公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的創(chuàng)新模式研究文獻(xiàn)綜述

1、<p>　　公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的創(chuàng)新模式研究</p><p><b>　　文 獻(xiàn) 綜 述</b></p><p>　　摘要: 公立醫(yī)院改革背景下的我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制是當(dāng)前改革中的熱點(diǎn), 國內(nèi)學(xué)者對其進(jìn)行了廣泛研究。本文主要從公立醫(yī)院改革意義、我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的現(xiàn)狀分析、解決看病難、看病貴問題的手段以及國外相關(guān)的經(jīng)驗(yàn)等幾個(gè)方面, 對國內(nèi)學(xué)者的已有

2、研究成果進(jìn)行歸納與梳理。 </p><p>　　關(guān)鍵詞: 公立醫(yī)院 新醫(yī)改 付費(fèi)機(jī)制 醫(yī)療保險(xiǎn) </p><p>　　“看病難”、“看病貴”一直是我國醫(yī)療服務(wù)一直為民眾所詬病的問題，除去表面上的醫(yī)療資源問題，更深層次來看，更是由于醫(yī)療醫(yī)藥價(jià)格扭曲，導(dǎo)致醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為扭曲。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)生利用對于疾病專業(yè)上的信息不平等，誘導(dǎo)患者使用乃至過度使用一些可給醫(yī)院或者其個(gè)人帶來利潤的高價(jià)藥品

3、以及高價(jià)設(shè)備檢查。所謂大處方、過度檢查、過度醫(yī)療指的就是這種現(xiàn)象。在這樣的背景下，國家積極展開了浩蕩的改革，其中作為“看病難”、“看病貴”的最主要的源頭就是公立醫(yī)院，便是此次改革的重點(diǎn)。而作為核心問題就是對于公立醫(yī)院本身的利益如何在滿足患者需求并且合理使用醫(yī)療資源不浪費(fèi)的前提下，達(dá)到一定程度的滿足，進(jìn)而杜絕醫(yī)療過程中的浪費(fèi)，這和公立醫(yī)院的付費(fèi)機(jī)制是有著密切的關(guān)系的。本人通過中國知網(wǎng)搜索并瀏覽了與在公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制相關(guān)的

4、文獻(xiàn)，并從700篇中根據(jù)相關(guān)度選擇了100篇，其中包括3本專著，20篇外文文獻(xiàn)。</p><p>　　公立醫(yī)院改革背景的具體內(nèi)容</p><p>　　新醫(yī)改的目標(biāo)是緩解百姓“看病貴”“看病難”的問題。公立醫(yī)院，是我國醫(yī)療服務(wù)體系的主體，而公立醫(yī)院改革，作為新醫(yī)改方案確定的五項(xiàng)重點(diǎn)改革內(nèi)容之一，屬于醫(yī)改的“大頭”。以2009年為開端，國務(wù)院及相關(guān)衛(wèi)生部等部門相繼出臺(tái)了多個(gè)重要意見及方案，其中

5、包括《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號(hào)）、《中共中央國務(wù)院關(guān)于分類推進(jìn)事業(yè)單位改革的指導(dǎo)意見》（中發(fā)〔2011〕5號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案 （2009-2011年）的通知》 （國發(fā)〔2009〕12號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號(hào)）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2011年度主要工作安排的通知》

6、（國辦發(fā)〔2011〕8號(hào)）、《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號(hào)）和衛(wèi)生部等部門《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)）等主要指導(dǎo)方針。</p><p>　　學(xué)者方鵬賽、李璐、李文敏以及羅禎妮（2012年）認(rèn)為新醫(yī)改的整個(gè)從2009年到2012年這三個(gè)關(guān)鍵的起始階段主要是包括了7個(gè)方面上變化。包括：法人治理模式改革、補(bǔ)償機(jī)制探索、

7、公立醫(yī)院服務(wù)體系建設(shè)、縣級(jí)醫(yī)院改革實(shí)踐、惠民便民措施推廣實(shí)施、醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制逐步建立和多元化辦醫(yī)格局逐步推進(jìn)。</p><p>　　翁蕾、劉莉莉（2014年）通過將我國和國外比較，發(fā)現(xiàn)了我國政府對公立醫(yī)院財(cái)政投入的發(fā)展及特點(diǎn)。首先，財(cái)政投入不足使得公立醫(yī)院得靠掙錢維持運(yùn)行。如今對公立醫(yī)院的定位，對公立醫(yī)院的投入機(jī)制以及它的運(yùn)行機(jī)制都沒有改變，還是按照過去的。這些年保障，就是保險(xiǎn)在擴(kuò)大，但是保險(xiǎn)擴(kuò)大的同時(shí)，因?yàn)獒t(yī)

8、院運(yùn)行的機(jī)制還是要靠掙錢維持它的運(yùn)行，給它的醫(yī)生護(hù)士發(fā)工資和獎(jiǎng)金。因?yàn)闆]有觸動(dòng)深層次的，就是監(jiān)督管理體制，這幾個(gè)體系沒有形成合力，互相之間其實(shí)是在作用著推高醫(yī)療費(fèi)用的上漲，所以這也是現(xiàn)如今看病貴的原因之一。其次，是我國公立非營利醫(yī)院改革與發(fā)展將面臨的若干問題。境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理起步較早，已經(jīng)較為成熟。從境外的情況來看，公立非營利性醫(yī)院承擔(dān)了社會(huì)基本醫(yī)療的保障功能，規(guī)模大于營利性醫(yī)院，執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，體現(xiàn)了非營利的特征，政府投入占醫(yī)院預(yù)

9、算資金比較大，占 70%以上。目前，美國醫(yī)院中 85%為非營利性的，香港類似于英國，公立醫(yī)院為全港提供了 93%的醫(yī)療服務(wù)，澳大利亞公立醫(yī)院占服務(wù)份額的 80%以上。我國公立醫(yī)院的作用和地位，其定性是公立非營利性醫(yī)院，是帶有一定福利性質(zhì)的社會(huì)公益事業(yè)，為社會(huì)服務(wù)。</p><p>　　在整個(gè)公立醫(yī)院改革的整個(gè)進(jìn)程中，不少學(xué)者都認(rèn)為醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革是此次改革的重點(diǎn)。顧昕（2012年）認(rèn)為在新的市場機(jī)制中，新醫(yī)改的

10、核心就是醫(yī)保付費(fèi)改革。他還指出醫(yī)保付費(fèi)改革也是成為全球性醫(yī)療體制改革的核心之一。朱恒鵬（2013年）也同樣認(rèn)為付費(fèi)機(jī)制改革的確非常重要。在醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民的情況下，當(dāng)醫(yī)保付費(fèi)成為醫(yī)院的主要補(bǔ)償資金來源時(shí)，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥物的定價(jià)機(jī)制，當(dāng)然也是針對醫(yī)院及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制。</p><p>　　趙云（2011年）認(rèn)為當(dāng)前，在我國醫(yī)療衛(wèi)牛服務(wù)供給大幅快速擴(kuò)大的今天，普遍性“看病難”的問題已經(jīng)基本解決

11、，現(xiàn)存的“看病難”主要是地區(qū)性、人群性、時(shí)段性的看病難問題;“看病貴”的難題隨著全民醫(yī)保體系的構(gòu)建已經(jīng)有所緩和，但是依然沒有得到根本性解決，原因是我國公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的體制沒有根除，導(dǎo)致人民群眾的醫(yī)療費(fèi)用仍然很重?？梢?，當(dāng)前我國“看病難、看病貴”并存，但是“看病貴”更為突出，所以公立醫(yī)院改革應(yīng)該遵循公益性和效益性的價(jià)值導(dǎo)向。</p><p>　　不得不說，現(xiàn)行醫(yī)保無法滿足患者、醫(yī)生以及政府財(cái)政這三方的要求的最大原

12、因，筆者認(rèn)為就是出在付費(fèi)機(jī)制，付費(fèi)機(jī)制的有效性決定了這整個(gè)體系的運(yùn)行的源頭是否是有效，進(jìn)而輻射到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。只有在這樣從根本上找到原因，并且對癥下藥才是解決現(xiàn)有醫(yī)療問題的切實(shí)辦法。</p><p>　　現(xiàn)行醫(yī)療付費(fèi)機(jī)制的現(xiàn)狀</p><p>　　根據(jù)國家人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部正式公布的《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70 號(hào)）文件要求，確定

13、了按照“結(jié)合基金收支預(yù)算管理加強(qiáng)總額控制，并以此為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費(fèi)，結(jié)合住院、門診大病的保障探索按病種付費(fèi)”的改革方向，用兩年左右的時(shí)間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制工作。結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系

14、，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用。在新醫(yī)改對于公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行了一定的明確的背景下，學(xué)界對于新醫(yī)保所推行的付費(fèi)機(jī)制有著諸多的討論。</p><p>　　學(xué)術(shù)界對現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式有以下幾種主要觀點(diǎn)：</p><p>　　申曙光、魏珍（2014年）認(rèn)為支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科

15、學(xué)測定的基礎(chǔ)上，通過經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)節(jié)功能，達(dá)到促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理并合理配置資源的目的。其順利推進(jìn)可以引導(dǎo)轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的不正當(dāng)趨利行為。實(shí)際上每一種付費(fèi)方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實(shí)踐已證明，如果醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用“按項(xiàng)目付費(fèi)”方式主導(dǎo)，必然會(huì)導(dǎo)致供方誘導(dǎo)過度消費(fèi)的概率大增。但項(xiàng)目付費(fèi)也有其優(yōu)勢，對于一些費(fèi)用較高的特殊醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以依照其開支項(xiàng)目逐項(xiàng)進(jìn)行審查。而如果采取單一的總額預(yù)付制，雖然管理成本低、控費(fèi)效果明

16、顯，但由于總額預(yù)付在實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的基礎(chǔ)上，并沒有進(jìn)一步形成其對醫(yī)療機(jī)構(gòu)長效的激勵(lì)機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)迫于控費(fèi)壓力，在其醫(yī)?；鹗Ｓ嗖蛔愕那闆r下，容易出現(xiàn)推誘醫(yī)?；颊叩默F(xiàn)象。當(dāng)前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度改革，主要將預(yù)期付費(fèi)支付方式尤其是總額預(yù)算制結(jié)合按病種分組付費(fèi)CDRGs)作為改革取向。我國各地也在探索改變單一的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式，擬嘗試采用總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)等多種支付方式并存的全新付費(fèi)模式來支付醫(yī)藥費(fèi)用。其

17、中最主要的是:一是采取“預(yù)付制”(prospective</p><p>　　蘇紅等人（2013年）認(rèn)為，現(xiàn)在世界上現(xiàn)有的付費(fèi)機(jī)制主要是有按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、按績效付費(fèi)以及按健康結(jié)果付費(fèi)。這些不同的付費(fèi)方式各自有著自己的優(yōu)勢和劣勢，同時(shí)在應(yīng)用中也有著各自不同的需要注意的方面。不能簡單地判定各種付費(fèi)方式誰優(yōu)誰劣，應(yīng)根據(jù)市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法，如果運(yùn)用得當(dāng)，同樣能收到

18、預(yù)期效果。其次，沒有一種現(xiàn)存的支付方式能達(dá)到費(fèi)用控、質(zhì)量保證、提高效率的要求。最后，多種付費(fèi)方式的組合以及每種付費(fèi)方式標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定，與當(dāng)?shù)叵M(fèi)水平及醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用水平有關(guān)。他們的出結(jié)論即：在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中綜合應(yīng)用多種醫(yī)療付費(fèi)方式可能是最好的，對降低醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療服務(wù)效果是可行的。</p><p>　　其中，顧昕（2011年）認(rèn)為新醫(yī)保付費(fèi)方式的共同特點(diǎn)是就所有參保者的醫(yī)療服務(wù)，制定各種各樣的集團(tuán)

19、性支付方式，俗稱“打包付費(fèi)”。打包付費(fèi)的核心運(yùn)行原則在于超支自理、結(jié)余歸己，其要害在于建立一種新的激勵(lì)機(jī)制，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)地產(chǎn)生控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的強(qiáng)大動(dòng)力。同時(shí)，他（2012年）還認(rèn)同一種說法，即：全國已經(jīng)有86% 的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)保付費(fèi)改革，組合型醫(yī)保付費(fèi)已經(jīng)取代了原來的單一性按項(xiàng)目付費(fèi)。</p><p>　　陽艷麗、牛正乾（2011年）認(rèn)為在實(shí)行“預(yù)付制”醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革后，醫(yī)保部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保

20、費(fèi)用控制作用將大大增強(qiáng)，必然會(huì)迫使醫(yī)院自覺控制診療費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低管理成本。就醫(yī)院使用藥品而言，藥品品種價(jià)格高低、數(shù)量多少，理論上似乎與醫(yī)保部門關(guān)系不大了，反正是包干制的“打包付費(fèi)”。醫(yī)院給醫(yī)?；颊咴谠\療過程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費(fèi)用成本，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤來源。此外在“預(yù)付制”改革的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)院將會(huì)有動(dòng)力快速形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關(guān)系”的機(jī)制，通過有效的約束與激勵(lì)機(jī)制，使醫(yī)生合理

21、診療，有效降低診療費(fèi)用，包括不拿藥品回扣帶來的藥品費(fèi)用降低，增加醫(yī)院收益，醫(yī)院再把這些收益獎(jiǎng)勵(lì)給對醫(yī)院有貢獻(xiàn)的醫(yī)生，從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣，改變成由“醫(yī)院院長”給獎(jiǎng)勵(lì)的方式，使醫(yī)生有尊嚴(yán)地獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵(lì)醫(yī)生合理用藥。當(dāng)醫(yī)生在激勵(lì)與約束并舉的政策之下，規(guī)范診療、合理用藥，充分體現(xiàn)醫(yī)生自身價(jià)值。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品使用結(jié)構(gòu)將發(fā)生根本變化，醫(yī)生在診療開具處方時(shí)，追求藥品的性價(jià)比，廉價(jià)的好藥，將得到青睞。目前虛高

22、價(jià)格的藥品占據(jù)主導(dǎo)的地位</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認(rèn)為此次改革把改革補(bǔ)償機(jī)制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點(diǎn)，同時(shí)明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償和控費(fèi)作用”作為改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的首要措施。</p><p>　　在改革的進(jìn)程中，各個(gè)地區(qū)都各自進(jìn)行了解和自己現(xiàn)狀的改革。付誠，劉上（2013年）認(rèn)為現(xiàn)行的付費(fèi)機(jī)制主要是醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)，即指醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為付款人，代替被保險(xiǎn)人支付

23、他們因接受醫(yī)療服務(wù)所花去的醫(yī)療費(fèi)用，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)所消耗的經(jīng)濟(jì)資源進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，二者表示我國試點(diǎn)地區(qū)普遍采取的是將醫(yī)療總費(fèi)用作為單病種付費(fèi)的控制對象，建立“雙向定額”的病種付費(fèi)機(jī)制。如上海市采取的是先行引入總額預(yù)算控制，逐步淡化項(xiàng)目付費(fèi)影響的改革策略。堅(jiān)持籌資與支付平衡，費(fèi)用與質(zhì)量平衡，先易后難，逐步建立起醫(yī)保預(yù)算總額管理框架下，以項(xiàng)目付費(fèi)為基礎(chǔ)，精神病住院費(fèi)用按床日付費(fèi)"部分住院病種按病種付費(fèi)"醫(yī)保總額預(yù)

24、付等多種支付方式并存的混合支付模式。新的付費(fèi)方式改革，由“后付制”向“預(yù)付制”轉(zhuǎn)變，積極主動(dòng)的對醫(yī)保基金的使用進(jìn)行監(jiān)督管理，己經(jīng)取得顯著效果，主要體現(xiàn)在:避免了醫(yī)保基金過度防范，實(shí)現(xiàn)安全與效率并重；破冰“以藥養(yǎng)醫(yī)”，治標(biāo)更治本；遏制過度醫(yī)療與過度需求，促進(jìn)理性診療與就醫(yī)。</p><p>　　總體而言，學(xué)術(shù)界對于現(xiàn)行公立醫(yī)院付費(fèi)機(jī)制的改革方向整體上市予以認(rèn)可的，在這個(gè)該給方向上前行下去是可以有效地改進(jìn)我國現(xiàn)在面臨

25、的一系列的醫(yī)療領(lǐng)域中的“看病難”、“看病貴”。只是，盡管在大方向上是正確的，但是在具體的實(shí)施當(dāng)中我國醫(yī)療改革過程中還面臨著很多的問題，而這些問題才是影響本次改革是否可以成功的關(guān)鍵因素。</p><p>　　現(xiàn)行付費(fèi)機(jī)制優(yōu)勢與存在的問題</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認(rèn)為問題在于公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務(wù)供給的情況下，新型醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制能否有效發(fā)揮作用？換一種問法，維持公立醫(yī)院主導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)

26、供給的體制，維持絕大多數(shù)醫(yī)生都是國有事業(yè)單位職工的體制，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革能否成功？ </p><p>　　付誠，劉上（2013年）認(rèn)為現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革出現(xiàn)的主要問題是：政策預(yù)期與結(jié)果不對稱、單病種付費(fèi)問題多、制度運(yùn)營存在風(fēng)險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)難規(guī)避等。</p><p>　　陳金甫（2013年）認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)，本質(zhì)上是購買醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，總額控制的核心是醫(yī)保成本控制。既要執(zhí)行好基金預(yù)算以維護(hù)制

27、度運(yùn)行，又要購買到適宜醫(yī)療服務(wù)以保障患者權(quán)益，關(guān)鍵在成本管理?？傤~控制也好，病種付費(fèi)也好，所有的付費(fèi)方式，不是要醫(yī)保去替醫(yī)院控制醫(yī)療費(fèi)用并干預(yù)醫(yī)療行為，而是要回歸醫(yī)保自身成本控制。總額控制是落實(shí)預(yù)算管理，合理安排和控制基金支出的基本制度或方法。目前大多數(shù)地區(qū)總額控制還是局限于一個(gè)環(huán)節(jié)、固定機(jī)構(gòu)、認(rèn)定現(xiàn)實(shí)、補(bǔ)償作用的費(fèi)用管理，而非著眼于適宜就醫(yī)、談判詢價(jià)、簽約責(zé)任、績效考核等系統(tǒng)的成本管理。</p><p>　　顧

28、昕（2011年）認(rèn)為在各地的實(shí)踐中，核心原則沒有落實(shí)，全新機(jī)制沒有形成，其癥結(jié)在于具體的游戲規(guī)則中普遍含有超支不完全自理、結(jié)余不完全歸己的條款，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是缺乏控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的內(nèi)在激勵(lì)。醫(yī)保付費(fèi)改革貌似推進(jìn)了，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為卻沒有什么明顯的變化，成本控制依然沒有成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)的行為，過度醫(yī)療的現(xiàn)象依然層出不窮。由此，他（2012年）觀察到現(xiàn)今全國各地普遍遭遇的新情況就是“沒有情況”。隨著醫(yī)保付費(fèi)改革的推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為沒有

29、什么明顯的變化，成本控制依然沒有成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極主動(dòng)的行為，而過度醫(yī)療的現(xiàn)象依然層出不窮。從宏觀統(tǒng)計(jì)上來看，醫(yī)藥費(fèi)用快速上漲的勢頭并沒有得到遏制，而全民醫(yī)保辛辛苦苦籌集來的資金依然有很大一部分浪費(fèi)于支付虛高的醫(yī)藥費(fèi)用。在這樣的情況下，他發(fā)現(xiàn)這主要由于，很多人認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該有一個(gè)“客觀的”、“真實(shí)的”、“合理的”費(fèi)用水平，能夠通過“科學(xué)的”研究計(jì)算出來。事實(shí)上，“合理”的費(fèi)用水平是交易的結(jié)果而不是“科研”的結(jié)果。所謂“合理的”價(jià)格，就是

30、雙方均可以接受的價(jià)格，這里其實(shí)就是一個(gè)“認(rèn)”字，談不上“理”。要找到雙方都“認(rèn)可”的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的</p><p>　　除去付費(fèi)機(jī)制本身相關(guān)的問題，公立醫(yī)院本身也是面臨很多挑戰(zhàn)的。曹榮桂（2010年）認(rèn)為現(xiàn)如今醫(yī)療服務(wù)的公平性和公立醫(yī)院的公益性是受到一定程度的影響。首先，公立醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性任務(wù)艱巨。其次，醫(yī)療資源配置與機(jī)構(gòu)布局不合理，醫(yī)療服務(wù)體系仍需完善。再次，公立醫(yī)院管

31、理體制改革總體滯后于宏觀經(jīng)濟(jì)體制改革。而其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制不健全導(dǎo)致公立醫(yī)院效率不高和競爭力缺乏。最后，也是現(xiàn)在最為被關(guān)注的：醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)務(wù)人員積極性受到影響。這些問題的存在，要求我們在考慮付費(fèi)機(jī)制的有效形時(shí)更多地還要綜合考慮公立醫(yī)院本身存在的問題，盡可能與之相結(jié)合，尋求一個(gè)更加有效的解決方案是我們的大方向。</p><p>　　總的而言，現(xiàn)行醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的整體框架上的問題是極少的，主要集中在落實(shí)過程中，地方或者

32、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于政策的解讀過程中出現(xiàn)的種種誤讀或者是對于重點(diǎn)的把握存在一定的偏差，因?yàn)閲?yán)格執(zhí)行一些方針反而忘記了自己最初的出發(fā)點(diǎn)以及所想要解決的問題。因此使得整個(gè)機(jī)制的有效性大打折扣，沒有達(dá)到解決患者“看病難”、“看病貴”的真實(shí)作用，也沒有使得醫(yī)生得到激勵(lì)從而更加提高治療的有效性，并且對于財(cái)政本身的壓力也依舊沒有有效緩解。并且從更大地角度看起來，這樣的有效性的缺失也對政府本身的公信力產(chǎn)生負(fù)面影響。</p><p>&

33、lt;b>　　現(xiàn)行的解決方案</b></p><p>　　針對這些現(xiàn)有存在的問題，學(xué)者們在提出問題的同時(shí)，也紛紛提出各自的不同的解決辦法。</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認(rèn)為總額預(yù)付或 DRGs 為例的激勵(lì)機(jī)制有效發(fā)揮作用需要一系列前提條件。首先是醫(yī)院要有收入分配自主權(quán)，能夠?qū)⑼ㄟ^控制診療成本和提高服務(wù)質(zhì)量形成的結(jié)余收入分配到醫(yī)生個(gè)人手中。其次是醫(yī)院要有用人自主

34、權(quán)，從而能夠通過合理配置員工來提高服務(wù)能力和服務(wù)水平。并且在這些新型醫(yī)保付費(fèi)方式下，醫(yī)院不能擁有行政壟斷地位，否則醫(yī)保付費(fèi)者無法對其形成有效制約。醫(yī)院之間必須存在明顯的競爭。</p><p>　　沈宏（2013年）認(rèn)為最優(yōu)的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式，是通過影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)性地提供高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù)，從而既保障患者的利益，又節(jié)約醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)福利的最大化。以總額預(yù)付為基礎(chǔ)實(shí)行復(fù)合式付費(fèi)，確定一個(gè)

35、合理的醫(yī)?；鹉甓雀顿M(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別、類型、特點(diǎn)、承擔(dān)的服務(wù)量以及門診就診率、住院率、次均費(fèi)用、費(fèi)用構(gòu)成、自費(fèi)比例、成本調(diào)整等因素，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商談判后達(dá)成共識(shí)。其次，為了合理有效利用醫(yī)療資源，引導(dǎo)群眾就近就醫(yī)，在明確各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位及建立雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)上，可對基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)采取按人頭付費(fèi)的方式。而對于住院中部分臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術(shù)成熟且質(zhì)量可控、費(fèi)用水平易于考量的常

36、見病、多發(fā)病，按病種付費(fèi)不失為一種簡單易行的控費(fèi)手段。除此之外，針對老年護(hù)理、精神病住院治療等護(hù)理類住院，由于治療比較單純，床日費(fèi)用相對較為穩(wěn)定，比較適合按床日付費(fèi)，參保人員僅需按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用和規(guī)定的自付比例與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)則以實(shí)際住院天數(shù)和床日費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行付費(fèi)。這樣多種付費(fèi)機(jī)制明確根據(jù)不同的具體情況，予以不同處理的結(jié)</p><p>　　付誠，劉上（2013年）提出的醫(yī)保付費(fèi)方式改進(jìn)策略主要

37、是：加強(qiáng)跟蹤研究，制定針對性政策、不斷豐富醫(yī)療費(fèi)用支付方式、堅(jiān)持用協(xié)商的方式購買基本醫(yī)療服務(wù)、拓展第三方醫(yī)療援助的渠道，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供的人性化。</p><p>　　王琳等（2014）認(rèn)為自醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革變?yōu)榭傤~控制后，整體而言，醫(yī)保基金的使用效率明顯提高，住院費(fèi)用明顯減少，藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報(bào)銷比例增長。而針對在這過程中衍生的缺陷，只需要建立起科學(xué)健全的補(bǔ)償機(jī)制、良好的磋商機(jī)制以及進(jìn)一步優(yōu)化衛(wèi)生資源

38、配置即可。</p><p>　　陳金甫（2013年）提出首先要牢固樹立醫(yī)保成本意識(shí)。確立總額控制和結(jié)構(gòu)調(diào)整并重的指導(dǎo)方針。加快醫(yī)保統(tǒng)籌，探索談判機(jī)制。實(shí)施真正符合基金預(yù)算管理的全口徑總額控制。把握結(jié)構(gòu)調(diào)整的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。一是建立就醫(yī)管理機(jī)制，患者有自由就醫(yī)的權(quán)力，但醫(yī)保有支付適宜醫(yī)療服務(wù)的規(guī)定，目的還是保證患者和基金都能承受適宜的醫(yī)療服務(wù)并促進(jìn)分級(jí)醫(yī)療體系建立 ；二是建立并完善有序雙向轉(zhuǎn)診特別是異地就醫(yī)的管理措施并提

39、供更健全的結(jié)算服務(wù)，沒有轉(zhuǎn)診會(huì)要少數(shù)人的命，但隨意轉(zhuǎn)診會(huì)割多數(shù)人的肉 ；三是全面探索權(quán)益人參與、專家技術(shù)支持和第三方委托的協(xié)議或談判購買服務(wù)和詢價(jià)機(jī)制，醫(yī)保要談判，但不能自己與醫(yī)生談 ；四是建立一套醫(yī)保成本核算的管理指標(biāo)和考核指標(biāo)，如對應(yīng)醫(yī)保項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)主體的匹配性支出結(jié)構(gòu)，不同類型疾病轉(zhuǎn)診率特別是異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診率，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)特別是大醫(yī)院服務(wù)收入結(jié)構(gòu)等等。如果不解決轉(zhuǎn)診率過高、大醫(yī)院門診服務(wù)收入過重、住院天數(shù)過長等問題，醫(yī)保付費(fèi)機(jī)

40、制就沒有發(fā)揮合理配置醫(yī)療資源的作用，也就置換不到比較成本效益。</p><p>　　顧昕(2011年）認(rèn)為解決問題的關(guān)鍵時(shí)解決變異政策的問題，從而使這些政策真真切切地起到作用?，F(xiàn)如今盡管全國各地采用了不少新醫(yī)保付費(fèi)方法，但很多改革的實(shí)踐實(shí)在有欠專業(yè)性。盡管新的醫(yī)保付費(fèi)方式正在使用，但與國際同行的做法相比，這些做法只能說是變形的，其效果自然也人打折扣，不僅參保者體會(huì)不出醫(yī)保改革的好處，即便是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員.也是

41、費(fèi)力不討好。我們需要得到醫(yī)保管理部門對此的重視，早日將其同國際上通用的做法接軌同步。另外一點(diǎn)，關(guān)于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立談判機(jī)制的內(nèi)容，實(shí)際上早已經(jīng)寫入新醫(yī)改方案的第十一條，但是如何落實(shí)這一條也成為令各地頭痛的一個(gè)新問題。談判機(jī)制的早日落實(shí)運(yùn)行也會(huì)對整個(gè)醫(yī)保機(jī)制的運(yùn)行產(chǎn)生極大的正面效果。它使得“合理”的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是市場交易得以明確，同時(shí)也進(jìn)一步把市場機(jī)制搞對。</p><p>　　申曙光、魏珍（2014年）認(rèn)為在我

42、國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當(dāng)中，如何處理好醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，是必須面對的核心問題。在目前實(shí)行的社會(huì)保險(xiǎn)型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)的職能，而全民醫(yī)保的推進(jìn)，更對這一職能的實(shí)現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達(dá)到合理控制醫(yī)療費(fèi)用、保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標(biāo)。在其中，更要處理好費(fèi)用控制與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制的關(guān)系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的這種職能，必須加強(qiáng)長效機(jī)制建

43、設(shè)，以確保制衡與監(jiān)管的科學(xué)性與高效性。如構(gòu)建合理的談判機(jī)制、支付機(jī)制、評(píng)價(jià)機(jī)制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機(jī)制以及精細(xì)化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機(jī)制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調(diào)整與之配合;其發(fā)展也并非一蹦而就的，需要在醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供方之間的不斷互動(dòng)與博弈中日益完善。</p><p>　　現(xiàn)有的做法整體上，學(xué)者們大都更加傾向于在現(xiàn)行的付費(fèi)機(jī)制的基礎(chǔ)上，

44、就更為現(xiàn)實(shí)和細(xì)節(jié)的問題進(jìn)行深化解決。同時(shí)對于談判機(jī)制以及績效，質(zhì)量監(jiān)督等問題提出相關(guān)機(jī)制的建立，從而對于整個(gè)付費(fèi)機(jī)制進(jìn)行完善。</p><p><b>　　參考文獻(xiàn)：</b></p><p>　　[1]顧昕.醫(yī)保付費(fèi)改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2011（11）</p><p>　　[2]蘇紅 羅英 李聯(lián) 趙志.多種醫(yī)療付費(fèi)方式的研究[J]

45、.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究.2013（03）</p><p>　　[3]顧昕.付費(fèi)機(jī)制需走向公共契約模式[J].中國社會(huì)保障.2013（01）</p><p>　　[4]李衛(wèi)平.公立醫(yī)院的體制改革與治理[J].江蘇社會(huì)科學(xué).2006（05）</p><p>　　[5]曹榮桂.公立醫(yī)院改革進(jìn)展與挑戰(zhàn)[J].中國醫(yī)院.2010（06）</p><p>　　[

46、6]趙云.公立醫(yī)院改革中公益性和積極性均衡的客觀必然與實(shí)現(xiàn)路徑[J].中國醫(yī)院管理.2011（03）</p><p>　　[7]申曙光 魏珍.論醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的制衡與監(jiān)管[J].湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào).2014（04）</p><p>　　[8]沈宏.探索建立多元化醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制[J].中國勞動(dòng).2013（08）</p><p>　　[9]陽艷麗 牛正乾.醫(yī)保付

47、費(fèi)機(jī)制改革顛覆藥企市場競爭規(guī)則[J].上海醫(yī)藥.2013（15）</p><p>　　[10]方鵬賽 李璐 李文敏 羅禎妮.我國公立醫(yī)院改革進(jìn)展、面臨的挑戰(zhàn)及展望[J].中國醫(yī)院管理.2012（01）</p><p>　　[11]陳金甫.醫(yī)保成本論:總額控制重在資源成本管理—兼談付費(fèi)機(jī)制在資源配置中的作用[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2013（12）</p><p>　　[

48、12]付誠 劉上.醫(yī)保第三方付費(fèi)方式改革存在的問題及改進(jìn)策略[J].經(jīng)濟(jì)縱橫.2013（11）</p><p>　　[13]顧聽.醫(yī)保付費(fèi)改革的認(rèn)識(shí)誤區(qū)二:醫(yī)藥費(fèi)用總額控制到底該控制什么?[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2012（07）</p><p>　　[14]顧昕.醫(yī)保付費(fèi)改革的誤區(qū)之一 ：竭力尋找醫(yī)藥費(fèi)用的“合理”水平[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn).2012（03）</p><p&

49、gt;　　[15]朱恒鵬.醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革如何才能成功[J].醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào).2013（03）</p><p>　　[16]國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排的通知 </p><p>　　[17]國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知 2012-06-07.</p><p>　　[18]顧昕.價(jià)格管制失靈與公立醫(yī)院的藥價(jià)虛高[J].中

50、共浙江省委黨校學(xué)報(bào).2011（06）</p><p>　　[19]陳游.醫(yī)院政府博弈視角下的浙江醫(yī)療服務(wù)支付制度改革[J].經(jīng)濟(jì)視角(下).2013（01）</p><p>　　[20]王琳 馬軍 戴勇 徐淑霞 王庚生.醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制下公立醫(yī)院的績效管理實(shí)踐探討[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版).2014（07）</p><p>　　[21]翁蕾 劉莉莉.政府對公立醫(yī)院