母胎rh血型不合新解

1、母胎Rh血型不合,,引言,Rh血型的發(fā)現(xiàn)和種族、地理分布1940年Landsteiner和Weiner將恒河猴（Rhesus Monkey）的紅細胞注入豚鼠體內后，得到一種血清抗體，它能凝集85％的白種人的紅細胞，證實了白種人的紅細胞與恒河猴的紅細胞有共同抗原，取名“Rh抗原”。Rh陰性的頻率白人 15%黑人 4－8％Basques人 最高達34%日本人 <1％我國漢族人群 <0. 5% 維吾爾族 ≈5%,,孕

2、婦Rh陰性，胎兒發(fā)生Rh溶血機率是1/20胎兒為Rh陰性無反應性個體（30％）對Rh抗原刺激不敏感，產生的抗體效價低，親和力弱ABO血型不合的保護機制：Rh血型抗原強度只是AB血型抗原的1/10,？,？,遺傳學,Rh基因座位于1p34－p36，RH血型抗原有六種：D、d 、C、c、E、e抗原，D的抗原性最強，依次為:D> E> C> c> e，D抗原引起的胎兒和新生兒溶血性疾病最嚴重，也最常見。RhD基

3、因缺失個體，紅細胞膜不表達D抗原，稱為RhD陰性。,發(fā)病機制,Rh血型不合引起的同種免疫溶血的機制： Ⅱ型超敏反應母親為Rh陰性胎兒為Rh陽性初次妊娠時，胎兒紅細胞經胎盤入母體循環(huán)母體被胎兒紅細胞的D抗原致敏，發(fā)生初次免疫應答，產生抗D－IgM抗體，其分子量高達900KD，不能通過胎盤；IgM抗體的產生非常緩慢，需要2－6m,發(fā)病機制,再次妊娠又有少量胎兒紅細胞進入母體，發(fā)生再次免疫應答，幾天內產生大量高親和力抗D－Ig

4、G抗體，其分子量為160KD，能通過胎盤屏障IgG抗體進入胎兒循環(huán)與紅細胞表面的D抗原結合使其致敏致敏紅細胞激活補體或被胎兒肝脾吞噬系統(tǒng)破壞，發(fā)生溶血；可致胎兒貧血，黃疸，嚴重者出現(xiàn)心力衰竭，水腫甚至死胎。,發(fā)病機制,Rh溶血的影響因素,孕次初次妊娠，通常不發(fā)?。话l(fā)病罕見（曾誤輸Rh陽性血或外祖母學說）孕次越多，抗體效價和親和力越高，胎兒溶血越嚴重，發(fā)病孕周越早孕周孕周增加，經胎盤胎－母輸血（fetomaternal tra

5、nsplacental haemorrhage, TPH）發(fā)生率增加，Rh溶血風險增加。TPH發(fā)生率早孕期 3％中孕期 12％晚孕期 45％,Rh溶血的影響因素,胎兒性別男胎發(fā)生水腫胎的風險和圍產期死亡率分別是女胎13倍和3.38倍ABO血型不合保護意義，使母體致敏率下降20％，胎兒Rh溶血和嚴重程度降低Rh 血型不合溶血病絕大多數發(fā)生在母兒ABO 血型相合的妊娠中,臨床表現(xiàn),宮內發(fā)病孕周50％發(fā)生在18－34W50％

6、發(fā)生在34W至足月貧血輕度 Hb <0.84 MoM 中度 Hb<0.65 MoM重度 Hb <0.55 MoM高膽紅素血癥：核黃疸,臨床表現(xiàn),胎兒水腫腹水、胸水、心包積液、睪丸鞘膜積液、皮下水腫、囊性水囊瘤、肝脾腫大、羊水過多、胎盤水腫（厚度≥4cm）腹水最早發(fā)生，此后出現(xiàn)胸水和頭皮水腫胎死宮內,診斷和產前診斷,病史：流產、死胎、死產、水腫胎、新生兒溶血病史實驗室檢查：第一次在孕16周測抗體效價作為

7、抗體基礎水平，此后每隔2~4周重復一次測定抗體上升速度。ABO血型不合，抗體效價≥1：512；RH血型不合，抗體效價≥1：32時提示病情嚴重，胎兒預后較差。胎兒血型鑒定：絨毛、羊水血型物質測定B超檢查：除非嚴重的胎兒水腫，B超對胎兒嚴重貧血不能預報,診斷和產前診斷,多普勒檢測：貧血胎兒臍靜脈肝內部分血流加速，貧血胎兒臍靜脈擴張和高速血流說明循環(huán)運動已過度。羊水膽紅素測定：胎兒嚴重溶血時羊水呈鮮黃色，膽紅素吸光度OD450＞0.06

8、為危險值，0.03~0.06為警戒值，＜0.03為安全值。羊膜腔穿刺一般在孕30~32周開始，可每2周一次。,診斷和產前診斷,其他：正常胎盤與胎兒體重之比1：6或1：7。有溶血時可在1：6以下，甚至達1：3~1：4 檢查臍血血型，特異性抗體，血常規(guī)，血清膽紅素，有核紅細胞等,治療,對未致敏的RH陰性孕婦在6~8周后的流產或分娩RH陽性嬰兒72小時內肌注一次300ug抗D免疫球蛋白，對多胎、前置胎盤、胎兒娩出困難等抗D應加倍。對R

9、H或ABO 血型抗體滴度增高者，可于非孕期、孕期進行母體血漿置換降低母血抗體水平。孕期處理：孕期嚴密監(jiān)測，有條件者可于早中孕期了解胎兒血型。,治療,胎兒宮內情況監(jiān)護：20、26、30、34周B超監(jiān)測中藥治療：茵陳9g、制大黃4.5g、黃芩9g、甘草 6g提高胎兒抵抗力：孕24、30、33周左右各進行10 天綜合治療。免疫治療：

10、抗D免疫球蛋白300ug/次 靜滴IgG母體血漿去除：每次不超過600ml,治療,宮內輸血：胎兒腹腔穿刺或臍靜脈穿刺宮內輸 血適應癥：（1）血型不合所致免疫性溶血性貧血 （2）胎兒嚴重貧血，HB6g/L （3）母親血型抗體進行性上升者， ABO血型

11、不合，抗體效價≥1：512； RH血型不合，抗體效價≥1：32 （4）胎兒水腫、腹水 （5）羊水膽紅素升高,治療,宮內輸血時間：22~34周，每2~3周輸一次盡早終止妊娠：孕周＞35周指征：1、凡既往有不良妊娠史者，在ABO血型 不合，抗體效價≥1：512， RH血型不

12、 合，抗體效價≥1：32 2、胎兒水腫 3、羊水膽紅素高，臍血膽紅素≥4mg% 4、胎窘 5、母體抗體效價突然降低，胎兒心音出現(xiàn)雜音， 尤其妊娠后期合并羊水過多 6、本次懷孕一般情況良好，為減輕母親抗體對胎 兒更多影響，亦主張預產期前分娩,治療,分

13、娩期處理：提前3~4周住院待產，產程中盡量避免使用麻醉藥與鎮(zhèn)靜劑，胎兒娩出后立即斷臍，保留10cm長臍帶以備輸血用，產后72小時肌注抗D丙球300ug新生兒處理,預防,應用方案未致敏Rh陰性孕婦，妊娠28W應用300µg （ACOG）妊娠28W和34W分別應用100µg（ NICE）如臍血Rh陽性，分娩后72h內注射300µg （ACOG）或100µg （ NICE）分娩后72h未注射，2