中晚孕期胎兒視交叉結(jié)構(gòu)的產(chǎn)前超聲研究.pdf

1、產(chǎn)科超聲檢查在產(chǎn)科的應(yīng)用越來越廣泛，已成為產(chǎn)科不可缺少的影像診斷工具，產(chǎn)科超聲檢查不僅可診斷胎兒方面的異常，而且能評估母體方面的疾病，尤其近20年來隨著超聲儀器性能的改善和人們對胎兒生理及胎兒畸形的發(fā)生、發(fā)展以及妊娠每一階段超聲特點(diǎn)較深入的研究，產(chǎn)前超聲在降低圍生期發(fā)病率、死亡率和出生缺陷方面起到了舉足輕重的作用。在現(xiàn)階段的產(chǎn)前超聲診斷中，很多常見先天性疾病已經(jīng)能夠在產(chǎn)前得到明確診斷，各個系統(tǒng)的常見畸形已有很多報道。然而某些原因未明的疾

2、病一直困擾臨床，臨床醫(yī)師尚存疑慮，尤其是很多顱內(nèi)先天性疾病。人類中樞神經(jīng)系統(tǒng)的胚胎發(fā)育是一個非常復(fù)雜的過程，在其發(fā)生過程中超聲圖像有著明顯的階段性變化，在這個前提下，如果還存在影響發(fā)生發(fā)育過程的內(nèi)部或環(huán)境因素，勢必會造成發(fā)育結(jié)果的多樣性和復(fù)雜性，這也就解釋了胎兒顱內(nèi)疾病診斷的困難性。同時，超聲有其獨(dú)特的物理學(xué)效應(yīng)，混響偽影、部分容積效應(yīng)以及被高衰減系數(shù)組織反射等等，這些都增加了顱內(nèi)疾病診斷的難度。胎兒顱內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，又有著顱骨聲影的阻擋，

3、盡管以往某些顱內(nèi)疾病如前腦無裂畸形、腦積水、無腦畸形等都能在產(chǎn)前被診斷，但緣于其聲像圖典型且明確，還有很多結(jié)構(gòu)的病變尚處研究階段或需要借助MRI的輔助，但目前產(chǎn)前檢查以超聲為主導(dǎo)，MRI是因超聲檢出異常后再進(jìn)行的進(jìn)一步檢查，國際磁共振成像安全委員會指出:產(chǎn)前MRI檢查適用于非放射性成像方法不能做出診斷而MRI有助于明確診斷的疾病;同時其費(fèi)用高昂，有禁忌癥如幽閉恐懼癥，佩戴金屬、起搏器等;對胎齡有要求，如果胎齡小于20周，體積小，羊水量較

4、多，胎動頻繁，圖像分辨率容易受影響，因此多建議在胎齡26周后做MRI檢查為宜;此外還不能對胎兒進(jìn)行實(shí)時成像，掃查有層厚限定，掃查需要留出層間距，對產(chǎn)前胎兒顱內(nèi)精細(xì)結(jié)構(gòu)的檢查尚存在一定的局限性，因而也未納入常規(guī)檢查，所以如何對本類顱內(nèi)疾病進(jìn)行產(chǎn)前診斷，開拓產(chǎn)前診斷死角，成為現(xiàn)階段產(chǎn)前超聲診斷的新方向。在此背景下，本研究以胎兒顱內(nèi)視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)為研究對象，致力于與顱內(nèi)視神經(jīng)、視交叉、視束及其相關(guān)疾病的研究，旨在填補(bǔ)產(chǎn)前超聲領(lǐng)域?qū)Ω泄庀到y(tǒng)中視

5、神經(jīng)、視交叉及視束部分相關(guān)疾病研究的空白。
　　第一章:建立中晚孕期胎兒視交叉結(jié)構(gòu)的正常參考值范圍
　　目的:
　　利用高分辨率產(chǎn)前二維超聲、三維容積超聲經(jīng)腹掃查，研究中晚孕期胎兒視交叉及其前后視神經(jīng)和視束、視神經(jīng)夾角大小，探索產(chǎn)前超聲對胎兒視神經(jīng)、視交叉及視束的顯示率與測量方法并創(chuàng)建正常參考值范圍，研究二維超聲和三維超聲對視神經(jīng)、視交叉及視束測量的差異及胎兒左右側(cè)視神經(jīng)及視束大小的差異。
　　方法:
　　

6、利用高分辨率二維超聲在顯示顱底動脈環(huán)切面基礎(chǔ)上旋轉(zhuǎn)探頭顯示視交叉平面，在此切面上分別測量623例正常胎兒的雙側(cè)視神經(jīng)直徑、視交叉橫徑、視交叉面積和雙側(cè)視束直徑、視神經(jīng)夾角;利用三維容積超聲在二維超聲顯示測量目標(biāo)的最終切面上采集容積數(shù)據(jù)，經(jīng)自由解剖成像模式處理后，在最終調(diào)試得出的目標(biāo)切面上測量623例正常胎兒的雙側(cè)視神經(jīng)直徑、視交叉橫徑、視交叉面積和雙側(cè)視束直徑。比較同一孕周內(nèi)左右側(cè)測值的差異、比較二維模式和三維模式在同一目標(biāo)測值上的差異

7、;以孕周及相應(yīng)生物學(xué)參數(shù)為自變量建立各測值的回歸方程并分析各測值的性別差異。
　　結(jié)果:
　　視交叉切面的顯示率于孕26-33周顯示較好;除外視交叉面積，此測量方式重復(fù)性好，兩觀察者間測量差異無統(tǒng)計學(xué)意義。胎兒左右側(cè)視神經(jīng)間與左右側(cè)視束間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;除外視交叉面積二維測值和三維測值差異無統(tǒng)計學(xué)意義。各測值包括左右側(cè)視神經(jīng)、左右側(cè)視束、視交叉橫徑與面積均隨孕周的增大呈線性增粗，呈正相關(guān)(r2=0.891、0.914、0.

8、602);視神經(jīng)夾角隨孕周的增大而減小，呈負(fù)相關(guān)(r2=0.324);各測值擬合模型分別為mn=-0.001+0.01GA、mt=0.003+0.01GA、cc=0.276+0.015GA、A=129.7-1.445GA。胎兒視神經(jīng)、視束及視交叉橫徑和面積測值性別間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。
　　結(jié)論:
　　產(chǎn)前超聲可以較好觀察與評估胎兒視交叉、視神經(jīng)和視束的形態(tài)與大小，能為產(chǎn)前視交叉段視路異常的診斷提供影像學(xué)參考;視交叉面積的產(chǎn)前

9、測量重復(fù)性欠佳，不同模式下測量有差異，不建議作為評估產(chǎn)前視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小的指標(biāo);二維測量和三維測量效果相當(dāng)，二者相輔相成，二維測量可以佐證三維測量，三維測量可以在胎兒體位欠佳狀況下作為二維的補(bǔ)充測量。中晚孕期胎兒視神經(jīng)左右側(cè)可視為等粗，左右側(cè)視束可視為等粗。
　　第二章:探索willis環(huán)大小和視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小間的關(guān)系
　　目的:
　　探索willis環(huán)各參數(shù)大小和視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小之間的關(guān)系。
　　方法:<

10、br>　　選取二維模式下視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)測量滿意且留有完整willis環(huán)血流信息的正常胎兒606例，在凍結(jié)好的willis環(huán)血流信號圖上測量兩側(cè)大腦后動脈和后交通動脈交點(diǎn)間的直線距離D1，兩側(cè)大腦前動脈和頸內(nèi)動脈末段交點(diǎn)間的直線距離D2，前交通動脈中點(diǎn)與兩側(cè)大腦后動脈分支處直線距離D3，willis環(huán)面積S，用軌跡球?qū)illis環(huán)各血管的中心部分進(jìn)行描跡，最后描跡成一個近似圓形的形狀，其面積即為willis面積S。以孕周及相應(yīng)生物學(xué)參數(shù)

11、為自變量對willis環(huán)各測值進(jìn)行多元線性回歸分析;結(jié)合第一部分視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)測值，對willis環(huán)各測值和視交叉相關(guān)測值二者進(jìn)行偏相關(guān)性分析和模型擬合。
　　結(jié)果:
　　多元線性回歸分析結(jié)果表明willis環(huán)各測值與孕周關(guān)系最密切，S、D1、D2、D3分別與孕周呈一元線性相關(guān)，調(diào)整決定系數(shù)分別為0.451、0.369、0.476、0.098。偏相關(guān)分析結(jié)果顯示和視神經(jīng)關(guān)系最顯著的是D1(P=0.029)，和視束關(guān)系最顯著的

12、是D1(P=0.037)，和視交叉橫徑關(guān)系最顯著的是S(P=0.000)。Willis環(huán)各測值和視交叉各測值間的線性模型為CC=0.0347 s+0.334，mn=0.242D1+0.106，mt=0.241D1+0.101，調(diào)整決定系數(shù)分別為0.384，0.356，0.358。
　　結(jié)論:
　　willis環(huán)各參數(shù)測值與孕周關(guān)系最密切，均呈正相關(guān);willis環(huán)各測值與孕周的線性擬合模型調(diào)整決定系數(shù)R2分別為0.369(D

13、1)、0.476(D2)、0.098(D3)、0.451(S)，其中D2與孕周的擬合效果最好，S次之，D3最差。willis環(huán)各參數(shù)中與視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)關(guān)系最密切的是D1和S，其與mn、mt、cc的線性擬合模型調(diào)整決定系數(shù)R2分別是0.356、0.358、0.384，對比之下，利用willis環(huán)面積擬合視交叉橫徑的方式最好，但是鑒于調(diào)整決定系數(shù)R2仍然小于0.5，擬合效果尚有待考量。
　　第三章:探索中晚孕期檢測視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)的

14、臨床意義
　　目的:
　　研究中晚孕期顱腦中線結(jié)構(gòu)異常胎兒尤其是視隔發(fā)育不良(septo-optic dysplasia， SOD)胎兒的視神經(jīng)、視交叉、視束、視神經(jīng)夾角的測值大小，探討第一章所得結(jié)果對顱腦中線結(jié)構(gòu)發(fā)育異常的診斷價值。
　　方法:
　　收集2014年10月-2015年10月來我院產(chǎn)檢或會診診斷為中線結(jié)構(gòu)異常并經(jīng)核磁共振檢查證實(shí)的病例37例，將未診斷為視隔發(fā)育不良和診斷為視隔發(fā)育不良的胎兒分別歸類為

15、組1和組2。按第一章描述的方法測量兩組視交叉相關(guān)參數(shù)大小，并與第一章所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。
　　結(jié)果:
　　組1胎兒視神經(jīng)直徑、視交叉橫徑、視束直徑的二維超聲測值和三維超聲測值間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;組1胎兒視神經(jīng)直徑、視交叉橫徑及視束直徑、視神經(jīng)夾角大小與第一章正常胎兒測值比較部分孕周差異有統(tǒng)計學(xué)意義，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異的胎兒都存在有胼胝體發(fā)育不良、透明隔發(fā)育不良。組2胎兒左側(cè)視神經(jīng)直徑顯著低于第一章正常胎兒測值第5百分位線，右

16、側(cè)視神經(jīng)直徑低于正常胎兒測值第5百分位線但優(yōu)于左側(cè)。
　　結(jié)論:
　　(1)產(chǎn)前超聲能較好的評估中晚孕期顱腦中線結(jié)構(gòu)異常胎兒的視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小;(2)中晚孕期顱腦中線結(jié)構(gòu)異常胎兒當(dāng)存在有胼胝體發(fā)育不良、透明隔發(fā)育不良的時候極易合并視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小的異常，當(dāng)產(chǎn)前超聲檢出有胼胝體發(fā)育不良或（和）透明隔發(fā)育不良的時候，應(yīng)行胎兒視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小的評估，當(dāng)檢出有視交叉相關(guān)結(jié)構(gòu)大小異常時可行相應(yīng)基因檢查以排除SOD;(3)第一章正