冠狀動(dòng)脈臨界病變及藥物洗脫支架臨床及血管內(nèi)超聲研究.pdf

1、研究背景:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronaryintervention,PCI)已成為當(dāng)今冠心病治療的重要方法,藥物洗脫支架已廣泛用于冠心病各種臨床表現(xiàn)和各種病變類型治療,且遠(yuǎn)期預(yù)后良好。然而,藥物洗脫支架在冠狀動(dòng)脈臨界病變(冠脈造影直徑狹窄50％-70％)中的治療價(jià)值尚未明確,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)。目前,對(duì)臨界病變的治療缺乏規(guī)范、合理的方式。隨著PCI技術(shù)以及藥物治療的不斷發(fā)展,老年人尤其是高齡冠心病

2、患者接受PCI治療的比例逐年增加,研究顯示,年齡是PCI術(shù)后死亡率最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素之一,老年冠心病患者具有更高危的特征,然而高齡冠心病患者常常被排除在隨機(jī)研究之外,而利用血管內(nèi)超聲評(píng)價(jià)老年患者支架植入后血管增生反應(yīng)的研究更少。此外,糖尿病患者接受冠脈介入治療后臨床療效仍不盡如人意,較少研究涉及糖尿病患者植入藥物洗脫支架后血管內(nèi)超聲檢測(cè)特征與糖尿病患者臨床預(yù)后的關(guān)系。糖尿病患者冠狀動(dòng)脈病變常有其自身特點(diǎn),在冠狀動(dòng)脈造影中常常表現(xiàn)為小血管及彌

3、漫性病變,其造影顯示的血管特點(diǎn)可能與冠狀動(dòng)脈負(fù)性重構(gòu)有關(guān),然而關(guān)于糖尿病患者臨界病變重構(gòu)類型及發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明。
　　方法及結(jié)果:本研究第一部分入選2008年2月至2009年11月于上海瑞金醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影的冠心病患者500例。所有患者冠脈造影存在至少一支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄50％-70％的臨界病變血管,且該血管為非PCI介入治療血管。患者隨機(jī)分為支架治療組(西羅莫司洗脫支架+阿托伐他汀20mg/天,250例)以及單用藥物治療

4、組(阿托伐他汀20mg/天,250例),于基線及1年造影隨訪時(shí)行血管內(nèi)超聲檢查。結(jié)果顯示,與藥物治療組相比,藥物支架組術(shù)后管腔容積(241.59±102.79mm3比167.32±93.58mm3,P＜0.0001)以及最小管腔面積(5.92±1.89mm2比3.98±1.41mm2,P＜0.0001)明顯增加,且管腔獲益在1年隨訪時(shí)仍十分明顯(管腔容積:235.28±91.43mm3比163.20±86.57mm3,P＜0.0001:

5、最小管腔面積:5.26±2.01mm2比3.91±1.67mm2,P＜0.0001)。藥物治療組1年隨訪時(shí)的斑塊+中膜容積(286.47±182.64mm3比295.21±170.20mm3,P=0.682)以及管腔容積(167.32±93.58mm3比163.20±86.57mm3,P=0.705)無顯著改變。一年臨床隨訪結(jié)果顯示,兩組患者無主要不良心臟事件生存率相似(94.7％比93.7％,Log-rankP=0.645),與臨界病

6、變相關(guān)的靶血管失敗累計(jì)發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.2％比2.5％,Log-rank P=0.296)。
　　研究第二部分入選2006年11月至2008年4月于我院行介入治療并接受了一年冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲復(fù)查的冠心病患者563例,其中≥75歲老年冠心病患者135例(老年患者組),＜75歲患者為427例(較年輕組)。所有患者于1年冠狀動(dòng)脈造影復(fù)查后臨床隨訪2年,結(jié)果顯示,一年造影復(fù)查顯示老年組與較年輕組支架內(nèi)再狹窄率(8.8

7、％比9.6％,P=0.798)以及靶病變血運(yùn)重建率(8.1％vs.8.4％,P=0.911)差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但老年組支架內(nèi)晚期管腔丟失(0.08±0.29mm比0.21±0.28mmP＜0.001)以及節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失(0.09±0.38mm比0.18±0.32mmP=0.001)較年輕組更低。血管內(nèi)超聲測(cè)量結(jié)果顯示老年組內(nèi)膜增生橫截面積(0.13±0.30mm2比0.20±0.54mm2,P=0.023),內(nèi)膜增生面積百分?jǐn)?shù)(4

8、.54±4.84％比5.52±6.26％,P=0.038)以及內(nèi)膜增生容積百分?jǐn)?shù)(1.94±2.36％比2.96±5.50％,P=0.007)明顯低于年輕組。Kaplan-Meier分析顯示兩組患者無靶病變血運(yùn)重建累積生存率相似(93.6％vs.93.1％,P=0.829),但老年組患者無死亡及心梗聯(lián)合累積生存率(88.0％vs.95.7％。P=0.002)以及無主要不良事件累積生存率(83.2％VS.90.5％,P=0.023)明顯低

9、于年輕患者組。Cox回歸分析顯示年齡、糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)、病變長(zhǎng)度、最小支架橫截面積以及病變進(jìn)展是患者死亡或心肌梗死獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　研究第三部分進(jìn)一步利用血管內(nèi)超聲評(píng)估藥物洗脫支架對(duì)糖尿病患者植入西羅莫司洗脫支架后內(nèi)膜增生情況及貼壁不良發(fā)生情況,觀察血管內(nèi)超聲特征與糖尿病患者臨床預(yù)后的關(guān)系。入選2005年3月至2007年2月于我院行冠脈介入治療并于一年后行冠脈造影復(fù)查及血管內(nèi)超聲檢查的455例患者(128例2型糖尿病患者,

10、糖尿病患者組;327例非糖尿病患者,非糖尿病患者組),于造影復(fù)查后繼續(xù)臨床隨訪1年,結(jié)果顯示,與非糖尿病患者相比,糖尿病患者冠狀動(dòng)脈新發(fā)病變更多(11.1％比5.6％,P=0.011)。兩組患者的內(nèi)膜增生容積(2.40±7.85 mm3比2.16±5.81mm3,P=0.762)以及內(nèi)膜增生容積百分?jǐn)?shù)(1.85±5.81％比1.51±4.65％.P＝0.583)相似;糖尿病患者組隨訪時(shí)支架貼壁不良發(fā)生比例更低(7.9％比14.1％,P=

11、0.029)。Kplan-Meier分析顯示兩組患者無靶病變血運(yùn)重建累積生存率相似((94.7％比97％,P=0.247),但糖尿病患者無死亡及心肌梗死的生存率(93.8％比98.4％,P=0.014)～及無主要不良心臟事件生存率(90.4％比96.1％,P=0.022)明顯低于非糖尿病患者。Cox風(fēng)險(xiǎn)比例模型分析顯示糖尿病、左心室射血分?jǐn)?shù)、最小支架面積、最大支架貼壁不良面積、動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展以及病變長(zhǎng)度是非致命性心肌梗死或死亡的獨(dú)立預(yù)

12、測(cè)因素。
　　研究第四部分入選2009年2月至2010年7月至上海瑞金醫(yī)院行冠脈造影證實(shí)冠心病合并糖尿病的患者136例。所有入選患者至少存在一處臨界病變(造影直徑狹窄50％-70％),并行血管內(nèi)超聲檢查,計(jì)算臨界病變的重構(gòu)指數(shù)(Remodeling index,RI),根據(jù)測(cè)得重構(gòu)指數(shù)將患者分為負(fù)性重構(gòu)組(RI＜1,97處病變)以及正性重構(gòu)組(RI≥1,46處病變)。測(cè)量患者血清各項(xiàng)生化指標(biāo)以及血清內(nèi)源性分泌型晚期糖基化終產(chǎn)物受體

13、(esRAGE)及糖化白蛋白(Glycated albumin,GA)的水平,結(jié)果顯示,136例患者的重構(gòu)指數(shù)為0.96±0.18。與正性重構(gòu)組相比,負(fù)性重構(gòu)組血清e(cuò)sRAGE水平(0.17±0.10 ng/ml比0.26±0.20 ng/ml,P=0.005)更低,而GA水平(22.8±5.4％比19.1±5.0％,P＜0.001)明顯升高。單變量分析顯示,RI與低密度脂蛋白膽固醇(r=-0.206,P=0.014)、總膽固醇(F-0

14、.183,P=0.028)、esRAGE(r=0.236,P=0.005)以及糖化白蛋白(r=-0.240,P=0.004)明顯相關(guān)。多元線性回歸分析顯示,esRAGE(β值:0.225,95％可信區(qū)間:0.025至0.425,P=0.028)、糖化白蛋白(β值:-0.007,95％可信區(qū)間:-0.012至-0.002,P=0.012)以及低密度脂蛋白膽固醇(β值:-0.040,95％可信區(qū)間:-0.074至-0.007,P=0.019

15、)是血管重構(gòu)指數(shù)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。
　　結(jié)論:冠狀動(dòng)脈臨界病變植入西羅莫司藥物洗脫支架后管腔容積明顯增大,且這種管腔獲益在一年隨訪時(shí)仍十分明顯。藥物治療組基線以及隨訪時(shí)斑塊容積以及管腔大小無顯著變化。兩種治療策略1年臨床療效相似。老年患者植入藥物洗脫支架后內(nèi)膜增生明顯降低,但與支架內(nèi)血栓無關(guān)。糖尿病患者植入藥物洗脫支架后可較好的抑制過度的內(nèi)膜增生,其隨訪時(shí)支架貼壁不良的發(fā)生率更低,但仍不能有效降低不良事件的累積發(fā)生率,對(duì)合并糖尿病的