三種心臟停搏液對法洛氏四聯(lián)癥患兒未成熟心肌保護(hù)的對比研究.pdf

1、目的：在嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)中，由于心肌保護(hù)不當(dāng)導(dǎo)致心功能不全是術(shù)后嬰幼兒早期死亡的主要原因之一，良好的心肌保護(hù)措施能有效的降低體外循環(huán)術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。紫紺型復(fù)雜先心病嬰幼兒的未成熟心肌在結(jié)構(gòu)、功能、代謝等方面不同于成熟心肌，一些對成熟心肌有良好保護(hù)作用的心臟停搏液是否適于紫紺型復(fù)雜先心病嬰幼兒的未成熟心肌值得探討。目前，國內(nèi)心臟停搏液仍以傳統(tǒng)的St.Thomas’Ⅱ（STH）冷晶體停搏液為主，組氨酸-色氨酸-酮戊二酸（Histi

2、dine-Tryptophan-Ketoglutarate，HTK）停搏液也有廣泛的應(yīng)用，而外源高能磷酸鹽能增強(qiáng)停跳液對成熟心肌的保護(hù)作用。本實(shí)驗(yàn)將外源磷酸肌酸（CP）強(qiáng)化的HTK液、HTK液和STH液應(yīng)用于嬰幼兒法洛氏四聯(lián)癥根治手術(shù)中，觀察三者在心臟直視手術(shù)中對心肌的保護(hù)作用，從而探討長時間停搏下適合于紫紺型復(fù)雜先心病嬰幼兒未成熟心肌的保護(hù)方法，為完善復(fù)雜先心病嬰幼兒圍手術(shù)期的心肌保護(hù)提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。
　　 方法：
　　

3、 1、實(shí)驗(yàn)對象及分組：30例年齡1～33月，體重2.4～36.8kg的先天性心臟病法洛氏四聯(lián)癥患兒，按手術(shù)先后順序隨機(jī)分為A組（10mmol/L外源磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液）、B組（HTK液組）、C組（STH液組），每組10人。
　　 2、手術(shù)方法：麻醉成功，常規(guī)建立體外循環(huán)，主動脈阻斷后，按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，三組分別由主動脈根部順行灌注相應(yīng)心臟停搏液：A組：經(jīng)主動脈根部靠重力作用一次性低壓灌注強(qiáng)化HTK液（8℃～10℃），40ml/（k

4、g·次），持續(xù)6～8min；B組：經(jīng)主動脈根部靠重力作用一次性低壓灌注HTK液（8℃～10℃），40ml/（kg·次），持續(xù)6～8min；C組：經(jīng)主動脈根部加壓灌注STH液（4℃），首次劑量為15ml/kg，然后每30分鐘灌注8ml/kg，直至主動脈開放。灌注同時，經(jīng)冠狀靜脈竇口將回流的心肌保護(hù)液吸除。經(jīng)卵圓孔放置左心引流管后，切開右室流出道（約2cm）跨環(huán)延伸至主肺動脈或左右肺動脈分叉處，剪斷、剪除右室肥厚肌束。以與室間隔缺損大小吻合

5、的滌綸補(bǔ)片連續(xù)縫合修補(bǔ)缺損，然后將己固定的心包組織片連續(xù)跨環(huán)縫合于右室流出道及主肺動脈切口處，依體表面積擴(kuò)大右室流出道及肺動脈?？p合心房切口，開放循環(huán)，行平衡超濾。超濾結(jié)束后停機(jī)拔管，徹底止血，分別留置縱隔、心包引流管各一根，逐層關(guān)胸，手術(shù)完畢。術(shù)后患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），密切觀察患兒一般情況及重要臟器功能；給予呼吸機(jī)輔助呼吸，泵點(diǎn)血管活性藥物以維持心率血壓平穩(wěn)，靜點(diǎn)頭孢類抗生素預(yù)防感染等治療，同時嚴(yán)格限制入量。
　　 3

6、、術(shù)中及術(shù)后觀測指標(biāo)
　　 3.1臨床觀察指標(biāo)
　　 體外循環(huán)時間（min）；主動脈阻斷時間（min）；主動脈開放后心臟自動復(fù)跳率（％）；主動脈開放后竇性心律恢復(fù)時間（min）；術(shù)后24h內(nèi)正性肌力藥物（多巴胺和腎上腺素）用量（μg/kg/min）；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間（h）；術(shù)后24h內(nèi)心律失常（包括頻發(fā)房性早搏、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、室顫）發(fā)生率（％）。
　　 3.2標(biāo)本采集方法及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)：

7、r>　　 于各時間點(diǎn)經(jīng)頸內(nèi)靜脈抽取血液標(biāo)本，并在標(biāo)本采集后兩小時內(nèi)進(jìn)行離心處理（3000轉(zhuǎn)/min，8分鐘），提取血漿0.3～0.5ml，并置于-25℃冰箱內(nèi)保存。
　　 3.2.1麻醉誘導(dǎo)后采集術(shù)前血液樣本2ml；術(shù)中開放主動脈前自右室流出道取心肌組織0.2×0.2cm兩塊，用4％戊二醛固定，制備電鏡標(biāo)本，觀察心肌超微結(jié)構(gòu)變化。
　　 3.2.2主動脈開放后2h和6h，分別采集血液樣本2ml，檢測血漿心臟脂肪酸結(jié)合蛋

8、白（HFABP）含量。
　　 3.2.3主動脈開放后12 h、24 h、48 h和7d，分別采集血液樣本2ml，檢測血漿肌酸激酶（CK），肌酸激酶同工酶（CK-MB），乳酸脫氫酶（LDH），肌鈣蛋白I（cTnI）的含量。
　　 標(biāo)本檢測時，為消除體外循環(huán)中血液稀釋對測定結(jié)果的影響，同時測定標(biāo)本紅細(xì)胞壓積（HCT），并根據(jù)Taylor公式對測得數(shù)據(jù)予以校正。具體公式為：稀釋后物質(zhì)含量的校正值=實(shí)測值×術(shù)前HCT值÷取樣時H

9、CT值。
　　 4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
　　 本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有：方差齊、正態(tài)分布和多個樣本均數(shù)比較的方差分析。計(jì)量資料測量值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率（％）表示。在符合正態(tài)分布方差齊的情況下，采用ANOVA方差分析，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)一步進(jìn)行組間兩兩比較；如果方差不齊，則進(jìn)行變量變換后再采用ANOVA方差分析，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再進(jìn)一步進(jìn)行組間兩

10、兩比較。以P<0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。
　　 結(jié)果：
　　 1.術(shù)中及術(shù)后觀察結(jié)果
　　 三組的體外循環(huán)時間及主動脈阻斷時間無明顯差異（P>0.05）；主動脈開放后，A組全部復(fù)跳，B組1例發(fā)生室顫，給予1次電除顫后轉(zhuǎn)為自主心律，C組2例發(fā)生室顫，給予1次、2次電除顫后轉(zhuǎn)為自主心律，分析無明顯差異（P>0.05）；主動脈開放后竇性心律恢復(fù)時間無明顯差異（P>0.05）；各組多巴胺用量無明顯差異（P>0.05）；腎上腺

11、素用量A組最少，B組其次，C組最多，組間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；術(shù)后呼吸機(jī)輔助時間無明顯差異（P>0.05）；術(shù)后A組1例發(fā)生一過性室性早搏，B組2例發(fā)生一過性室性早搏，C組1例發(fā)生一過性室性早搏，1例發(fā)生頻發(fā)性房早，心律失常發(fā)生率無明顯差異（P>0.05）。
　　 2.血液樣本及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果
　　 2.1血漿HFABP含量：三組術(shù)前無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；復(fù)灌后2h及6h比較有顯著差異，A組最

12、低，B組其次，C組最高，組間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。
　　 2.2血漿CK、CK-MB、cTnI含量：三組術(shù)前無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；復(fù)灌后12 h、24 h和48 h比較有顯著差異，A組最低，B組其次，C組最高，組間兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）；復(fù)灌后7d無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　 2.2血漿LDH含量：三組術(shù)前無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；復(fù)灌后12 h、24 h和4

13、8 h比較：A組低于C組，有顯著差異（P<0.05），A組24h含量低于B組24h含量（P<0.05），B組與C組無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；復(fù)灌后7d無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。
　　 3.電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)
　　 A組心肌肌原纖維排列整齊，肌節(jié)清晰，線粒體嵴排列整齊；B組心肌肌原纖維疏松，線粒體輕度水腫，線粒體嵴排列尚整齊，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)輕度擴(kuò)張，間質(zhì)輕度水腫；C組部分心肌纖維溶解，T管擴(kuò)張，內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴(kuò)張，線粒體

14、輕度腫脹，部分線粒體嵴模糊不清。
　　 結(jié)論:
　　 1.在主動脈阻斷期間，磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液及HTK液經(jīng)一次灌注后，心臟停搏效果較為滿意，可維持心臟長時間無心電活動，克服了傳統(tǒng)冷晶體停搏液需反復(fù)灌注的缺點(diǎn)，因此，與傳統(tǒng)冷晶體停搏液相比，磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液及HTK液更適用于病情復(fù)雜、手術(shù)時間長的心臟直視手術(shù)的心肌保護(hù)。
　　 2.在術(shù)后血管活性藥用量上，磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液組最少，HTK液組其次，STH

15、液組最多，因此，在利于術(shù)后心功能恢復(fù)上，HTK液優(yōu)于傳統(tǒng)冷晶體停搏液，而磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液優(yōu)于HTK液。
　　 3.術(shù)后血漿HFABP、CK、CK-MB、cTnI含量，磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液組最少，HTK液組其次，STH液組最多；術(shù)后血漿LDH含量，HTK液組與STH液組相比無明顯差異，而磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液組明顯少于STH液組。這些說明在減輕心臟缺血.再灌注損傷上，HTK液優(yōu)于傳統(tǒng)冷晶體停搏液，而磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液優(yōu)

16、于HTK液。因此，與STH液及HTK液相比，磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液對對法洛氏四聯(lián)癥患兒未成熟心肌的保護(hù)效果更好。
　　 4.電鏡觀察心肌超微結(jié)構(gòu)顯示：磷酸肌酸強(qiáng)化的HTK液心肌肌原纖維排列整齊，線粒體嵴排列整齊；HTK液組心肌肌原纖維疏松，線粒體輕度水腫，間質(zhì)輕度水腫；STH液組部分心肌纖維溶解，線粒體輕度腫脹，部分線粒體嵴模糊不清。這顯示在減輕心肌水腫，保持心肌結(jié)構(gòu)完整的效果上，HTK液優(yōu)于傳統(tǒng)冷晶體停搏液，而磷酸肌酸強(qiáng)化的H