嚴重創(chuàng)傷患者早期盲插空腸營養(yǎng)管到位情況及影響因素的研究.pdf

1、目的:觀察嚴重創(chuàng)傷患者早期床旁盲插螺旋型空腸營養(yǎng)管到達幽門后的比例、時間分布及影響因素，為嚴重創(chuàng)傷患者早期建立有效的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑提供依據(jù)。
　　 方法:本研究為前瞻性觀察研究選擇2012-2-1至2012-8-31收住某三甲醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室(EICU)的嚴重創(chuàng)傷患者，納入年齡≧18歲，嚴重創(chuàng)傷評分(injuried severe score，ISS)≧16，預(yù)估EICU住院時間＞3d，不能經(jīng)口進食，經(jīng)臨床營養(yǎng)師和主管醫(yī)師共同決

2、定，需早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，且疑(有)(能)不耐受的患者，入EICU3d內(nèi)，由經(jīng)插管培訓的DICU管床醫(yī)師，(在)(螺)旋型空腸營養(yǎng)管插管流程進行經(jīng)鼻床旁盲插空(腸)，建立腸(內(nèi))插管當天X片定位，確認空腸管在胃腸道內(nèi)，即嘗試啟動腸內(nèi)營養(yǎng)。以X片定位空腸管是否通過過幽門為金標準，記錄空腸管到位時間（天/d），納入患者觀察時間最長至2w。收集記錄患者基本信息、與病情相關(guān)指標及相關(guān)治療措施，包括患者性別，年齡，入院急慢性生理評分(APACH

3、EⅡ)，腦外傷患者的格拉斯哥昏迷評分(GCS)，受傷史，手術(shù)部位，插管當天APACHEⅡ，病情變化情況，插管時機，呼吸機支持治療，持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)等可能影響空腸管通過幽門的因素。結(jié)果觀察分組:以插管時APACHEⅡ與入院時APACHEⅡ比較，分值減少為緩解組，分值增加為惡化組;以受傷后3天內(nèi)插管為早期插管組，3d后插管組為晚期插管組，以插管當天的APACHEⅡ分為APACHEⅡ≧20組和APACHEⅡ＜20組;以插管長度分為

4、Ⅰ組(≦75cm)、Ⅱ組(≦85cm，＞75cm)和Ⅲ組(＞85cm)。分析統(tǒng)計:比較各組間空腸管相同時間內(nèi)的幽門累積通過率，對不同時間段(1d，2d,…，1w，2w)內(nèi)空腸管自行通過幽門的概率，進行缺失值處理后的到位時間描述，對不同時間段內(nèi)（≤3d、3d-1w、＞1w）通過幽門的空腸管進行非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗），對可能影響空腸管自行通過幽門的因素進行Logistic逐步回歸分析及多元線性回顧分析。
　　

5、 結(jié)果：
　　 1.2012-2-1至2012-8-31，共納入研究患者102例，男72例，女30例，年齡(50±14y)，ISS26(12)[非正態(tài)分布數(shù)據(jù)中位數(shù)和四分位數(shù)間距M(QR)表示，下同]，ISS≧25占70.6％，入科時APACHEⅡ(18±4)，插管當天APACHEⅡ(16±4)，插管深度(80±7cm)。插管期間呼吸機支持治療91.2％(93/102)，CRRT治療8.8％(9/102)，肺部損傷82.7％(8

6、4/102)，腦外傷(Traumatic brain injury，TBI)69.6％(71/102)，失血性休克(Hemorrhagic shock，HS)18.8％(19/102)，腹部外傷27.5％(28/102)，腹部手術(shù)17.6％(16/102)，胃腸手術(shù)5.9％(6/102)。
　　 2.觀察期間（2w內(nèi)）總體通過率80.4％(82/102)，到位時間3(5)d[非正態(tài)分布M(QR)表示]。插管12h內(nèi)通過率20.6

7、％(21/102)，1d內(nèi)通過率28.4％(29/102)，3d內(nèi)通過率50％(51/102)，1w內(nèi)通過率68.6％(70/102)。20例觀察期間(2w)未通過幽門患者，其中5例在觀察期結(jié)束仍未通過幽門4.9％(5/102)，13例觀察期1w內(nèi)未通過幽門12.7％(13/102)，其中9例患者入院APACHEⅡ＞20或插管當天APACHEⅡ＞20，因病情需要觀察期間(2w)內(nèi)借用其他手段將空腸管置入空腸做缺失值處理。
　　

8、3.多元線性回歸分析結(jié)果:以空腸管通過幽門的時間為連續(xù)變量，對可能影響空腸管通過率的因素進行多元線性回歸分析，本研究納入空腸管幽門通過率的可能影響因素包括患者本身因素、插管因素及治療相關(guān)因素，見表2。納入觀察研究的患者（共102例）空腸管通過幽門的可能影響因素:插管時APACHEⅡ、插管長度、失血性休克病史(HS)（P值均＜0.05），見表3，對多元線性回歸分析的殘差分析圖顯示散點分布不夠理想，提示需進一步增加樣本量建立更可靠的多元線性

9、結(jié)構(gòu)。
　　 4.二元Logistic逐步回歸分析結(jié)果:以（1d內(nèi)，3d內(nèi)，1w內(nèi)，2w內(nèi)）不同時間內(nèi)，空腸管是否通過幽門進行分組:通過組和未通過組，二元Logistic多因素逐步回顧分析發(fā)現(xiàn)，總體嚴重創(chuàng)傷患者（共102例），空腸營養(yǎng)管1d內(nèi)是否過幽門與插管長度和插管當天APACHEⅡ有統(tǒng)計學意義(P=0.01，0R=1.168;P=0.03，0R=0.720)，即插管長度（70-105cm范圍內(nèi)）越長，1d內(nèi)空腸管自行爬過幽門

10、的可能性越大，插管當天APACHEⅡ越高，越不利于空腸管自行爬過幽門;空腸營養(yǎng)管3d內(nèi)是否過幽門與插管長度、插管當天APACHEⅡ及失血性休克(HS)病史有統(tǒng)計學意義(P=0.002，OR=1.160;P=0.000，OR=0.613; P=0.035，0R=6.797)，即插管當天的APACHEⅡ越低，插管長度越長（70～105cm范圍內(nèi)），無HS病史患者3d內(nèi)空腸管自行爬過幽門的可能性越大;1w內(nèi)空腸管是否過幽門與插管長度、插管當天

11、APACHEⅡ及GCS評分有統(tǒng)計學意義（P值均＜0.05）詳見表4，即插管當天APACHEⅡ越低，插管長度越長（70～105cm范圍內(nèi)），GCS評分越高的患者空腸管通過幽門的可能性越大;2w內(nèi)空腸營養(yǎng)管是否通過幽門與CRRT有統(tǒng)計學意義(P=0.033)，但CRRT僅占納入研究患者8.8％(9/102)。在不同時間段內(nèi)的可能相關(guān)影響因素略不同，但1w內(nèi)，空腸管幽門通過率可能主要與插管長度及插管當天的APACHEⅡ有關(guān)。
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12、.獨立樣本非參數(shù)檢驗結(jié)果:對不同時間段內(nèi)（≤3d、3d-1w、＞1w）通過幽門的空腸管進行非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U檢驗）發(fā)現(xiàn)，可能影響空腸管在≤3d通過幽門還是在＞3d通過幽門的影響因素為插管長度（Z=-2.809，P=0.005）和插管當天的APAPCHEⅡ(Z=-3.838，P=0.000)，見表5;可能影響空腸管在3d-1w通過幽門還是在＞1w通過幽門的影響因素為入院APACHEⅡ(Z=-2.444，P=0.015

13、)、GCS(Z=-2.074,P=0.038)及CRRT(Z=-2.198,P=0.028)。
　　 6.病情緩解組61.8％(63/102)和病情惡化組38.2％(39/102)，在相同時間內(nèi)病情緩解組幽門通過率高于病情惡化組，做空腸管累積幽門通過曲線圖，兩組間無明顯統(tǒng)計差異（Log-rank檢驗X2=1.341，P=0.247），見圖7、8。早期插管組51.0％(52/102)和晚期插管組49.0％(50/102)，在相同時

14、間內(nèi)晚期插管組幽門通過率高于早期插管組，做空腸管累積通過幽門曲線圖，兩組間無明顯統(tǒng)計差異（Log-rank檢驗X2=0.183，P=0.669），見圖9、10。以插管當天的APACHEⅡ進行分組（APACHEⅡ≧20組和APACHEⅡ＜20組），做空腸管累積通過率曲線，兩組間有明顯統(tǒng)計差異(Log-rank檢驗X2=11.964，P=0.001)，見圖11、12。插管當天APACHEⅡ＜20組比APACHEⅡ≧20組幽門通過率高。以插管

15、長度進行分組，插管深度Ⅰ組（≦75cm），Ⅱ組(≦85cm，＞75cm)，Ⅲ組(＞85cm)，在插管長度在一定范圍內(nèi)(70～105cm)，插管長度越長，空腸管累積通過幽門率越高，做空腸管累積幽門通過曲線，組間有明顯統(tǒng)計差異(Log-rank檢驗X2=26.884，P=0.000)，見圖13、14所示。病情變化、插管當天APACHEⅡ及插管時機進行亞組細分發(fā)現(xiàn):病情惡化早期插管組幽門通過率高于病情惡化晚期通過率:1d內(nèi)，空腸管幽門通過率2

16、1.7％vs12.5％;1w內(nèi)，空腸管幽門通過率69.6％vs62.5％，見表7，但做兩亞組累積幽門通過的曲線圖，組間差異不明顯（Log-rank檢驗X2=0.381，P=0.537），見圖19、20。繼而對不同亞組做累積幽門通過的曲線圖，并進行Log-rank檢驗，插管當天的APACHEⅡ＜20對早期插管患者明顯有統(tǒng)計學意義的影響因素。
　　 結(jié)論：
　　 1.嚴重創(chuàng)傷患者早期床旁盲插空腸營養(yǎng)管，有較高的幽門通過率，且

17、所需時間分布能夠滿足絕大部分患者營養(yǎng)治療的需求。
　　 2.插管當天的APACHEⅡ是空腸營養(yǎng)管通過幽門的可能影響因素，對于病情嚴重度且預(yù)估會進一步加重者，選擇早期插管有利于營養(yǎng)管盡早到達幽門后。
　　 3.插管長度（在70～105cm范圍內(nèi)）是空腸營養(yǎng)管通過幽門的可能影響因素，選擇合適的插管長度，有利于營養(yǎng)管盡早到達幽門后。
　　 4.患者空腸營養(yǎng)管自行通過幽門的速度可間接提示患者胃腸功能蠕動情況，具有指導臨床