2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、Echo,主動脈夾層,主動脈夾層 (aortic dissection AD),主動脈腔內(nèi)血流從主動脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動脈中膜,使中膜分離,并延主動脈長軸擴(kuò)展,形成主動脈壁的二層分離狀態(tài)。,主動脈夾層(AD)定義,血管壁中膜與外膜分層,病因?qū)W:,①主動脈中層囊樣變性,幾種結(jié)締組織性遺傳性缺陷病,馬凡綜合癥②高血壓,年齡的增加③先天性心血管畸形,主動脈瓣二瓣畸形,主動脈縮窄④妊娠,40歲以下女性主動脈夾層患者中,50%發(fā)生妊娠期

2、⑤主動脈的直接損傷,動脈內(nèi)置管,IABP泵,心外科手術(shù),主動脈夾層病理分型:,DeBakey Ⅰ型 起源于升主動脈,至少累及主動 弓,經(jīng)常更遠(yuǎn) Ⅱ型 起源于升主動脈并局限于升主動脈 Ⅲ型 起源于降主動脈,沿主動脈向遠(yuǎn)端 延伸.,主動脈夾層病理分型,Stanford A 型 所有累及升主動脈的夾層,無論

3、起源何處 B 型 所有不累及升主動脈的夾層,,,,病程分類,,病理生理,各種病因 ↓ 內(nèi)膜撕裂 ↓ 血液滲入中層,分離動脈壁

4、 主動脈內(nèi)血流驅(qū)動 ↓ 夾層擴(kuò)展,病理生理(★),主動脈夾層起始于內(nèi)膜撕裂處,血液深入中層,延長軸分離主動脈壁產(chǎn)生假腔。由于管內(nèi)壓力推進(jìn)使主動脈壁的分離過程推進(jìn),可分為順向與逆向推進(jìn)。 夾層過程中遇到主動脈分支,夾層可包繞分支開口并向分支動脈壁內(nèi)延伸,可使分

5、支動脈只與假腔相通, 也可使分支動脈完全閉塞。 夾層可向內(nèi)與向外破潰,向內(nèi)經(jīng)內(nèi)膜撕裂口血液返回 真腔, 患者癥狀明顯減輕,向外破裂常破入心包或左側(cè)胸腔,是常見死亡原因。,,臨床表現(xiàn)與體征,疼痛胸部和(或)背部劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”疼痛 是常見初發(fā)癥狀,一發(fā)作即達(dá)高峰,持續(xù)不緩解 ,一般劑量的鎮(zhèn)痛劑往往不能使疼痛緩解,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同。此外,AD的疼痛往往有遷移的特征 (17%),提示夾層進(jìn)

6、展的途徑。,疼痛的初始部位對判斷主動脈夾層的部位極有幫助,癥狀的位置反映了主動脈的受累部位 前胸痛 高度提示累及升主動脈肩胛間區(qū) 90%以上累及降主動脈 (DebakeyI型或III型)頸、喉、頜面部 累及升主動脈背、腹或下肢疼痛 強(qiáng)烈提示累及降主動脈,臨床表現(xiàn)與體征,臨床表現(xiàn)與體征,其他癥狀

7、: 充血性心衰 近段夾層引起主動脈關(guān)閉不全 暈厥 是不祥征兆,近段夾層破入心包心臟填塞,降 主動脈破入胸腔

8、 腦血管意外 休克

9、 缺血性周圍神經(jīng)病變 截癱 心臟猝死 夾層破裂和冠脈的突然閉塞,,主動脈中層病變,,動脈內(nèi)膜撕裂,胸骨后劍突下劇痛胛間區(qū)劇痛,呈持續(xù)性,不為嗎啡緩解,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,臨床表現(xiàn)與體征,血壓 高血壓 70% 遠(yuǎn)端夾層和36%近段夾層 低血壓 心臟填塞,急性主動脈關(guān)閉不

10、 全,夾層破入胸腔 假性低血壓 夾層累及頭臂動脈,臂動脈 受 壓或閉塞,臨床表現(xiàn)與體征,脈搏 50%近段夾層15%遠(yuǎn)端夾層有脈搏異常 脈搏減弱或脈搏闕如 引起脈搏改變原因同“假性低血壓”,①

11、夾層擴(kuò)至分支動脈,假腔擴(kuò)張,真腔受壓,使其狹窄或閉塞;內(nèi)膜撕裂片部分覆蓋分支動脈開口,使遠(yuǎn)端血流梗阻雜音 主動脈分流舒張期雜音,常見與近段夾層患者,并發(fā)癥,急性心梗 夾層易累及右冠,多表現(xiàn)下壁心梗,若給予溶栓,將發(fā)生災(zāi)難性后果,早期死亡率達(dá)71%,多為心臟填塞 神經(jīng)系統(tǒng) 腦血管意外,截癱 泌尿系統(tǒng) 腎缺血腎梗死,腎性高血壓 消化系統(tǒng) 累及腸系膜動脈,腸缺血腸壞死 呼吸系統(tǒng)

12、 胸腔積液,血胸,急診初步輔助檢查,心電圖:可鑒別AD和心梗,但在AD累及冠脈 開口時(shí)可同時(shí)存在心梗,約20%的急性A型 AD心電圖檢查可出現(xiàn)心肌缺血或心梗的表 現(xiàn),此類患者不宜溶栓治療。胸部X-線平片:可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn) 主動脈影增寬。CT掃描:可發(fā)現(xiàn)主動脈雙管征,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈Duplex彩超,經(jīng)胸主動脈彩超(TTE)和經(jīng)食道主動脈彩超(TEE)。其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊

13、無創(chuàng)進(jìn)行,無需造影劑,可定位內(nèi)膜裂口,顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況,并可顯示并發(fā)的主動脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動脈弓分支動脈的阻塞。,CTA斷層掃描可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔,重建圖像可提供主動脈全程的二維和三維圖象,是目前最常用的術(shù)前影象學(xué)評估方法,其敏感性達(dá)90%以上,其特異性接近100%。其主要缺點(diǎn)是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈CTA斷層掃描,,,胸主

14、動脈增強(qiáng)CT造影紅箭頭示主動脈弓破口處,,MRA無創(chuàng),可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍,其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%,有替代動脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢。 其缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長,用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制;另外,磁場周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像,因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈MRA,盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速,主動脈DSA仍然保留著診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)”

15、的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。,影像學(xué)檢查方法的選擇和應(yīng)用--主動脈DSA,治 療,主動脈夾層治療的目的是阻止夾層血腫的擴(kuò)展。主動脈夾層的危險(xiǎn)不是來自內(nèi)膜撕裂本身,而是隨夾層進(jìn)展過程中的并發(fā)癥,如血管損傷,主動脈破裂,如不積極治療,死亡率極高,1/4以上在發(fā)病24H內(nèi)死亡,1/2以上一周內(nèi)

16、死亡,3/4以上1月內(nèi)死亡,90%一年內(nèi)死亡。 如迅速藥物治療,有手術(shù)指正時(shí)手術(shù),可大大改善生存率。,治療方法,,藥 物 治 療,AD的藥物治療有二個(gè)主要目標(biāo)一是降低血壓至患者能耐受的最低水平 ,使主動脈壁壓力盡可能低二是抑制心臟左室收縮 ,降低左室射血速度(dp/dt),使搏動性張力下降。,緊急內(nèi)科治療,①監(jiān)測 :轉(zhuǎn)移至監(jiān)護(hù)病房,監(jiān)測血壓、心率、尿量,穩(wěn)定血流動力學(xué)。盡量少搬動病人,良好的休息對減少夾層擴(kuò)展至關(guān)重要。

17、 建立兩條經(jīng)脈通道,以備靜脈用藥,留置針輸液,測四肢血壓,以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓,作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。 注意疼痛,休克癥狀的變化觀察,如疼痛緩解后反復(fù)出現(xiàn)表明夾層分離繼續(xù)擴(kuò)展;如疼痛突然加重提示血腫有破裂趨勢;血腫潰入血管腔,疼痛可驟然減輕。,㎏,緊急內(nèi)科治療,②止痛:疼痛升高血壓,加快心率,因此應(yīng)盡快止痛。首選硫酸嗎 啡 5~10㎎iv,6~8時(shí)一次③控制血壓 : 目標(biāo)是將

18、收縮壓快速降至100~120㎜Hg,或?qū)⒀獕航抵聊芫S持重要臟器灌注的最低水平?。〣受體阻滯劑 ⅱ)硝普鈉,緊急內(nèi)科處理,對急性主動脈夾層合并心包填塞患者若血流動力學(xué)穩(wěn)定,布應(yīng)該心包穿刺,應(yīng)盡早進(jìn)入手術(shù)室,直接主動脈修補(bǔ)加心包引流,進(jìn)一步?jīng)Q定性治療,普遍認(rèn)為急性近端主動脈夾層手術(shù)治療優(yōu)于內(nèi)科藥物治療對于急性遠(yuǎn)端夾層傾向于藥物治療,手術(shù),根部替換:Bentall術(shù)、David術(shù)、Cabrol術(shù)、

19、 同種帶瓣主動脈替換升主動脈替換: Wheat術(shù)弓部替換及象鼻手術(shù):Elephant trunk胸主動脈替換:腹主動脈替換:胸、腹主動脈替換:全替換主動脈替換:主動脈夾層內(nèi)膜開窗術(shù):,需要體外循環(huán)、旁路轉(zhuǎn)流以及開胸手術(shù),開放式手術(shù),,,主動脈置換,,,血管內(nèi)導(dǎo)管介入治療,優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)管介入手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快 ,多數(shù)患者能耐受 避免了外科手術(shù)過程可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥,導(dǎo)管介入治療方法,對無導(dǎo)管介入禁忌癥的B型夾層患者主

20、要采取近端破口未閉,有血液流入假腔者用帶膜支架封閉破口,阻斷真假腔之間的血流交通夾層進(jìn)展迅速,夾層血腫壓閉真腔導(dǎo)致重要臟器缺血者,用支架開放真腔及重要分枝血管 ,重建血運(yùn)近端破口難以通過帶膜支架封閉,夾層繼續(xù)擴(kuò)展者,通過球囊開窗術(shù)或用血管內(nèi)剪切技術(shù)切開內(nèi)膜片開放夾層遠(yuǎn)端,與真腔交通,改善重要臟器缺血,降低假腔壓力,防止夾層延伸增大對于有遠(yuǎn)端并發(fā)癥的A型夾層患者可能成為與外科手術(shù)治療聯(lián)合的重要組成部分,,手術(shù)過程,,切開,暴露股

21、動脈,動脈穿刺,導(dǎo)絲導(dǎo)入,去除穿刺針,送入Talent 輸送器,定位、釋放支架,造影復(fù)查,術(shù)前,術(shù)后,長期治療,無論手術(shù)治療還是藥物治療,所有病人都應(yīng)堅(jiān)持服藥以有效控制血壓,應(yīng)將收縮壓控制在130㎜Hg以下,并盡可能避免血壓波動,首先B阻劑,如有禁忌,可選維拉帕米,地爾硫卓,預(yù)后,主動脈夾層急性期死亡率高,近30年醫(yī)學(xué)發(fā)展得到很大改善,一項(xiàng)歐洲合作研究顯示:1年生存率52%,A型69%,B型70%。2年生存率48%藥物治療可使主動脈夾

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