標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)評(píng)估在保留腎單位手術(shù)中的應(yīng)用.pdf

1、目的：
　　 PADUA（Preoperative Aspects and Dimensions Used for Anatomical classification）分類(lèi)系統(tǒng)是腎臟腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化影像學(xué)評(píng)估體系之一，其綜合了腫瘤大小、縱向位置、外生比例、內(nèi)外側(cè)位置、腹背側(cè)位置、與腎竇和集合系統(tǒng)的關(guān)系等重要特征，并以PADUA 評(píng)分表示腫瘤的解剖學(xué)復(fù)雜程度，PADUA 評(píng)分可以預(yù)測(cè)保留腎單位手術(shù)的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及熱缺血時(shí)間的相對(duì)長(zhǎng)短。<

2、br>　　 本研究應(yīng)用PADUA 分類(lèi)系統(tǒng)對(duì)保留腎單位手術(shù)患者的腫瘤影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性評(píng)估；并分析PADUA 評(píng)分對(duì)總體并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間和失血情況的預(yù)測(cè)價(jià)值；結(jié)合本中心臨床實(shí)踐對(duì)PADUA 分類(lèi)系統(tǒng)的改良優(yōu)化做初步探討。
　　 對(duì)象與方法：
　　 利用仁濟(jì)醫(yī)院泌尿科腎癌數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)2007 年至2010 年183 例腎臟腫瘤行保留腎單位手術(shù)（Nephron-sparing surgery，NSS）病例的影像

3、學(xué)資料依據(jù)PADUA 分類(lèi)系統(tǒng)進(jìn)行回顧性的標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估，在評(píng)估中同時(shí)考慮腫瘤與血管的關(guān)系、腎門(mén)血管變異和腫瘤強(qiáng)化特征等指標(biāo)。對(duì)183 例NSS 病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以Charlson合并癥指數(shù)評(píng)價(jià)患者合并疾病嚴(yán)重程度，以Clavien 外科并發(fā)癥分類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)總體并發(fā)癥嚴(yán)重程度。對(duì)PADUA 系統(tǒng)中腫瘤的各項(xiàng)解剖學(xué)特征指標(biāo)及最終PADUA 評(píng)分與NSS 總體并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)系進(jìn)行單因素分析，應(yīng)用二元Logistic 回歸模型驗(yàn)證P

4、ADUA 評(píng)分對(duì)NSS 總體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)應(yīng)用單因素方差分析比較PADUA 評(píng)分的不同危險(xiǎn)度組別之間在手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間和失血程度上的差異。最后結(jié)合本中心臨床實(shí)踐，提出以腫瘤累及腎門(mén)血管代替內(nèi)外側(cè)分類(lèi)的改良PADUA系統(tǒng)方案，應(yīng)用Logistic 回歸模型評(píng)價(jià)改良方案對(duì)NSS 嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值。
　　 結(jié)果：
　　 本組共183 例?；颊咂骄挲g50.6±12.3 歲；84.7％為偶發(fā)性腫瘤；Charl

5、son 合并癥指數(shù)情況：55.7％為0 分，27.9％為1 分，13.1％為2 分，3.3％為3 分。腫瘤的病理學(xué)最大徑為3.3±1.7cm；pTNM 分期情況：81.4％為pT1a，16.4％為pT1b，1.6％為pT2，0.5％為pT3。腫瘤平均PADUA 評(píng)分為7.8±1.2 分，中位評(píng)分為8 分（范圍：6-12，IQR：7-8），其中44.8％為6-7 分，45.9％為8-9 分，9.3％為≥10 分。本組中128 例（69.9

6、％）擬開(kāi)放腎部分切除術(shù)（Open Partial Nephrectomy，OPN）（包括5 例術(shù)中改行腎癌根治術(shù)）；55 例（30.1％）擬腹腔鏡下腎部分切除術(shù)（Laparoscopic Partial Nephrectomy，LPN）（包括3 例術(shù)中轉(zhuǎn)為開(kāi)放腎部切術(shù)）。平均手術(shù)時(shí)間為121±46min；平均熱缺血時(shí)間19.5±9.6min；術(shù)后血紅蛋白平均下降幅度為11.5％±7.4％。總體并發(fā)癥發(fā)生率為18.6％（n=34），其中C

7、lavien 1 級(jí)并發(fā)癥8 例（4.4％），2 級(jí)并發(fā)癥11 例（6.0％），3級(jí)并發(fā)癥13 例（7.1％），4 級(jí)并發(fā)癥2 例（1.1％）。
　　 在單因素分析中，腫瘤最大徑（p＜0.001）、內(nèi)外側(cè)位置（p=0.032）、外生比例（p=0.014）、腫瘤與腎竇的關(guān)系（p＜0.001）、腫瘤與集合系統(tǒng)的關(guān)系（p＜0.001）、腫瘤累及腎門(mén)血管（p=0.002）與NSS 總體并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)，Charlson 合并癥指數(shù)（p=

8、0.016）和PADUA 評(píng)分（p＜0.001）也是總體并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。在多因素分析中，PADUA 評(píng)分是NSS 總體并發(fā)癥的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（p＜0.001）。PADUA 評(píng)分與并發(fā)癥Clavien 分級(jí)之間無(wú)顯著關(guān)聯(lián)（p＞0.05）。在OPN 組，PADUA 評(píng)分對(duì)手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間和術(shù)后血紅蛋白下降幅度有預(yù)測(cè)價(jià)值（p＜0.05）；在LPN 組，PADUA評(píng)分與熱缺血時(shí)間長(zhǎng)短接近相關(guān)（p=0.05），與手術(shù)時(shí)間和術(shù)后血紅蛋白下降幅度

9、的關(guān)聯(lián)尚不顯著（p＞0.05）。
　　 以腫瘤累及腎門(mén)血管代替原有PADUA 系統(tǒng)中腫瘤的內(nèi)外側(cè)位置分類(lèi)，形成改良的PADUA 分類(lèi)系統(tǒng)，對(duì)于以出血、漏尿和切除患腎為代表的NSS 嚴(yán)重并發(fā)癥，改良的PADUA 評(píng)分是其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，改良PADUA 評(píng)分≥9 分的腫瘤發(fā)生上述三類(lèi)嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是6-8 分腫瘤的9.65 倍（95％CI：3.128-29.783，p＜0.001）。
　　 結(jié)論：
　　 根據(jù)本中心患