OSAHS多平面阻塞的定位評價及手術干預的研究.pdf

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome，OSAHS)是指在呼吸努力存在的情況下，上氣道氣流停止或明顯減少的一種睡眠呼吸紊亂疾病。它是睡眠呼吸紊亂中最常見的一型，它的特征是在睡眠時反復發(fā)生上氣道塌陷，并伴隨著反復的血氧飽和度的降低、覺醒和白天睡眠過多[1]。OSAHS的發(fā)病機制尚不明確，已知上氣道阻塞和咽部肌肉組織順應性下降、中樞調控異常是產生OSAHS的三大病因。腭咽部

2、軟組織缺少足夠的骨性支撐，因此是OSAHS上氣道阻塞常見的位置[2][3]。舌根、舌體肥厚、睡眠時的舌后墜等也是上氣道阻塞的常見原因。患者阻塞部位和程度有一定的個體差異，所以阻塞部位的明確對進一步采取的治療措施有重要的指導意義。檢測上氣道阻塞的方法有X線、CT、MRI、內鏡等手段，各有利弊。應用電子鼻咽喉鏡和MRI比較不同程度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者上氣道及其周圍軟組織的結構形態(tài)量化改變，對分析判斷阻塞部位，有其

3、獨特的優(yōu)越性。明確了阻塞程度和部位，可以進行多平面手術方法的選擇。解決多平面阻塞的手術有多種方式[4]目前針對OSAHS患者進行的UPPP術聯合頦舌肌前移舌骨懸吊術和UPPP聯合Repose系統(tǒng)舌根牽引固定術是比較常用的多平面手術方法，但缺乏主觀和客觀的長期療效的比較。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征不同程度患者，上氣道腭咽肌肌纖維類型的組成變化以及肌纖維與膠原纖維的形態(tài)改變，上述改變與上氣道阻塞程度和手術效果有無關系，在國內尚未見報道。

4、為此本課題擬開展以下研究：1、OSAHS患者術前上氣道狹窄及阻塞平面的定位分析2、上氣道腭咽肌的形態(tài)及肌纖維表型轉變與OSAHS的關系探討3、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP術、UPPP聯合頦舌肌前移及舌骨懸吊術及UPPP聯合Repose系統(tǒng)舌根前移固定術手術近期及遠期療效的綜合評價。4、多平面阻塞的OSAHS患者UPPP術、UPPP聯合頦舌肌前移及舌骨懸吊術及UPPP聯合Repose系統(tǒng)舌根前移固定術手術近期及遠期療效的比較。通過本

5、課題的研究，期望為臨床工作中阻塞平面的診斷、術式的選擇，手術時機的選擇提供參考，并為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)病機制探討提供依據。
　　 第一部分、OSAHS患者術前上氣道狹窄及阻塞平面的定位分析
　　 目的：應用電子纖維鼻咽喉鏡和MRI分析OSAHS患者上氣道及其周圍軟組織的改變，分析判斷不同程度OSAHS的阻塞部位特點，為臨床OSAHS術式的選擇提供依據。方法：對經PSG確診的136例OSAHS患者(OSAH

6、S組)行電子纖維鼻咽喉鏡檢查，計算塌陷程度，并且應用MRI對其上氣道進行掃描成像。對患者軟腭后區(qū)、舌后區(qū)和會厭后區(qū)的截面積、咽壁厚度等進行測量。選擇20例無OSAHS的同年齡段組健康人作為對照組，并同期進行以上檢查。結果：通過Müller氏試驗可觀察到OSAHS組較對照組，在軟腭區(qū)、舌會厭區(qū)不同塌陷程度分布中，有顯著差異。MRI檢查下，軟腭后區(qū)及舌根后區(qū)中度組、重度組OSAHS亞組的截面積，則均明顯小于對照組相應部位的截面積。在軟腭后區(qū)

7、及舌根后區(qū)OSAHS各亞組截面積間差異均具有統(tǒng)計學意義。OSAHS組上氣道各平面咽側壁組織厚度均明顯大于對照組相應平面咽側壁組織厚度。除OSAHS輕度組，其余各亞組軟腭厚度、長度和截面積均明顯大于對照組。OSAHS各亞組在軟腭后區(qū)、舌后區(qū)上氣道前后徑均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。OSAHS重度組上氣道左右徑橫徑在軟腭后區(qū)、舌后區(qū)與對照組相應區(qū)段上氣道左右徑比較，差異有統(tǒng)計學意義。結論：通過本研究，運用電子鼻咽喉鏡及MRI進行上氣道檢查

8、，中、重度OSAHS患者存在上氣道多平面阻塞，常見阻塞區(qū)域有軟腭后、舌后兩區(qū)段。OSAHS上氣道軟腭平面狹窄程度與咽側壁厚度，軟腭厚度、長度、軟腭截面積的大小以及氣道的前后徑、左右徑、截面積的大小相關。OSAHS上氣道舌根平面狹窄程度與咽側壁厚度以及氣道的前后徑、左右徑、截面積的大小相關。OSAHS患者上氣道軟腭后區(qū)截面積的大小與OSAHS嚴重程度呈負相關。OSAHS患者軟腭厚度、長度及截面積大小均與OSAHS嚴重程度呈正相關。

9、　　 第二部分、上氣道腭咽肌的形態(tài)及肌纖維表型轉變與OSAHS的關系探討
　　 目的：通過對阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道腭咽肌的大體形態(tài)觀察和MHC的組成的變化以及肌纖維、結締組織的改變的研究，探討其與OSAHS的關系。方法：采用51例因OSAHS而進行腭咽成形術切除的腭咽肌標本作為實驗組，其中輕、中、重度患者各17例。取無OSAHS病史的慢性扁桃體炎患者17例，腭咽肌標本為對照組。光鏡下及Masson染色觀察其組

10、織結構的改變，主要對肌肉纖維的形態(tài)、密度以及排列狀態(tài)進行觀察，并對肌間的結締組織進行觀察。分別進行肌纖維MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱa及MHC-Ⅱb亞型的mRNA定量及免疫熒光組織化學研究，分析肌纖維MHC表型在OSAHS各亞組間表達的差異。結果：Masson染色顯示：OSAHS組出現肌纖維排列不規(guī)則、變性，結締組織增多。重度OSAHS亞組結締組織比例較對照組增多，肌纖維比例減少。免疫熒光組化分析及mRNA半定量分析腭咽肌的肌纖維數，OSAH

11、S中、重度亞組MHC-Ⅱa型肌纖維比例較對照組增加，MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱb型纖維比例較對照組減少。OSAHS輕、重度亞組隨病情程度加重，MHC-Ⅱa型纖維比例增加，MHC-Ⅰ、MHC-Ⅱb型纖維比例減少。結論：OSAHS患者的腭咽肌發(fā)生明顯的病理改變，肌纖維減少、大小不一，纖維結締組織增加，并且隨著OSAHS程度的加重而加劇。提示腭咽肌組織的病理改變與OSAHS發(fā)生、發(fā)展有密切的相關性。對OSAHS患者的腭咽肌肌纖維亞型的研究顯示：O

12、SAHS組患者腭咽肌為代表的上氣道開大肌的MHC-Ⅱa型肌纖維比例明顯增高，MHC-Ⅰ型、MHC-Ⅱb型肌纖維明顯減少，且隨著OSAHS程度的加重而明顯改變。隨著OSAHS程度的加重，吸氣時上氣道阻力增加，上氣道肌肉發(fā)生適應性改變，以MHC-Ⅱa型為代表的快肌增加，適應吸氣時阻力的增加，可增大收縮力，開放上氣道。但OSAHS腭咽肌中MHC-Ⅰ型肌纖維減少，使維持上氣道開放的耐力、持久力減弱，上氣道更易發(fā)生塌陷。
　　 第三部分、

13、多平面阻塞的OSAHS患者各術式近期及遠期綜合療效的評價
　　 目的：探討多平面阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者UPPP術、UPPP聯合頦舌肌前移加舌骨懸吊術及UPPP聯合Repose系統(tǒng)舌根牽引固定術近期和遠期療效。方法：對經PSG監(jiān)測確診，并行電子纖維鼻咽喉鏡及MRI定位，均有多平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，進入不同的手術處理組，其中27例行UPPP術，24例行UPPP聯合頦舌肌前移加舌骨懸吊術，26例行UPPP

14、術聯合Repose舌根牽引固定術。術前、術后3個月和12個月分別做多道睡眠(PSG)監(jiān)測、鼾聲量表、OSAHS疾病特異性生活質量量表-魁北克睡眠問卷簡體中文版和Epworth嗜睡量表，并且行電子喉鏡和MRI的復查，對手術效果進行評價。評價術前及術后近期和遠期指標的改變及其臨床意義。結果：UPPP術后患者的鼾聲評分、ESS評分、PSG監(jiān)測指標，有一定改善。GAHM聯合術、Repose聯合術對鼾聲、ESS、QSQ評分和睡眠結構等指標有一定改

15、善，并且明顯增加了軟腭后和舌后區(qū)的前后徑及截面積，對上氣道的通氣改善起到重要作用。差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：UPPP術對部分病例可降低AHI指數、提高最低血氧飽和度，患者生活質量等指標。GAHM聯合術、Repose聯合術對AHI指數，睡眠中最低血氧飽和度、鼾聲、患者生活質量和睡眠結構等指標也均有改善。Repose聯合術明顯增加了軟腭水平和舌后區(qū)的前后徑、左右徑及截面積，對上氣道的通氣改善起到明顯的作用。但對存在多平面阻塞的

16、患者，哪種術式更優(yōu)需深入研究。
　　 第四部分、多平面阻塞的OSAHS患者各術式間近期及遠期療效的比較
　　 目的：探討采用不同的手術方式，治療OSAHS多平面阻塞的臨床療效。方法：對經PSG監(jiān)測確診，并行電子纖維鼻咽喉鏡及MRI定位，均有軟腭和舌根平面阻塞的77例OSAHS中、重度患者，進入不同的手術處理組，其中27例行UPPP術，24例行UPPP聯合頦舌肌前移加舌骨懸吊術，26例行UPPP術聯合Repose舌根牽引固

17、定術。術前、術后3個月和12個月分別做多導睡眠(PSG)監(jiān)測、鼾聲量表、魁北克生活質量表和Epworth嗜睡量表，并進行電子喉鏡及MRI的復查，對手術間近、遠期指標進行綜合評價。結果：GAHM聯合術、Repose聯合術術后3月主觀指標評分改善明顯，均較UPPP術后明顯。GAHM聯合術、Repose聯合術術后12月主觀評分改善明顯，較UPPP術差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Repose聯合術、GAHM聯合術術后3月、12月PSG監(jiān)測數

18、據顯示，以上兩類手術聯合組療效較UPPP術明顯，差異有統(tǒng)計學意義。GAHM聯合術、Repose聯合術術后3月、12月睡眠S3期較UPPP術明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。3種手術術后效果的比較：術后3個月、術后1年，GAHM聯合術、Repose聯合術總有效率及大多數主、客觀指標的改善，大于UPPP術，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：通過對照研究，UPPP術對部分多平面阻塞的OSAHS患者有效，能改善軟腭后區(qū)的狹窄，對