱為死胎[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)把胎兒死亡定義為胎兒無呼吸或無任何其他生命征象，如心跳、臍帶搏動(dòng)或明確隨意肌肉的運(yùn)動(dòng)。胎死宮內(nèi)是產(chǎn)科較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致其發(fā)生的原因有很多，如染色體異常，感染，先兆子癇，胎盤因素，臍帶，糖尿病和胎兒生長(zhǎng)受限等。妊娠20周后的胎死宮內(nèi)率約為1％。隨著產(chǎn)科剖宮產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn)，死亡的發(fā)生率下

2、降明顯，而產(chǎn)前胎兒死亡卻未相應(yīng)下降，胎兒死亡可以發(fā)生在妊娠的任何階段，包括在生產(chǎn)過程中。胎兒的喪失對(duì)于期待他們出生的父母來說，無疑是一種沉痛的打擊。所以如何預(yù)防胎兒宮內(nèi)死亡對(duì)于婦產(chǎn)科醫(yī)師來說是一種嚴(yán)峻的考驗(yàn)。同時(shí)圍產(chǎn)兒死亡率也是衡量一個(gè)國(guó)家及地區(qū)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。
　　 人類的肉皮細(xì)胞被認(rèn)為是最大的自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌器官，重達(dá)約1.5kg[2]，它主要調(diào)節(jié)血管張力、血小板活化、單核細(xì)胞粘附、血栓形成、炎癥、脂質(zhì)代謝及

3、血管重塑。血管內(nèi)皮細(xì)胞的一個(gè)主要功能是增殖并形成毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，即血管形成。它通常是被血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管生成素（ANGs）等所監(jiān)管。對(duì)于妊娠來說，血管因子與抗血管因子之間的平衡至關(guān)重要，在死胎的妊娠婦女中檢驗(yàn)這些因子有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致死胎的原因。血管的生成，從預(yù)先存在的血管到形成新生血管的過程中，受到多種生長(zhǎng)因子及其受體的調(diào)節(jié)。在妊娠中調(diào)節(jié)血管生成的主要有:血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)、胎盤生長(zhǎng)因子(PIGF)、ANGs和人絨毛膜促性

4、腺激素(HCG)[3]，其中VEGF-A在血管生成中起重要作用，通常所說的VEGF即為VEGF-A，它在刺激細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、分裂中扮演各種角色。血管生成因子及抗血管生成因子對(duì)于正常和異常血管的生成有重要的調(diào)節(jié)作用。血管生成首先是破壞血管基底膜，使血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂和趨化移動(dòng)，導(dǎo)致血管芽的生成，最后在血流的沖擊下形成血管腔。最終導(dǎo)致血管的生成。目前人們對(duì)血管生成因子PIGF、VEGF及抗血管生成因子sVEGFR-1、sEng的

5、研究較多。PIGF主要存在于胎盤，心臟和肺臟。PIGF是一種糖蛋白的同型二聚體，屬于VEGF的亞家族[4]，以PIGF-1和PIGF-2兩種形式存在。PIGF-2和VEGF一樣有一個(gè)肝素合成域，是一種強(qiáng)有力的血管生成因子，PIGF的同型二聚體與VEGF的受體相互作用，不具有激酶結(jié)構(gòu)域。PIGF由滋養(yǎng)細(xì)胞合成，在胎盤中表達(dá)豐富，其由胎盤和胎盤表達(dá)的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體-1(Flt-1)原位絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞組成。PIGF在妊娠早期最低，中期

6、開始大幅度升高，晚期達(dá)到最高峰。PIGF的變化與妊娠過程中胎盤的氧氣供應(yīng)變化是一致的。胎盤早期是在相對(duì)在缺氧的環(huán)境下發(fā)展的，在妊娠中期，隨著母體血流量的增加，氧分壓相對(duì)增加，而PIGF對(duì)缺氧的反應(yīng)也存在明顯的差異。此外，PIGF具有很強(qiáng)的血管形成特性，PIGF可通過自分泌和旁分泌的方式促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲、分化，并誘導(dǎo)胎盤血管床內(nèi)血管的形成及宮腔的擴(kuò)大[5];當(dāng)PIGF生成減少后，該因子生物學(xué)活性減弱，滋養(yǎng)細(xì)胞不能有效侵入子宮內(nèi)膜層，胎盤

7、淺表著床和血管重鑄障礙加重，胎盤絨毛缺血缺氧，引起惡性循環(huán)。進(jìn)而導(dǎo)致一系列妊娠疾病的發(fā)生。因此，PIGF在胎盤絨毛膜的血管形成中起重要作用。此外，PIGF可控制炎癥，從而達(dá)到抗炎治療的作用。VEGFR-1為VEGF的受體之一，VEGF通過誘導(dǎo)該受體自身磷酸化，激活信號(hào)傳導(dǎo)通路而發(fā)揮生物學(xué)作用。但對(duì)于VEGFR-1的準(zhǔn)確功能仍然是受到爭(zhēng)議的。VEGFR-1(f(I)t1)由于選擇性剪接而形成2種形式，即膜型VEGFR-1和可溶性VEGFR

8、-1形式，可溶性形式(sVEGFR-1)缺少跨膜區(qū)和胞漿區(qū)，但保留了與VEGF結(jié)合的區(qū)域[5]。sVEGFR-1釋放到母體循環(huán)中，限制了血管生成因子PIGF和VEGF，并通過質(zhì)膜形式的受體阻礙他們的活性。另外一種抗血管生成因子為Endoglin，又稱CD105，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β1和TGF-β3的共受體。其編碼基因定位于染色體9q32處，具有血管生成的特性，是腫瘤新生血管的重要標(biāo)記物，與血管性疾病有重要的關(guān)系。它主要表達(dá)于增生內(nèi)皮

9、細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞及子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞。而sEndoglin為Endoglin的可溶性形式，有研究證實(shí)其與TGFB1結(jié)合，導(dǎo)致TGFB1與其受體TGFBR結(jié)合障礙，影響TGFB1信號(hào)傳導(dǎo)，阻斷其介導(dǎo)的一氧化氮合酶的活性，引起一氧化氮合成減少，導(dǎo)致血壓上升和血栓形成，進(jìn)而引起母體缺氧及養(yǎng)分供應(yīng)不足，導(dǎo)致新生血管形成障礙。子宮內(nèi)膜，蛻膜和胎盤富含豐富的血管生成因子。一般來說血管生成過程是由bFGF，VEGF或胎盤生長(zhǎng)因子等

10、因子形成的。通過復(fù)雜的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制來調(diào)節(jié)絡(luò)氨酸激酶系統(tǒng)。其中有一個(gè)系統(tǒng)受阻，就會(huì)導(dǎo)致血管生成障礙，最終引起病理性妊娠的發(fā)生。本研究期望通過血管生成因子PIGF及抗血管生成因子sVEGFR-1及sEng在母體血液及羊水中的變化，來探明其與死胎發(fā)生的關(guān)系。
　　 [目的和意義]
　　 分析近幾年來導(dǎo)致胎兒死亡的相關(guān)因素，從而得出導(dǎo)致胎兒死亡可能的原因。并從胎盤病理因素的角度分析血管生成因子、抗血管生成因子在胎死宮內(nèi)妊娠婦女羊

11、水及母體血液中的變化，分析其與死胎發(fā)生的關(guān)系，進(jìn)而為死胎的病因及發(fā)病機(jī)制開辟新的思路。
　　 [方法]
　　 1.材料來源
　　 對(duì)2009年到2012年在深圳市婦幼保健院分娩的死胎病人進(jìn)行回顧性分析，并選取從2012年3月-2012年9月在深圳市婦幼保健院分娩的妊娠婦女60例，選取胎死宮內(nèi)妊娠婦女30例為實(shí)驗(yàn)組，同期計(jì)劃外妊娠需要引產(chǎn)的孕婦30例為對(duì)照組。各組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)

12、。以上孕婦均為單胎，所有病例既往均無高血壓、心臟、腎臟病、糖尿病及甲狀腺功能亢進(jìn)病史，所有孕婦均無輸血史及免疫治療史。
　　 2.實(shí)驗(yàn)方法
　　 ①對(duì)孕婦進(jìn)行體重，性別，臍帶因素，胎盤因素及母體合并癥等臨床因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
　　 ②受檢者均行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水，放入BD管內(nèi)，立即在4℃以3000轉(zhuǎn)離心10分鐘。置-80°冰箱保存?zhèn)溆谩?br>　　 ③采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測(cè)定各組孕婦血清

13、sVEGFR-1及sEng的水平，讀取OD值，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品OD值繪制出標(biāo)準(zhǔn)曲線，在標(biāo)準(zhǔn)曲線上查找各研究對(duì)象對(duì)應(yīng)的濃度值。
　　 ④免疫組化:產(chǎn)婦的胎盤娩出后，于胎盤母體面約1.0(×)1.0(×)1.0大小組織，經(jīng)4％多聚甲醛固定24小時(shí)后，常規(guī)石蠟包埋，取4um厚連續(xù)切片，供胎盤形態(tài)學(xué)觀察。
　　 ⑤數(shù)據(jù)資料應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性分析后，若方差齊則采用2獨(dú)立樣本均數(shù)T檢

14、驗(yàn)，若方差不齊則采用2獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。2者均以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
　　 [結(jié)果]
　　 1.2009年到2011年，我院共45332例分娩，其中圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)為560例，除外畸形兒及先天愚行兒死亡病例外，死胎140例，占分娩總數(shù)的0.30％。對(duì)胎兒一般情況進(jìn)行比較得出:未定期產(chǎn)檢占死胎總數(shù)較高，約85％，胎死宮內(nèi)胎兒存1000-1500g比例較高，約26.42％;胎死宮內(nèi)患兒中，男

15、性胎兒占51.42％，女性胎兒占46.42％;且胎死宮內(nèi)患兒集中在28-36周之間，約占85％。在胎死宮內(nèi)各因素中，臍帶異常約占49.2％，以臍帶纏繞比例最高;其次為母體合并癥，約為22.8％，以妊娠期高血壓比例最高;再次為胎盤異常約占19.2％，以胎盤早剝比例最高。
　　 2.實(shí)驗(yàn)組羊水中sVEGFR-1與sEng明顯高于對(duì)照組[sVEHGR-1:10903.78pg/ml(P25:10150.77, P75:11847.75

16、) pg/ml VS8063.82 pg/ml(P25:5745.70, P75:10613.80) pg/ml; sEng:765.16 pg/ml(P25:320, P75:1032.14) pg/ml VS191.86 pg/ml(G5:80.5, P75:245.35)pg/ml]，實(shí)驗(yàn)組羊水中PIGF為500.61 pg/ml(P25:121.74，P75:804.255)pg/ml，對(duì)照組為1015.40 pg/ml(P25

17、:262.06，P75:1776.81) pg/ml。
　　 3.實(shí)驗(yàn)組Endoglin比對(duì)照組表達(dá)增多（實(shí)驗(yàn)組約為42.5±8.80，對(duì)照組約為13.97±4.78，P＜0.05）;實(shí)驗(yàn)組VEGFR-1比對(duì)照組表達(dá)增多，(實(shí)驗(yàn)組約為44.50±8.80，對(duì)照組約為14.63±3.60，P＜0.05)
　　 [結(jié)論]
　　 1.死胎發(fā)生的常見原因?yàn)槟殠б蛩?，臍帶因素中又以臍帶扭轉(zhuǎn)多見。應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前彩色多普勒及臍血流

18、的流速，流量的篩查，當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)積極采取措施。對(duì)于臍帶纏繞多周的胎兒應(yīng)引起足夠的重視，加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)。此外，孕期應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前篩查和必要的超聲篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常因素并處理。提高產(chǎn)前診斷水平，減少孕期母親合并癥的發(fā)生，從而降低胎兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)，提高母親和胎兒的預(yù)后。
　　 2.推測(cè)實(shí)驗(yàn)組VEGFR-1及Endoglin的表達(dá)增多可能與胎死宮內(nèi)的發(fā)展有關(guān)。
　　 3.推測(cè)實(shí)驗(yàn)組sVEGFR-1與sEng在母體羊水中濃度升高及PIGF