神經(jīng)外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理課件

1、神外術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)外科金法主治醫(yī)師背景術(shù)后并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡、致殘手術(shù)效果——不僅取決于手術(shù)操作質(zhì)量，而且術(shù)后并發(fā)癥處理是否得當(dāng)也極為重要。背景減少并發(fā)癥的措施：1.預(yù)見(jiàn)2.告知3.避免4.救治術(shù)前評(píng)估術(shù)前對(duì)病人評(píng)估有利于預(yù)防并發(fā)癥：1.溝通交流，患者配合治療；2.評(píng)估神經(jīng)病變狀態(tài)，有無(wú)增加麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；3.評(píng)估全身系統(tǒng)情況，有無(wú)對(duì)麻醉和手術(shù)的影響。術(shù)前評(píng)價(jià)神外病變術(shù)前評(píng)價(jià)：1.藥物影響：脫水藥、激素2.

2、病變影響：SAH，垂體瘤術(shù)前評(píng)價(jià)其中全身評(píng)價(jià)包括：1.心血管系統(tǒng)2.呼吸系統(tǒng)3.泌尿系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.內(nèi)分泌系統(tǒng)神外手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率國(guó)外大樣本統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率14.3%其中顱腦手術(shù)24%脊髓手術(shù)11%REFERENCES：RolstonJDHanSJLauCYetal.Frequencypredictsofcomplicationsinneurologicalsurgery:nationaltrendsfrom2006to2011

3、.JNeurosurg2014120(3):736Y745.doi:10.31712013.10.JNS122419.常見(jiàn)顱腦手術(shù)并發(fā)癥顱內(nèi)血腫腦水腫顱內(nèi)感染腦積水癲癇腦脊液漏腦梗塞高熱靜脈竇栓塞顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma最常見(jiàn)37%非計(jì)劃再次手術(shù)主要原因之一2種類(lèi)型：術(shù)區(qū)血腫遠(yuǎn)處血腫顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma術(shù)區(qū)血腫顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma遠(yuǎn)處血腫顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma產(chǎn)生

4、顱內(nèi)血腫的主要原因有:(1).術(shù)中止血不徹底(2).銀夾、動(dòng)脈瘤夾欠牢固(3).顱內(nèi)壓降低過(guò)快、硬膜剝離或頭釘穿透(4).關(guān)顱時(shí)血壓偏低(5).術(shù)后病人躁動(dòng)，引起顱內(nèi)壓力升高(6).腦動(dòng)脈硬化、凝血機(jī)制障礙顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma臨床表現(xiàn)：術(shù)中原因不明的腦膨出術(shù)后不能馬上蘇醒，或醒后意識(shí)再度惡化術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失：偏癱失語(yǔ)瞳孔大術(shù)后顱高壓癥體征改變：頭痛嘔吐顱內(nèi)血腫Cerebralhematoma處理:如出現(xiàn)上述癥狀，

5、應(yīng)及時(shí)行頭顱CT，確診后根據(jù)血腫大小和臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)措施，如脫水藥物和急診開(kāi)顱手術(shù)腦水腫Cerebraledema術(shù)后常見(jiàn)病因復(fù)雜發(fā)生率不一腦水腫Cerebraledema顱腦手術(shù)后引起繼發(fā)性腦水腫多見(jiàn)于:(1).術(shù)前廣泛性腦挫裂傷、腦疝、腦缺氧(2).膠質(zhì)瘤部分切除后(3).術(shù)中失血過(guò)多(4).術(shù)中損傷顱內(nèi)大動(dòng)脈(5).術(shù)中損傷顱內(nèi)大靜脈或竇(6).下丘腦手術(shù)損傷引起反應(yīng)性腦水腫腦水腫Cerebraledema臨床表現(xiàn)：1.術(shù)后3

6、5d達(dá)到高峰2.下丘腦手術(shù)可以在術(shù)中迅速出現(xiàn)腦腫脹3.維持57d，2030d恢復(fù)正常腦水腫Cerebraledema處理原則：①病因治療②維持有效腦灌注(CPP70mmHg）③積極有效的液體管理④增加腦氧供，降低腦氧耗⑤降低顱內(nèi)壓(ICP20mmHg)腦水腫Cerebraledema具體措施：行CT平掃，ICP監(jiān)測(cè)，灌注壓大于40mmHg抬高頭部1530，保持靜脈暢通及良好腦血供保持呼吸道暢通，必要時(shí)氣切、MV加強(qiáng)脫水出現(xiàn)顳葉疝考慮去除

7、骨瓣減壓必要時(shí)清除軟化的腦組織或切除額極，以便內(nèi)減壓。腦積水Hydrocephalus術(shù)后腦積水發(fā)生在1d6周內(nèi)分為：梗阻性交通性腦積水Hydrocephalus常見(jiàn)原因：血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔繼發(fā)顱內(nèi)感染腦內(nèi)外腦脊液通路受阻腦脊液吸收障礙腦積水Hydrocephalus臨床表現(xiàn)：術(shù)后梗阻性積水一般急驟兇險(xiǎn)，術(shù)后持續(xù)昏迷或病情穩(wěn)定突發(fā)意識(shí)障礙，進(jìn)行性加重顱內(nèi)壓增高征象或出現(xiàn)術(shù)后正常顱壓性腦積水發(fā)展緩慢，術(shù)后36W周或推遲出現(xiàn)，有步態(tài)不穩(wěn)、癡

8、呆、小便失禁癥狀腦積水Hydrocephalus處理：盡早復(fù)查CT確診藥物治療：利尿劑或脫水劑如乙酰唑胺雙氫克尿塞速尿甘露醇等手術(shù)治療：可采取腦室外引流、內(nèi)分流、ETV、脈絡(luò)叢電灼凝固等顱內(nèi)感染Intracranialinfection發(fā)生率1.88.9%開(kāi)顱手術(shù)難度高、手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間和術(shù)野暴露時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中頭皮、顱骨和腦膜被開(kāi)放，顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)增加。顱內(nèi)感染Intracranialinfection常見(jiàn)原因：(1)顱內(nèi)異物，如長(zhǎng)時(shí)間腦

9、室外引流(2)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或開(kāi)放性手術(shù)(3)脊液漏(4)顱內(nèi)殘留壞死組織及皮下積液(5)合并其他系統(tǒng)疾病(6)抵抗力低下嬰幼兒、老年患者顱內(nèi)感染Intracranialinfection診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀和體征(2)CSFWBC↑、GLU↓、PRO450mgL(3)CSF細(xì)菌培養(yǎng)顯陽(yáng)性結(jié)果(4)有肯定感染原因，如腦脊液漏等凡符合第(3)條即可確診；如培養(yǎng)陰性，需符合其他條件。顱內(nèi)感染Intracranialinfec

10、tion常見(jiàn)細(xì)菌：顱內(nèi)感染Intracranialinfection處理：(1)病因治療如修補(bǔ)腦脊液漏等(2)藥物治療穿透BBB(3)腰穿放出腦脊液并鞘內(nèi)給藥(4)留置腰大池鞘內(nèi)給藥(5)營(yíng)養(yǎng)支持新鮮血漿、白蛋白、免疫球蛋白腦脊液漏CSFleak主要包括：腦脊液傷口漏累及氣竇的腦脊液漏（鼻漏、耳漏）腦脊液漏CSFleak傷口漏:主要發(fā)生在手術(shù)切口的局部。常見(jiàn)原因有:(1).硬膜未縫合或縫合不夠嚴(yán)密。(2).拔除切口引流管后未加縫。(3)

11、.術(shù)后顱內(nèi)壓高及局部張力大切口裂開(kāi)。(4).切口感染和局部頭皮壞死引起CSF漏。腦脊液漏CSFleak氣竇CSF漏漏涉及竇常見(jiàn)于：后顱窩乳突氣房、前顱窩額竇、前床突蝶竇和各種經(jīng)眶人路累及的蝶竇及篩竇。氣竇區(qū)域的腦脊液漏識(shí)別和治療常有難度。腦脊液漏CSFleak處理：1.保守治療頭高臥位降顱壓鼻部不沖洗不填塞避免咳嗽噴嚏及用力大便抗生素預(yù)防感染2.手術(shù)治療(超過(guò)1月)①經(jīng)顱修補(bǔ)②顱外修補(bǔ)皮膚漏的治療原則以對(duì)癥處理為主。必要時(shí)作腦脊液引流降

12、顱內(nèi)壓。腦脊液漏CSFleak預(yù)防：硬膜縫合或硬膜修補(bǔ)縫合氣竇骨蠟嚴(yán)密封閉帽狀腱狀縫合防治術(shù)后引起顱內(nèi)壓增高或術(shù)后腦積水癲癇Seizures顱腦外科手術(shù)可繼發(fā)性癲癇術(shù)后癲癇有兩種:(1).早期癲癇(2).晚期癲癇發(fā)作處理:抗癲癇藥物或癲癇病灶切除術(shù)高熱Hyperpyrexia術(shù)后高熱多見(jiàn)于:(1).鞍區(qū)手術(shù)后下丘腦前部散熱中樞受損(2).術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)感染或外周感染處理:物理降溫頭部冰帽頭枕冰袋軀干和四肢酒精擦浴抗菌素。腦梗塞Cerebr

13、alInfarction術(shù)后腦梗塞是神經(jīng)外科術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，致殘率及死亡率較高。腦梗塞CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞原因：凝血機(jī)制障礙血流動(dòng)力學(xué)改變供血區(qū)血管損傷腦梗塞CerebralInfarction常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)有：①術(shù)后持續(xù)昏迷或延遲清醒②顱內(nèi)壓增高③肢體活動(dòng)障礙④失語(yǔ)⑤視野缺損⑥精神障礙腦梗塞CerebralInfarction術(shù)后腦梗塞的診斷：CTDSATCD腦梗塞CerebralInfarction處理

14、：藥物治療手術(shù)減壓腦梗塞CerebralInfarction預(yù)防：①避免血液處于高凝狀態(tài)；②防止血液過(guò)度濃縮、低血容量；③應(yīng)用血管擴(kuò)張藥物；④保護(hù)血管，大、深腫瘤分塊切除。靜脈竇栓塞Cerebralveinsinusthrombosis病因復(fù)雜，絕大部分歸結(jié)于凝血功能異常。常見(jiàn)病因：1.處于血液高凝狀態(tài)的妊娠和產(chǎn)褥期2.遺傳性凝血機(jī)制異常3.血液系統(tǒng)疾病4.自身免疫疾病5.惡性腫瘤6.藥物因素靜脈竇栓塞Cerebralveinsinus

15、thrombosis診斷：MR或MRV可明確處理:急性期行溶栓治療肝素、低分子肝素抗凝，伴有顱內(nèi)出血并不是抗凝治療的禁忌證介入取栓尿崩癥Diabetesinsipidus中樞性尿崩下視丘垂體軸異常。主要見(jiàn)于：經(jīng)蝶垂體瘤術(shù)后，常為暫時(shí)性。損傷垂體后葉或垂體柄腦死亡后鞍區(qū)生殖細(xì)胞瘤、顱咽管瘤、前交通動(dòng)脈瘤等腦外傷尤其伴有顱底骨折腦炎、腦膜炎尿崩癥Diabetesinsipidus臨床表現(xiàn)：尿滲透壓50?150mmolL尿比重1.000?1.

16、005尿量250mlh血清鈉正常或偏高腎上腺素功能正常尿崩癥Diabetesinsipidus鑒別中樞性尿崩及腎性尿崩：皮下注射5U垂體后葉素.中樞性尿崩1?2h內(nèi)尿滲透壓加倍限水試驗(yàn)?zāi)虮腊YDiabetesinsipidus處理：1.藥物治療彌凝片劑ADH增強(qiáng)劑①安妥明②卡馬西平③雙氫克尿塞2.靜脈補(bǔ)液：基本補(bǔ)液用5%GNS補(bǔ)K在原有補(bǔ)液基礎(chǔ)上，根據(jù)尿量增補(bǔ)相應(yīng)液體常采用0.45%NS深靜脈血栓Deepvenousthrombosis多

17、見(jiàn)下肢，上肢較少見(jiàn)常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床血栓脫落造成肺栓塞強(qiáng)調(diào)早期診治深靜脈血栓Deepvenousthrombosis病因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)激素脫水治療腦內(nèi)致血檢形成物質(zhì)釋放腦內(nèi)組織促凝酶原含量最高顱腦手術(shù)可通過(guò)釋放該酶激活凝血機(jī)制，促發(fā)血栓形成深靜脈血栓Deepvenousthrombosis臨床表現(xiàn)：起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、脹痛。患肢張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。膚色暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高。患肢淺靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁。上述述癥狀井

18、非特異性表現(xiàn)無(wú)癥狀并不表示無(wú)血栓形成。深靜脈血栓Deepvenousthrombosis深靜脈血栓Deepvenousthrombosis診斷：超聲多普勒血流檢查首選準(zhǔn)確性在95%靜脈造影確診手段深靜脈血栓Deepvenousthrombosis處理：一般處理抬高患肢促進(jìn)靜脈回流，利尿劑減輕肢體浮腫藥物治療溶纖治療是主要治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的溶纖治療可能引起術(shù)區(qū)出血，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊手術(shù)治療如介入取栓直接清除靜脈腔內(nèi)血栓最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病

19、后2?3d深靜脈血栓Deepvenousthrombosis預(yù)防：1)物理方法：早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪，但有研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。證實(shí)有效的是使用漸進(jìn)性充氣彈力襪早期使用，術(shù)后即刻開(kāi)始，持續(xù)至完全自主活動(dòng)能增加75%靜脈回流量，發(fā)生率20%降至10%深靜脈血栓Deepvenousthrombosis預(yù)防：2)藥物方法：①包括使用能阻止血塊形成的藥物:阿司匹林、潘生丁等，但預(yù)防效果不肯定。②小劑量低分子肝素③右旋

20、糖酐但顱腦病變伴有BBB破壞時(shí)使用右旋糖酐可加重高顱壓和腦水腫，慎用。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)并發(fā)癥及處理：1.尿崩2.腦脊液鼻漏術(shù)中立即修補(bǔ)術(shù)后去枕平臥一周，適當(dāng)脫水、白蛋白，放置腰大池引流超過(guò)兩周需考慮手術(shù)修補(bǔ)3.鼻中隔穿孔嚴(yán)格在粘膜下分離，若發(fā)生在中隔前面、面積較大，需修補(bǔ)與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥經(jīng)蝶手術(shù)4.頸內(nèi)動(dòng)脈損傷預(yù)后兇險(xiǎn)，壓迫止血唯一方法，必要時(shí)結(jié)扎頸總并終止

21、手術(shù)可形成假性動(dòng)脈瘤和海綿竇漏5.視力喪失直接損傷或供血障礙與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱底病變涉及腦深面與顱神經(jīng)和腦重要血管緊鄰，在此處進(jìn)行手術(shù)可能引起一些特殊的并發(fā)癥，有些并發(fā)癥處理棘手，并可能危及生命。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)一般并發(fā)癥：腦水腫和腦挫傷血腫腦脊液漏顱內(nèi)感染顱底骨質(zhì)缺損與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)處理及預(yù)防：處理：腦水腫及血腫同其他部位預(yù)防：1.術(shù)中腰穿充分的腦脊液引流。保持腦組織良好塌陷，可減少牽拉損傷2

22、.打開(kāi)硬膜后，充分分離蛛網(wǎng)膜池.放出更多腦脊液；3.設(shè)計(jì)入路時(shí).盡量從顱底尋找空間，必要時(shí)磨除顱底骨質(zhì).而不要硬性抬起腦組織。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥III、IV、V、VI：巖尖部和海綿竇手術(shù)容易損傷特點(diǎn)：術(shù)前已破壞神經(jīng)功能的，術(shù)后多不能恢復(fù)；混合性N損傷，即使重新縫合也較難恢復(fù)；支配多組肌肉的N一旦損傷也較難恢復(fù)?！鐒?dòng)眼神經(jīng)損傷后康復(fù)效果最差，向外展神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)因只支配單一肌肉，恢復(fù)效果最佳。與特定手術(shù)相關(guān)的并

23、發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥——Ⅶ、Ⅷ：面N損傷可帶來(lái)術(shù)后生理和心理障礙。術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷，可采用電生理儀術(shù)中監(jiān)護(hù)神經(jīng)功能，術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷可作神經(jīng)縫合或移植。如同時(shí)合并有三叉神經(jīng)損傷，術(shù)后可因角膜感覺(jué)障礙，發(fā)生角膜潰瘍，嚴(yán)重時(shí)可致穿孔失明，行眼瞼縫合術(shù)。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)顱神經(jīng)并發(fā)癥——ⅨⅩⅪⅫ：后組顱神經(jīng)損傷出現(xiàn)發(fā)音、吞咽功能障礙，術(shù)后根據(jù)病情，可置胃管、氣管切開(kāi)。等待神經(jīng)功能恢復(fù)或健側(cè)代償。與特定手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥顱底手術(shù)處理