Stanford B型主動脈夾層腔內(nèi)修復術后中期結果分析及主動脈形態(tài)學重塑研究.pdf

1、Stanford B型主動脈夾層的的治療方式包括內(nèi)科保守、外科手術和腔內(nèi)修復術。近十來年腔內(nèi)修復術發(fā)展迅速，其具有封閉夾層破口、防止瘤體繼續(xù)擴大并破裂、降低并發(fā)癥、利于假腔重塑等作用。B型主動脈夾層的腔內(nèi)治療主要指胸主動脈腔內(nèi)修復術（Thoracic endovascular aortic repair, TEVAR），該技術成功率高、創(chuàng)傷小，在臨床上得到較為廣泛的應用。但不同時期的主動脈夾層由于在疾病嚴重程度、夾層形態(tài)上存在差異，其接

2、受腔內(nèi)治療后的結果亦有所差異。有報道表明，急性期夾層TEVAR術后早期、中期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率等要高于慢性期夾層;也有報道結果相反，急性期夾層術后結果好于慢性。文獻報道中急性、慢性期患者臨床結果不一致的原因，可能跟各個研究選取的患者疾病嚴重程度不一有關，也可能跟慢性主動脈夾層組（發(fā)病至TEVAR間隔大于14天）患者病程跨度大（數(shù)周、數(shù)月、數(shù)年不等），所處疾病階段不同、疾病嚴重程度不同有關。因此，近來有學者建議在夾層分期上增加“亞急性期

3、”，但亞急性期夾層在臨床特征、形態(tài)學特點及TEVAR治療后的結果等方面與急性期、慢性期夾層的區(qū)別并無明確闡述。
　　另一方面，主動脈夾層腔內(nèi)修復術后主動脈形態(tài)學如何重塑的研究報道較少，長期隨訪主動脈重塑規(guī)律的更少，并且已有報道的研究形式多樣，主動脈測量參數(shù)不一，缺少統(tǒng)一性和可比較性。已有的研究表明，急性夾層腔內(nèi)治療后假腔重塑要好于慢性夾層，但亞急性夾層術后的主動脈重塑與急性、慢性夾層有何差異，目前不得而知。另外，腔內(nèi)治療后主動脈夾

4、層近端破口被覆蓋，部分患者的假腔可以逐漸血栓形成并緩慢吸收，主動脈得到比較理想的重塑;部分患者的假腔依然存在血流，在持續(xù)血流壓力的作用下，假腔會不斷擴張并瘤樣形成，從而增加破裂風險。究竟哪些因素會影響假腔的完全血栓形成，進而影響主動脈重塑，目前尚無明確闡述。
　　研究方法:
　　1患者資料
　　本回顧性研究選取2009年1月至2013年12月期間診斷為StanfordB型主動脈夾層且接受TEVAR治療的患者。主動脈重塑

5、研究則選擇其中2011年7月至2013年12月期間術前假腔無血栓形成或僅有部分血栓形成的患者。臨床分期:發(fā)病至接受TEVAR手術間隔時間在14天內(nèi)為急性期，間隔在15-90天內(nèi)為亞急性期，間隔在90天以上為慢性期。
　　2影像學診斷及測量
　　主要依靠全主動脈計算機斷層掃描三維血管成像(Computed tomographyangiography,CTA)來確診。通過CTA檢查評估夾層范圍、術后殘余破口數(shù)目及分布、分支供血情

6、況、假腔血栓形成程度、主動脈最大直徑、各個平面真假腔直徑和面積、支架遠端內(nèi)膜彈破、術后內(nèi)漏、逆撕A型夾層等。
　　3治療方式
　　內(nèi)科治療:所有患者一入院均接受內(nèi)科治療，包括絕對臥床、控制血壓（收縮壓控制在90-110mmHg）、降低心率（60次左右）、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等對癥處理。
　　胸主動脈腔內(nèi)修復術（TEVAR手術）:覆膜支架直徑的選擇主要參考左側鎖骨下動脈(left subclavian artery, LSA)開口

7、附近胸主動脈真腔直徑，一般在其基礎上增加10-15％。
　　4隨訪
　　術后1月、6月、12月及每年隨訪患者臨床情況，并進行全主動脈CTA檢查。
　　5統(tǒng)計學處理
　　采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件分析資料。計數(shù)資料以頻數(shù)或者百分比表示，連續(xù)性變量以均數(shù)±標準差表示。P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。
　　結果:
　　1一般情況及臨床資料
　　總共314例患者，男性244例，女性70例。其中急性期患者

8、165例，亞急性期115例，慢性期患者34例。慢性組難控高血壓患者比例(2.9％ vs.20.0％，2.9％vs.21.7％)、反復疼痛患者比例（14.7％ vs.35.8％，14.7％ vs.28.7％）、破裂或先兆破裂患者比例(0％ vs.20.0％，0％ vs.17.4％)、內(nèi)臟灌注不良比例(5.9％vs.30.3％，5.9％ vs.37.4％)均低于急性組和亞急性組;慢性組真腔塌陷患者比例(76.5％ vs.35.8％，76.5

9、％ vs.40.9％)、胸主動脈假腔通暢（無血栓形成或僅有部分血栓形成）比例(97.1％ vs.72.7％，97.1％ vs.79.1％)、腹主動脈假腔通暢比例(91.2％ vs.60％，91.2％ vs.65.2％)均高于急性組、亞急性組;急性組主動脈直徑迅速增大患者比例低于亞急性組和慢性組(7.4％ vs.26.1％，7.4％vs.20.6％);瘤樣擴張患者比例三組間兩兩均有差異(4.2％ vs.12.2％ vs.64.7％)，慢性

10、組最高，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　2手術及術后30天結果
　　總共314例患者接受TEVAR術，技術成功率100％。30天內(nèi)再次相關手術10例，死亡6例。亞急性組30天再手術率低于急性組和慢性組(0％vs.4.8％，0％ vs.5.9％)，總不良事件（主要并發(fā)癥+死亡）發(fā)生率低于急性組和慢性組(5.2％vs.15.8％，5.2％ vs.14.7％)，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　3中期隨訪結果
　　平均隨

11、訪時間31.65±17.52月（范圍2-66月）。手術30天后再次相關手術12例，死亡24例。亞急性組再次相關手術(1.8％vs.5.2％，1.8％vs.6.1％)、并發(fā)癥發(fā)生率(6.3％ vs.18.5％，6.3％ vs.18.2％)、總不良事件發(fā)生率（主要并發(fā)癥+死亡）(7.2％ vs.25.5％，7.2％ vs.21.2％)均低于急性組和慢性組，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　4生存分析及影響因素
　　1年累積生存率:

12、急性組89.9％，亞急性組97.1％，慢性組94.1％;3年累積生存率:急性組84.7％，亞急性組95.9％，慢性組85.8％;5年累積生存率:急性組80.2％，亞急性組91.5％，慢性組85.8％。Log-rank檢驗P=0.042，亞急性組總生存率高于急性組和慢性組，有統(tǒng)計學意義。影響術后總生存率的因素有:年齡（大于52歲）、內(nèi)臟灌注不足、瘤樣擴張。
　　1年主動脈相關累積生存率:急性組91.9％，亞急性組98.1％，慢性組9

13、7.1％;3年主動脈相關累積生存率:急性組90.5％，亞急性組96.9％，慢性組93.7％;5年主動脈相關累積生存率:急性組88.9％，亞急性組96.9％，慢性組93.7％;Log-rank檢驗P=0.093，三組主動脈相關生存率無統(tǒng)計學差異。影響術后主動脈相關生存率的因素有:年齡（大于52歲）、破裂或先兆破裂、瘤樣擴張。
　　5影像學隨訪及主動脈重塑
　　TEVAR術后殘余破口分布情況為:腹腔干上段殘余破口平均0.61個（

14、0-4個），內(nèi)臟分支段殘余破口平均1.53個（0-5個），腎下腹主動脈段殘余破口平均2.29個（0-6個）。與假腔相通內(nèi)臟分支數(shù)平均1.14個（0-5個）。急性組支架遠端內(nèi)膜彈破者多于亞急性組、慢性組(16.7％ vs.2％，16.7％ vs.0％)，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。
　　各個平面的真腔直徑、面積在TEVAR術后較術前均有增大，支架段增大幅度最大，支架遠端和腹主動脈段增大幅度減小。支架段假腔的直徑、面積在TEVAR后均有

15、明顯減小，在支架遠端其減小幅度變小，在腹主動脈段則基本保持不變，甚至出現(xiàn)增大趨勢。慢性夾層的假腔直徑、面積均大于急性、亞急性夾層，TEVAR術后慢性夾層假腔直徑、面積減小幅度要小于急性、亞急性夾層。
　　支架段假腔完全吸收率最高（平均79.1％），支架遠端其次（平均31.9％），腹主段最低（平均10.7％）。慢性組的支架段假腔吸收率低于急性組、亞急性組(38.5％ vs.91.7％，38.5％ vs.82％)，P＜0.05有統(tǒng)計學

16、意義。
　　6重塑影響因素分析
　　影響支架段胸主動脈假腔重塑的因素有:瘤樣擴張、內(nèi)臟分支段殘余破口數(shù)目、術后內(nèi)漏;影響支架遠端胸主動脈假腔重塑的因素有:真腔塌陷、與假腔相通內(nèi)臟分支數(shù)目、腹腔干上段殘余破口數(shù)目、內(nèi)臟分支段殘余破口數(shù)目;影響腹主動脈假腔重塑的因素有:真腔塌陷、與假腔相通內(nèi)臟分支數(shù)目、內(nèi)臟分支段殘余破口數(shù)目、腎下腹主動脈段殘余破口數(shù)目。
　　結論:
　　1急性期主動脈夾層相對不穩(wěn)定，進展迅速，易于破

17、裂;慢性期夾層相對穩(wěn)定，假腔瘤樣擴張明顯，真腔易于受壓塌陷;亞急性期夾層則介于兩者之間。
　　2 TEVAR手術創(chuàng)傷小，成功率高，早中期結果令人滿意。亞急性期夾層患者的術后再手術率、總不良事件發(fā)生率、術后生存時間等要優(yōu)于急性期、慢性期夾層患者。亞急性期（15-90天）可能是更適合TEVAR治療的手術時機。
　　3高齡、先兆破裂或破裂、內(nèi)臟灌注不足、瘤樣擴張等因素會影響夾層患者TEVAR術后的長期生存。
　　4 TEVA