宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥安全性的臨床研究.pdf

1、背景資料及研究目的：
　　 不孕癥為同居一年以上有正常性生活而未采取避孕措施,未能受孕。我國定義的不孕癥為兩年以上未妊娠稱為不孕癥。不孕癥不僅是個臨床常見病,而且是個公共難題。世界衛(wèi)生組織于20世紀(jì)80年代中末期在25個國家的33個中心調(diào)查結(jié)果顯示發(fā)達國家約有5％～8％的夫婦受到不孕癥的影響,發(fā)展中國家一些地區(qū)不孕癥的患病率可高達30％,我國約為6％～15％。有學(xué)者認(rèn)為:發(fā)展中國家的不孕癥發(fā)病率要遠遠高于發(fā)達國家,這可能跟診斷和

2、治療的醫(yī)療資源缺乏有關(guān)。約60％的不孕癥是由女方因素引起的,女性不孕癥約占育齡婦女的10％。導(dǎo)致女性不孕癥的因素很多,如卵巢功能障礙、輸卵管因素、子宮因素、宮頸因素、外陰陰道因素、子宮內(nèi)膜異位癥等,目前公認(rèn)的不孕因素以卵巢排卵障礙和輸卵管因素居多。對不孕癥的診斷目的是尋找造成不孕的因素。
　　 19世紀(jì)80年代以來,腹腔鏡技術(shù)相繼開展,因其具有切口創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后粘連形成少、恢復(fù)快、住院時間短的優(yōu)點,在婦科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣

3、泛,尤其在治療女性不孕癥方面已取得無法替代的作用。與此同時,作為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的另一個分支,宮腔鏡的發(fā)展也改變了婦科疾病診斷和治療的格局,宮腔鏡能清楚地觀察宮腔內(nèi)情況,了解有無導(dǎo)致不孕的宮腔內(nèi)因素,如發(fā)現(xiàn)有宮頸管宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮中隔、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生等異常情況,并可同時手術(shù)治療。以往的婦科內(nèi)窺鏡各自單獨治療不孕癥,延誤治療時機。隨著婦科內(nèi)窺鏡的發(fā)展,宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合診治女性不孕癥在臨床上得到廣泛應(yīng)用,已成為診斷盆腔病

4、變及宮腔病變的金標(biāo)準(zhǔn)。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以在一次麻醉下同時解決不孕患者盆腔和宮腔病變,同時對輸卵管梗阻引起的不孕有更進一步的治療,因其技術(shù)具有直觀、微創(chuàng)、安全并將診斷與治療融為一體的特點,已經(jīng)成為目前診治女性不孕癥的重要手段。CO2氣體因具有無色無味、非易燃性、不助燃、在血液中溶解度高、不易形成氣栓等特性,腹腔鏡手術(shù)時常選擇CO2膨脹腹腔顯露術(shù)野,氣腹壓力維持在12～15mmHg,氣腹形成的正壓有壓力作用,大大減少了術(shù)中出血,降低了術(shù)后

5、感染發(fā)生率,縮短了手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)的時間；但氣腹正壓不僅降低了肺的通氣換氣功能,還使得腹腔與血管內(nèi)存在CO2壓力差,加之CO2高溶解度特性,使CO2快速經(jīng)腹膜吸收,最大吸收速率達90 mL/min,從而產(chǎn)生高CO2血癥和酸中毒；而且CO2氣腹可引起血糖、胰島素升高,胰島素敏感性降低,產(chǎn)生胰島素抵抗(IR),其程度與CO2氣腹壓力有關(guān)。宮腔鏡手術(shù)時需要一定的膨?qū)m壓力及膨?qū)m液的連續(xù)灌注,以提供充分?jǐn)U張的宮腔和清澈無血的手術(shù)視野,然而膨?qū)m液的過

6、量吸收是電切鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,稱為灌流液過量吸收綜合征(FOS)。膨?qū)m液可通過手術(shù)中被切開的小靜脈或經(jīng)子宮內(nèi)膜下周圍血管吸收(也叫血管內(nèi)吸收),還可以經(jīng)輸卵管途徑進入腹腔后再由腹膜吸收入血循環(huán)。膨?qū)m液的血管內(nèi)吸收在宮腔鏡手術(shù)時是不可避免的。一旦發(fā)生FOS,易出現(xiàn)急性左心功能衰竭、肺及腦水腫等,以致危及生命。腹腔鏡監(jiān)視下行宮腔鏡手術(shù)可更有效減少手術(shù)的并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)有發(fā)生穿孔可能,一旦發(fā)生損傷或穿孔,即可在腹腔鏡下電凝止血或縫合。腹

7、腔鏡還能吸出宮腔鏡手術(shù)時進入腹腔的過多的膨?qū)m液,減少進入血管系統(tǒng)的液體。
　　 材料與方法
　　 本研究收集2009年01月～2009年05月在我院婦科住院的不孕癥患者41例,均在在氣管插管靜吸復(fù)合全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù),其中原發(fā)不孕21例,繼發(fā)不孕20例,嚴(yán)密觀察術(shù)中及術(shù)后臨床癥狀和體征變化,記錄麻醉手術(shù)時間、CO2氣腹時間、膨?qū)m時間(宮腔鏡手術(shù)時間)、膨?qū)m液總用量、經(jīng)宮頸漏出的膨?qū)m液量、經(jīng)由輸卵管途徑進入腹腔的膨?qū)m

8、液量、手術(shù)前、手術(shù)后即刻的血液生化。然后計算進入血管系統(tǒng)的膨?qū)m液并探討相關(guān)因素。
　　 結(jié)果
　　 1.接受氣管插管靜吸復(fù)合全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥的41例患者無1例發(fā)生高CO2血癥、CO2中毒、FOS及稀釋性低鈉血癥；與術(shù)前相比,術(shù)后血糖、血氯、血鉀分別升高(0.6±0.8)mmol/L、(1.4±6.8)mmol/L、(0.1±0.4)mmol/L,血糖和血氯變化有顯著差異(t=-4.32,P=0.000；

9、t=1.34,P=0.001)；血紅蛋白、血鈉、二氧化碳結(jié)合力較術(shù)前分別下降(9.8±9.4)g/L、(4.3±3.5)mmol/L、(0.7±2.9)mmol/L,其中血紅蛋白、血鈉下降有顯著差異(t=6.64,P=0.000;t=7.95,P=0.000),而血鉀、二氧化碳結(jié)合力的變化無顯著差異(t=-2.96,P=0.057;t=1.54,P=0.131)；血鈉變化值與宮腔鏡手術(shù)時間和膨?qū)m液吸收入血量之間存在顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-

10、0.346,P=0.028；r=-0.318,P=0.042),但其各值的變化都在臨床正常參考值范圍內(nèi)。
　　 2.在持續(xù)150mmHg膨?qū)m壓力下,膨?qū)m液吸收入血量與麻醉時間、CO2氣腹時間、膨?qū)m時間之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系(rp=0.469,P=0.002;rp=0.332,P=0.034；rp=0.759,P=0.000),本研究中宮腔鏡手術(shù)類型對膨?qū)m液吸收入血量有影響(Welch統(tǒng)計值為8.604,P=0.005)；雙側(cè)輸卵

11、管通暢患者的膨?qū)m液平均吸收入血流速為(26.2±17.7)ml/min；單側(cè)輸卵管通暢(包含單側(cè)輸卵管缺如)患者的膨?qū)m液平均吸收入血速度為(20.1±14.9)ml/min；雙側(cè)輸卵管阻塞者患者的膨?qū)m液平均吸收入血速度為(28.7±19.7)ml/min。
　　 3.宮腔鏡手術(shù)時有膨?qū)m液通過輸卵管途徑進入盆腹腔被腹膜緩慢吸收的機制。本研究提示膨?qū)m液通過輸卵管途徑進入盆腹腔液體量與宮腔鏡手術(shù)時間之間存在顯著正相關(guān)關(guān)系(rp=0.5

12、10,P=0.001)；但宮腔鏡下手術(shù)類型對盆腹腔液體量無顯著影響(F=1.827,P=0.175)。膨?qū)m介質(zhì)通過雙側(cè)輸卵管通暢患者的平均液體流速為(8.2±6.4)ml/min；單側(cè)輸卵管通暢(包含單側(cè)輸卵管缺如)的平均液體流速為(8.5±7.0)ml/min；雙側(cè)輸卵管阻塞者的平均液體流速為(4.7±5.7)ml/min。
　　 結(jié)論
　　 本研究中41例不孕癥患者宮腹腔鏡手術(shù)的資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果提示:
　　

13、 1.氣管插管靜吸復(fù)合全麻下同時行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥是相對安全的,手術(shù)會引起患者血液生化發(fā)生改變,但其各值的變化都在臨床正常參考值范圍內(nèi)。血鈉的下降與宮腔鏡手術(shù)時間和膨?qū)m液吸入血量顯著相關(guān)。
　　 2.利用3L手術(shù)粘貼巾,我們能測量膨?qū)m液經(jīng)宮頸流出的量,從而測算膨?qū)m液吸收入血量,配合手術(shù)前后生化監(jiān)測更有效的降低FOS和稀釋性低鈉血癥等TURP綜合癥候群的發(fā)生。氣管插管全麻下行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥時,在150mmH

14、g膨?qū)m壓力維持下,膨?qū)m液的吸收入血量受宮腔鏡下手術(shù)類型的影響,且與麻醉時間、CO2氣腹時間及宮腔鏡手術(shù)時間之間有顯著的正相關(guān)關(guān)系。輸卵管的通暢與否不會影響膨?qū)m液體的吸收入血量。
　　 3.通暢的輸卵管在宮腔鏡手術(shù)中有閥門作用,在一定壓力維持下,有一定量的膨?qū)m液會通過輸卵管途徑進入盆腹腔,進入盆腹腔的液體量與宮腔鏡手術(shù)時間之間有顯著正相關(guān)關(guān)系,宮腔鏡下手術(shù)類型對其無顯著影響。
　　 簡言之,本文初步探討了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治