口服降糖藥對2型糖尿病患者急性心肌梗死預(yù)后的影響.pdf

1、研究背景及意義 隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人均壽命的延長，糖尿病患病呈流行趨勢，并逐年加劇，給社會帶來了巨大危害和沉重負(fù)擔(dān)。目前糖尿病已成為人類四大死亡原因之一，就致死和致殘而言，心血管并發(fā)癥尤其是心肌梗死在決定糖尿病的預(yù)后中起主要作用。糖尿病是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，而心血管事件又是糖尿病的主要死亡原因。目前糖尿病的治療方式有口服降糖藥、胰島素及類似物和非藥物治療(如控制飲食、加強(qiáng)鍛煉)，其中口服降糖藥應(yīng)用最為普遍。已有研究證明良

2、好控制血糖能夠明顯減少糖尿病微血管并發(fā)癥，但并沒有明顯減少大血管并發(fā)癥。降糖藥物尤其是常用的磺脲類藥物(SU)是否與心血管事件危險(xiǎn)性相關(guān)近年來重新受到人們關(guān)注。 磺脲類藥物主要是通過ATP敏感的鉀離子通道(K<,ATP>)途徑起作用，而K<,ATP>廣泛存在于包括胰腺β細(xì)胞、心肌細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞等多種組織細(xì)胞的細(xì)胞膜。SU使K<,ATP>通道關(guān)閉，Ca<'2+>內(nèi)流增加，促使胰島細(xì)胞分泌胰島素；同時(shí)也可能阻斷缺血/缺氧導(dǎo)致的

3、K<,ATP>開放，損害內(nèi)源性的缺血預(yù)適應(yīng)(IP)心臟保護(hù)機(jī)制，使心肌梗死范圍增大，心功能下降，增加死亡率。 動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，磺脲類藥物中的格列本脲確實(shí)可以抑制大鼠心肌組織的K<,ATP>，延長心肌細(xì)胞動作電位時(shí)相，擴(kuò)大缺血心肌的壞死面積，延緩心肌收縮功能的恢復(fù)。但在臨床研究中，磺脲類藥物是否會增加心肌梗死患者死亡率的研究結(jié)果卻不盡相同。美國大學(xué)糖尿病計(jì)劃工作組(UGDP)研究、Garrat等人對糖尿病急性心肌梗死接受血管成形

4、術(shù)患者的臨床研究證實(shí)，SU組住院病死率顯著高于非SU組者。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)、Klamann、Halkin等人的結(jié)果卻并不支持，他們發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死時(shí)使用SU與非SU相比，住院死亡率并不增加。最近發(fā)表的ADOPT研究比較了磺脲類藥物、二甲雙胍和羅格列酮的療效和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)磺脲類藥物治療組的心血管事件發(fā)生率最小；既往Jollis等和Nicolas Danchin等人研究中也發(fā)現(xiàn)su組住院死亡率較非su組低，認(rèn)為Su治

5、療可以降低糖尿病急性心肌梗死患者的住院死亡率。進(jìn)一步的研究又表明，不同磺脲類藥物對心血管的影響可能不同，格列齊特、格列美脲與格列本脲相比對心血管系統(tǒng)影響小甚至幾乎沒有。因此，磺脲類藥物與心肌梗死住院死亡率的關(guān)系仍是一個(gè)懸而未決的問題。 SU阻斷K<,ATP>通道，雖然可能通過損害IP對心血管病產(chǎn)生不利影響，但相反卻可能減少嚴(yán)重心律失常的發(fā)生。然而，研究結(jié)果表明SU對心肌梗死期心律失常的影響同樣是矛盾的。Jollis等人和Nicolas

6、Darmhin等人的研究都同意SU治療可使嚴(yán)重心律失常的發(fā)生傾向減低；Garratt、Klamann等的研究認(rèn)為SU與非SU組在心律失常的發(fā)生上無顯著差別。 SU治療對遠(yuǎn)期死亡率的研究相對較少，但臨床研究結(jié)果存在同樣的矛盾：增加、減少或者無關(guān)。Aronow等對曾有心梗史的糖尿病患者的觀察支持使用SU可使遠(yuǎn)期死亡率增加的觀點(diǎn)；Garratt等對糖尿病急性心肌梗死血管成形術(shù)后的患者隨訪發(fā)現(xiàn)，SU和非SU治療的遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸大致相同。

7、 因此，迄今為止，關(guān)于口服降糖藥尤其是磺脲類藥物對急性心肌梗死患者預(yù)后的影響仍處于爭議中，而且似乎難以解釋產(chǎn)生這些爭議的根本原因。目前國內(nèi)還缺乏這方面的研究，有必要進(jìn)行臨床回顧性分析，為進(jìn)一步的前瞻性研究提供資料。 研究目的 探討口服降糖藥尤其是磺脲類藥物對2型糖尿病患者急性心肌梗死預(yù)后(近期死亡、心律失常發(fā)生、室性心律失常、遠(yuǎn)期死亡)的影響。 研究對象和方法 1.研究對象及分組1999年1月～2006

8、年10月因急性心肌梗死住院的2型糖尿病患者。依據(jù)急性心肌梗死起病前30天期間接受的降糖藥物種類或是未接受降糖藥物治療進(jìn)行分組。 1.1 按使用不同降糖治療方式分組：(1)磺脲類；(2)雙胍類；(3)磺脲+雙胍；(4)胰島素；(5)入院新診斷或未治療的2型糖尿病(設(shè)為對照組)； 1.2 按使用不同磺脲類藥物分組：(1)格列本脲；(2)格列吡嗪；(3)其他磺脲類(包括格列齊特、格列美脲)；(4)入院新診斷或未治療的2型糖尿病

9、(設(shè)為對照組)。 1.3 按使用口服降糖藥或胰島素分組(1)口服降糖藥組(磺脲類、雙胍類、磺脲+雙胍)；(2)胰島素；(3)入院新診斷或未治療的2型糖尿病(設(shè)為對照組)。 2.研究方法 2.1 詳細(xì)記錄患者一般病例資料：住院號、性別、年齡、身高、體重、入院及出院時(shí)間、電話號碼、合并高血壓情況、吸煙、入院時(shí)隨機(jī)血糖、血脂水平、Cr水平、尿酸(UA)水平、心梗部位(18導(dǎo)聯(lián)心電圖定位)、肌鈣蛋白值(cTn-T、cTn

10、-I)、心功能Killip分級、心律失常發(fā)生情況(記錄AMI發(fā)生后新出現(xiàn)的心律失常)、住院好轉(zhuǎn)/死亡(30d)、住院死亡時(shí)間。 2.2 隨訪：電話跟蹤隨訪好轉(zhuǎn)出院患者的存活/死亡情況。 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)包進(jìn)行分析；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，連續(xù)性變量正態(tài)分布的用方差分析，偏態(tài)分布的編秩后用方差分析；離散性變量用X<'2>檢驗(yàn)。多因素logistic回歸分析用于識別獨(dú)立的影響因素。p<0.05為

11、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果 1.一般情況 1.1 1999年1月～2006年10月共檢出條件符合的2型糖尿病急性心肌梗死患者372例。其中磺脲類組110例，雙胍類組25例，聯(lián)用磺脲+雙胍類組55例，即口服降糖藥共計(jì)190例；胰島素組50例，入院前未接受降糖藥物治療的對照組132例。其中磺脲類組中格列本脲43例，格列吡嗪26例，格列齊特/格列美脲41例。 1.2 臨床特征1.2.1 按使用不同降糖治療方式分組時(shí)，各組

12、之間性別、吸煙、是否伴有高血壓病、Cr水平有差異(p<0.05)；按使用不同磺脲類藥物分組時(shí)，各組中吸煙情況有差別(p<0.05)；按使用口服降糖藥、胰島素分組時(shí)，各組中性別、吸煙、Cr水平有差異，；其余情況無顯著性差異。 1.2.2 各組之間心肌梗死部位的分布：按使用不同降糖治療方式或不同磺脲類藥物分組時(shí)，各組心肌梗死部位無明顯差異(p<0.05)。按使用口服降糖藥、胰島素分組時(shí)，各組分布不均，對照組下壁、正后壁心肌梗死發(fā)生率

13、較高。 1.2.3 按不同分組方法，胰島素組Killip分級較高，心功能較差，而其余各組間并無差異。按不同磺脲類藥物分組時(shí)Killip分級情況即無不同。 1.2.4 各組間心律失常發(fā)生情況：按使用不同降糖治療方式分組時(shí)各組無明顯差異。按使用不同磺脲類藥物分組時(shí)格列吡嗪組房早、房速的發(fā)生比例較高。 2.不同分組情況各組間住院死亡、總心律失常發(fā)生、室性心律失常發(fā)生、遠(yuǎn)期死亡情況比較 2.1 磺脲類、雙胍類、磺

14、脲+雙胍、胰島素與對照組比較372例患者中總死亡人數(shù)為68例，其中磺脲類組死亡18人(16.4﹪)，雙胍類組死亡1人(4﹪)，聯(lián)用磺脲+雙胍類組死亡11人(20﹪)，胰島素組死亡18人(36﹪)，對照組死亡20人(15.2﹪)。SU組與對照組住院死亡率較為接近(16.4﹪vs 15.2﹪)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；请孱?、雙胍類、磺脲+雙胍、胰島素治療均不增加糖尿病急性心肌梗死患者的住院死亡率。住院死亡率的獨(dú)立影響因素有右室心梗、房顫和心功能Ki

15、lIip分級。 磺脲類、雙胍類藥物組總心律失常發(fā)生率分別為90﹪和84﹪，磺脲+雙胍類組、胰島素組發(fā)生心律失常的情況較多，與對照組接近(106.1﹪)，經(jīng)比較分析后發(fā)現(xiàn)各組心律失常發(fā)生率無顯著性差異；磺脲類藥物沒有減少心律失常發(fā)生。室性心律失常發(fā)生情況各組相當(dāng)(32.7﹪～38﹪)，無顯著差異。磺脲類藥物不減少室性心律失常發(fā)生。出院患者跟蹤隨訪5月～7年(平均2.6年)，成功隨訪241例，61人死亡。各組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同降糖

16、藥對遠(yuǎn)期死亡率沒有影響。 2.2 不同磺脲類藥物組與對照組比較住院死亡率方面，格列本脲與對照組接近(14﹪vs 15.2﹪)，各組間差異不大，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在心律失常發(fā)生和遠(yuǎn)期死亡率方面，不同磺脲類藥物之間都沒有差別，p>0.05。 2.3 口服降糖藥組、胰島素組與對照組比較口服降糖藥組住院死亡率與對照組相似，分別為15.8﹪和15.2﹪，胰島素組較高，為36﹪，統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)差異無顯著性?？诜堤撬帉ψ≡浩陂g死亡率、總

17、心律失常發(fā)生率、室性心律失常發(fā)生率和遠(yuǎn)期死亡率沒有影響。 結(jié)論 1.急性心肌梗死前的降糖治療方式(口服降糖藥物，胰島素治療，非降糖藥治療)沒有明顯影響2型糖尿病急性心肌梗死患者的住院死亡率、總心律失常發(fā)生率、室性心律失常發(fā)生率。 2.與急性心肌梗死前不使用降糖藥物或使用胰島素相比，磺脲類藥物沒有顯著增加2型糖尿病急性心肌梗死患者住院死亡率、總心律失常發(fā)生率、室性心律失常發(fā)生率；使用磺脲類藥物并沒有增加心血管危險(xiǎn)。