公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究文獻綜述

1、<p>　　公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制的創(chuàng)新模式研究</p><p><b>　　文 獻 綜 述</b></p><p>　　摘要: 公立醫(yī)院改革背景下的我國醫(yī)保付費機制是當前改革中的熱點, 國內學者對其進行了廣泛研究。本文主要從公立醫(yī)院改革意義、我國醫(yī)保付費機制的現(xiàn)狀分析、解決看病難、看病貴問題的手段以及國外相關的經驗等幾個方面, 對國內學者的已有

2、研究成果進行歸納與梳理。 </p><p>　　關鍵詞: 公立醫(yī)院 新醫(yī)改 付費機制 醫(yī)療保險 </p><p>　　“看病難”、“看病貴”一直是我國醫(yī)療服務一直為民眾所詬病的問題，除去表面上的醫(yī)療資源問題，更深層次來看，更是由于醫(yī)療醫(yī)藥價格扭曲，導致醫(yī)生及醫(yī)療機構診療行為扭曲。醫(yī)療機構及其醫(yī)生利用對于疾病專業(yè)上的信息不平等，誘導患者使用乃至過度使用一些可給醫(yī)院或者其個人帶來利潤的高價藥品

3、以及高價設備檢查。所謂大處方、過度檢查、過度醫(yī)療指的就是這種現(xiàn)象。在這樣的背景下，國家積極展開了浩蕩的改革，其中作為“看病難”、“看病貴”的最主要的源頭就是公立醫(yī)院，便是此次改革的重點。而作為核心問題就是對于公立醫(yī)院本身的利益如何在滿足患者需求并且合理使用醫(yī)療資源不浪費的前提下，達到一定程度的滿足，進而杜絕醫(yī)療過程中的浪費，這和公立醫(yī)院的付費機制是有著密切的關系的。本人通過中國知網(wǎng)搜索并瀏覽了與在公立醫(yī)院改革背景下我國醫(yī)保付費機制相關的

4、文獻，并從700篇中根據(jù)相關度選擇了100篇，其中包括3本專著，20篇外文文獻。</p><p>　　公立醫(yī)院改革背景的具體內容</p><p>　　新醫(yī)改的目標是緩解百姓“看病貴”“看病難”的問題。公立醫(yī)院，是我國醫(yī)療服務體系的主體，而公立醫(yī)院改革，作為新醫(yī)改方案確定的五項重點改革內容之一，屬于醫(yī)改的“大頭”。以2009年為開端，國務院及相關衛(wèi)生部等部門相繼出臺了多個重要意見及方案，其中

5、包括《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）、《中共中央國務院關于分類推進事業(yè)單位改革的指導意見》（中發(fā)〔2011〕5號）、《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案 （2009-2011年）的通知》 （國發(fā)〔2009〕12號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排的通知》（國辦發(fā)〔2011〕10號）、《國務院辦公廳關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排的通知》

6、（國辦發(fā)〔2011〕8號）、《國務院關于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和衛(wèi)生部等部門《關于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號）等主要指導方針。</p><p>　　學者方鵬賽、李璐、李文敏以及羅禎妮（2012年）認為新醫(yī)改的整個從2009年到2012年這三個關鍵的起始階段主要是包括了7個方面上變化。包括：法人治理模式改革、補償機制探索、

7、公立醫(yī)院服務體系建設、縣級醫(yī)院改革實踐、惠民便民措施推廣實施、醫(yī)務人員激勵機制逐步建立和多元化辦醫(yī)格局逐步推進。</p><p>　　翁蕾、劉莉莉（2014年）通過將我國和國外比較，發(fā)現(xiàn)了我國政府對公立醫(yī)院財政投入的發(fā)展及特點。首先，財政投入不足使得公立醫(yī)院得靠掙錢維持運行。如今對公立醫(yī)院的定位，對公立醫(yī)院的投入機制以及它的運行機制都沒有改變，還是按照過去的。這些年保障，就是保險在擴大，但是保險擴大的同時，因為醫(yī)

8、院運行的機制還是要靠掙錢維持它的運行，給它的醫(yī)生護士發(fā)工資和獎金。因為沒有觸動深層次的，就是監(jiān)督管理體制，這幾個體系沒有形成合力，互相之間其實是在作用著推高醫(yī)療費用的上漲，所以這也是現(xiàn)如今看病貴的原因之一。其次，是我國公立非營利醫(yī)院改革與發(fā)展將面臨的若干問題。境外醫(yī)療機構分類管理起步較早，已經較為成熟。從境外的情況來看，公立非營利性醫(yī)院承擔了社會基本醫(yī)療的保障功能，規(guī)模大于營利性醫(yī)院，執(zhí)行政府指導價，體現(xiàn)了非營利的特征，政府投入占醫(yī)院預

9、算資金比較大，占 70%以上。目前，美國醫(yī)院中 85%為非營利性的，香港類似于英國，公立醫(yī)院為全港提供了 93%的醫(yī)療服務，澳大利亞公立醫(yī)院占服務份額的 80%以上。我國公立醫(yī)院的作用和地位，其定性是公立非營利性醫(yī)院，是帶有一定福利性質的社會公益事業(yè)，為社會服務。</p><p>　　在整個公立醫(yī)院改革的整個進程中，不少學者都認為醫(yī)保付費機制的改革是此次改革的重點。顧昕（2012年）認為在新的市場機制中，新醫(yī)改的

10、核心就是醫(yī)保付費改革。他還指出醫(yī)保付費改革也是成為全球性醫(yī)療體制改革的核心之一。朱恒鵬（2013年）也同樣認為付費機制改革的確非常重要。在醫(yī)療保險覆蓋全民的情況下，當醫(yī)保付費成為醫(yī)院的主要補償資金來源時，醫(yī)保付費機制事實上就是醫(yī)療服務和藥物的定價機制，當然也是針對醫(yī)院及醫(yī)生的經濟激勵機制。</p><p>　　趙云（2011年）認為當前，在我國醫(yī)療衛(wèi)牛服務供給大幅快速擴大的今天，普遍性“看病難”的問題已經基本解決

11、，現(xiàn)存的“看病難”主要是地區(qū)性、人群性、時段性的看病難問題;“看病貴”的難題隨著全民醫(yī)保體系的構建已經有所緩和，但是依然沒有得到根本性解決，原因是我國公立醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)的體制沒有根除，導致人民群眾的醫(yī)療費用仍然很重?？梢?，當前我國“看病難、看病貴”并存，但是“看病貴”更為突出，所以公立醫(yī)院改革應該遵循公益性和效益性的價值導向。</p><p>　　不得不說，現(xiàn)行醫(yī)保無法滿足患者、醫(yī)生以及政府財政這三方的要求的最大原

12、因，筆者認為就是出在付費機制，付費機制的有效性決定了這整個體系的運行的源頭是否是有效，進而輻射到整個醫(yī)療保險體系。只有在這樣從根本上找到原因，并且對癥下藥才是解決現(xiàn)有醫(yī)療問題的切實辦法。</p><p>　　現(xiàn)行醫(yī)療付費機制的現(xiàn)狀</p><p>　　根據(jù)國家人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部正式公布的《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70 號）文件要求，確定

13、了按照“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”的改革方向，用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內開展總額控制工作。結合醫(yī)療保險基金收支預算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，并根據(jù)分級醫(yī)療服務體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構。逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務評價與監(jiān)管體系

14、，控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險保障績效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險對公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進作用。在新醫(yī)改對于公立醫(yī)院付費機制進行了一定的明確的背景下，學界對于新醫(yī)保所推行的付費機制有著諸多的討論。</p><p>　　學術界對現(xiàn)行醫(yī)保付費方式有以下幾種主要觀點：</p><p>　　申曙光、魏珍（2014年）認為支付方式改革的核心是在協(xié)商談判、科

15、學測定的基礎上，通過經濟杠桿的調節(jié)功能，達到促進醫(yī)院加強內部管理并合理配置資源的目的。其順利推進可以引導轉變醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的不正當趨利行為。實際上每一種付費方式都有其利弊，必須因地制宜，綜合采用。如實踐已證明，如果醫(yī)保機構采用“按項目付費”方式主導，必然會導致供方誘導過度消費的概率大增。但項目付費也有其優(yōu)勢，對于一些費用較高的特殊醫(yī)療服務，醫(yī)保機構可以依照其開支項目逐項進行審查。而如果采取單一的總額預付制，雖然管理成本低、控費效果明

16、顯，但由于總額預付在實現(xiàn)控費的基礎上，并沒有進一步形成其對醫(yī)療機構長效的激勵機制，醫(yī)療機構迫于控費壓力，在其醫(yī)保基金剩余不足的情況下，容易出現(xiàn)推誘醫(yī)保患者的現(xiàn)象。當前，國際上公立醫(yī)院醫(yī)療保險支付制度改革，主要將預期付費支付方式尤其是總額預算制結合按病種分組付費CDRGs)作為改革取向。我國各地也在探索改變單一的按項目付費的模式，擬嘗試采用總額預付制、按人頭付費、按病種付費、按服務單元付費等多種支付方式并存的全新付費模式來支付醫(yī)藥費用。其

17、中最主要的是:一是采取“預付制”(prospective</p><p>　　蘇紅等人（2013年）認為，現(xiàn)在世界上現(xiàn)有的付費機制主要是有按項目付費、按病種付費、總額預付制、按人頭付費、按服務單元付費、按績效付費以及按健康結果付費。這些不同的付費方式各自有著自己的優(yōu)勢和劣勢，同時在應用中也有著各自不同的需要注意的方面。不能簡單地判定各種付費方式誰優(yōu)誰劣，應根據(jù)市場環(huán)境選擇，看似簡單的方法，如果運用得當，同樣能收到

18、預期效果。其次，沒有一種現(xiàn)存的支付方式能達到費用控、質量保證、提高效率的要求。最后，多種付費方式的組合以及每種付費方式標準的設定，與當?shù)叵M水平及醫(yī)療服務費用水平有關。他們的出結論即：在醫(yī)療衛(wèi)生服務中綜合應用多種醫(yī)療付費方式可能是最好的，對降低醫(yī)療衛(wèi)生費用，減輕患者負擔，提高醫(yī)療服務效果是可行的。</p><p>　　其中，顧昕（2011年）認為新醫(yī)保付費方式的共同特點是就所有參保者的醫(yī)療服務，制定各種各樣的集團

19、性支付方式，俗稱“打包付費”。打包付費的核心運行原則在于超支自理、結余歸己，其要害在于建立一種新的激勵機制，令醫(yī)療機構自發(fā)地產生控制醫(yī)藥費用上漲的強大動力。同時，他（2012年）還認同一種說法，即：全國已經有86% 的醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)開展了醫(yī)保付費改革，組合型醫(yī)保付費已經取代了原來的單一性按項目付費。</p><p>　　陽艷麗、牛正乾（2011年）認為在實行“預付制”醫(yī)保付費機制改革后，醫(yī)保部門對于支付給醫(yī)院的醫(yī)保

20、費用控制作用將大大增強，必然會迫使醫(yī)院自覺控制診療費用，減少不必要的醫(yī)療服務項目，降低管理成本。就醫(yī)院使用藥品而言，藥品品種價格高低、數(shù)量多少，理論上似乎與醫(yī)保部門關系不大了，反正是包干制的“打包付費”。醫(yī)院給醫(yī)?；颊咴谠\療過程中使用的藥品成為了醫(yī)院的費用成本，銷售藥品不再是醫(yī)院的利潤來源。此外在“預付制”改革的醫(yī)保付費機制下，醫(yī)院將會有動力快速形成“切斷藥品銷售與醫(yī)生之間直接的隱形利益關系”的機制，通過有效的約束與激勵機制，使醫(yī)生合理

21、診療，有效降低診療費用，包括不拿藥品回扣帶來的藥品費用降低，增加醫(yī)院收益，醫(yī)院再把這些收益獎勵給對醫(yī)院有貢獻的醫(yī)生，從而使醫(yī)生的收入由以前的“靠醫(yī)藥代表”給回扣，改變成由“醫(yī)院院長”給獎勵的方式，使醫(yī)生有尊嚴地獲得合法收益，收入陽光化，鼓勵醫(yī)生合理用藥。當醫(yī)生在激勵與約束并舉的政策之下，規(guī)范診療、合理用藥，充分體現(xiàn)醫(yī)生自身價值。醫(yī)療機構的藥品使用結構將發(fā)生根本變化，醫(yī)生在診療開具處方時，追求藥品的性價比，廉價的好藥，將得到青睞。目前虛高

22、價格的藥品占據(jù)主導的地位</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認為此次改革把改革補償機制作為此次公立醫(yī)院改革的切入點，同時明確把“發(fā)揮醫(yī)療保險補償和控費作用”作為改革公立醫(yī)院補償機制的首要措施。</p><p>　　在改革的進程中，各個地區(qū)都各自進行了解和自己現(xiàn)狀的改革。付誠，劉上（2013年）認為現(xiàn)行的付費機制主要是醫(yī)療保險第三方付費，即指醫(yī)療社會保險機構作為付款人，代替被保險人支付

23、他們因接受醫(yī)療服務所花去的醫(yī)療費用，對醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務所消耗的經濟資源進行補償。同時，二者表示我國試點地區(qū)普遍采取的是將醫(yī)療總費用作為單病種付費的控制對象，建立“雙向定額”的病種付費機制。如上海市采取的是先行引入總額預算控制，逐步淡化項目付費影響的改革策略。堅持籌資與支付平衡，費用與質量平衡，先易后難，逐步建立起醫(yī)保預算總額管理框架下，以項目付費為基礎，精神病住院費用按床日付費"部分住院病種按病種付費"醫(yī)?？傤~預

24、付等多種支付方式并存的混合支付模式。新的付費方式改革，由“后付制”向“預付制”轉變，積極主動的對醫(yī)?；鸬氖褂眠M行監(jiān)督管理，己經取得顯著效果，主要體現(xiàn)在:避免了醫(yī)?；疬^度防范，實現(xiàn)安全與效率并重；破冰“以藥養(yǎng)醫(yī)”，治標更治本；遏制過度醫(yī)療與過度需求，促進理性診療與就醫(yī)。</p><p>　　總體而言，學術界對于現(xiàn)行公立醫(yī)院付費機制的改革方向整體上市予以認可的，在這個該給方向上前行下去是可以有效地改進我國現(xiàn)在面臨

25、的一系列的醫(yī)療領域中的“看病難”、“看病貴”。只是，盡管在大方向上是正確的，但是在具體的實施當中我國醫(yī)療改革過程中還面臨著很多的問題，而這些問題才是影響本次改革是否可以成功的關鍵因素。</p><p>　　現(xiàn)行付費機制優(yōu)勢與存在的問題</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認為問題在于公立醫(yī)院壟斷醫(yī)療服務供給的情況下，新型醫(yī)保付費機制能否有效發(fā)揮作用？換一種問法，維持公立醫(yī)院主導醫(yī)療服務

26、供給的體制，維持絕大多數(shù)醫(yī)生都是國有事業(yè)單位職工的體制，醫(yī)保付費機制改革能否成功？ </p><p>　　付誠，劉上（2013年）認為現(xiàn)行醫(yī)保付費方式改革出現(xiàn)的主要問題是：政策預期與結果不對稱、單病種付費問題多、制度運營存在風險、道德風險難規(guī)避等。</p><p>　　陳金甫（2013年）認為醫(yī)療保險付費，本質上是購買醫(yī)療服務的價格，總額控制的核心是醫(yī)保成本控制。既要執(zhí)行好基金預算以維護制

27、度運行，又要購買到適宜醫(yī)療服務以保障患者權益，關鍵在成本管理?？傤~控制也好，病種付費也好，所有的付費方式，不是要醫(yī)保去替醫(yī)院控制醫(yī)療費用并干預醫(yī)療行為，而是要回歸醫(yī)保自身成本控制?？傤~控制是落實預算管理，合理安排和控制基金支出的基本制度或方法。目前大多數(shù)地區(qū)總額控制還是局限于一個環(huán)節(jié)、固定機構、認定現(xiàn)實、補償作用的費用管理，而非著眼于適宜就醫(yī)、談判詢價、簽約責任、績效考核等系統(tǒng)的成本管理。</p><p>　　顧

28、昕（2011年）認為在各地的實踐中，核心原則沒有落實，全新機制沒有形成，其癥結在于具體的游戲規(guī)則中普遍含有超支不完全自理、結余不完全歸己的條款，因此醫(yī)療機構還是缺乏控制醫(yī)藥費用上漲的內在激勵。醫(yī)保付費改革貌似推進了，醫(yī)療機構的行為卻沒有什么明顯的變化，成本控制依然沒有成為醫(yī)療機構積極主動的行為，過度醫(yī)療的現(xiàn)象依然層出不窮。由此，他（2012年）觀察到現(xiàn)今全國各地普遍遭遇的新情況就是“沒有情況”。隨著醫(yī)保付費改革的推進，醫(yī)療機構的行為沒有

29、什么明顯的變化，成本控制依然沒有成為醫(yī)療機構積極主動的行為，而過度醫(yī)療的現(xiàn)象依然層出不窮。從宏觀統(tǒng)計上來看，醫(yī)藥費用快速上漲的勢頭并沒有得到遏制，而全民醫(yī)保辛辛苦苦籌集來的資金依然有很大一部分浪費于支付虛高的醫(yī)藥費用。在這樣的情況下，他發(fā)現(xiàn)這主要由于，很多人認定醫(yī)療服務應該有一個“客觀的”、“真實的”、“合理的”費用水平，能夠通過“科學的”研究計算出來。事實上，“合理”的費用水平是交易的結果而不是“科研”的結果。所謂“合理的”價格，就是

30、雙方均可以接受的價格，這里其實就是一個“認”字，談不上“理”。要找到雙方都“認可”的付費標準，建立醫(yī)保機構和醫(yī)療機構的</p><p>　　除去付費機制本身相關的問題，公立醫(yī)院本身也是面臨很多挑戰(zhàn)的。曹榮桂（2010年）認為現(xiàn)如今醫(yī)療服務的公平性和公立醫(yī)院的公益性是受到一定程度的影響。首先，公立醫(yī)院公益性質淡化，強化公立醫(yī)院公益性任務艱巨。其次，醫(yī)療資源配置與機構布局不合理，醫(yī)療服務體系仍需完善。再次，公立醫(yī)院管

31、理體制改革總體滯后于宏觀經濟體制改革。而其內部運行機制不健全導致公立醫(yī)院效率不高和競爭力缺乏。最后，也是現(xiàn)在最為被關注的：醫(yī)患關系緊張，醫(yī)務人員積極性受到影響。這些問題的存在，要求我們在考慮付費機制的有效形時更多地還要綜合考慮公立醫(yī)院本身存在的問題，盡可能與之相結合，尋求一個更加有效的解決方案是我們的大方向。</p><p>　　總的而言，現(xiàn)行醫(yī)保付費機制的整體框架上的問題是極少的，主要集中在落實過程中，地方或者

32、醫(yī)療機構對于政策的解讀過程中出現(xiàn)的種種誤讀或者是對于重點的把握存在一定的偏差，因為嚴格執(zhí)行一些方針反而忘記了自己最初的出發(fā)點以及所想要解決的問題。因此使得整個機制的有效性大打折扣，沒有達到解決患者“看病難”、“看病貴”的真實作用，也沒有使得醫(yī)生得到激勵從而更加提高治療的有效性，并且對于財政本身的壓力也依舊沒有有效緩解。并且從更大地角度看起來，這樣的有效性的缺失也對政府本身的公信力產生負面影響。</p><p>&

33、lt;b>　　現(xiàn)行的解決方案</b></p><p>　　針對這些現(xiàn)有存在的問題，學者們在提出問題的同時，也紛紛提出各自的不同的解決辦法。</p><p>　　朱恒鵬（2013年）認為總額預付或 DRGs 為例的激勵機制有效發(fā)揮作用需要一系列前提條件。首先是醫(yī)院要有收入分配自主權，能夠將通過控制診療成本和提高服務質量形成的結余收入分配到醫(yī)生個人手中。其次是醫(yī)院要有用人自主

34、權，從而能夠通過合理配置員工來提高服務能力和服務水平。并且在這些新型醫(yī)保付費方式下，醫(yī)院不能擁有行政壟斷地位，否則醫(yī)保付費者無法對其形成有效制約。醫(yī)院之間必須存在明顯的競爭。</p><p>　　沈宏（2013年）認為最優(yōu)的醫(yī)療保險付費方式，是通過影響醫(yī)療機構的服務行為，激勵醫(yī)療機構自發(fā)性地提供高性價比的醫(yī)療服務，從而既保障患者的利益，又節(jié)約醫(yī)療資源，實現(xiàn)社會福利的最大化。以總額預付為基礎實行復合式付費，確定一個

35、合理的醫(yī)保基金年度付費標準，醫(yī)保經辦機構可根據(jù)各定點醫(yī)療機構的級別、類型、特點、承擔的服務量以及門診就診率、住院率、次均費用、費用構成、自費比例、成本調整等因素，與醫(yī)療機構協(xié)商談判后達成共識。其次，為了合理有效利用醫(yī)療資源，引導群眾就近就醫(yī)，在明確各級醫(yī)療機構功能定位及建立雙向轉診制度的基礎上，可對基層的社區(qū)衛(wèi)生服務機構采取按人頭付費的方式。而對于住院中部分臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟且質量可控、費用水平易于考量的常

36、見病、多發(fā)病，按病種付費不失為一種簡單易行的控費手段。除此之外，針對老年護理、精神病住院治療等護理類住院，由于治療比較單純，床日費用相對較為穩(wěn)定，比較適合按床日付費，參保人員僅需按實際發(fā)生費用和規(guī)定的自付比例與醫(yī)療機構進行結算，醫(yī)保經辦機構則以實際住院天數(shù)和床日費用定額標準進行付費。這樣多種付費機制明確根據(jù)不同的具體情況，予以不同處理的結</p><p>　　付誠，劉上（2013年）提出的醫(yī)保付費方式改進策略主要

37、是：加強跟蹤研究，制定針對性政策、不斷豐富醫(yī)療費用支付方式、堅持用協(xié)商的方式購買基本醫(yī)療服務、拓展第三方醫(yī)療援助的渠道，增強醫(yī)療服務提供的人性化。</p><p>　　王琳等（2014）認為自醫(yī)保付費機制改革變?yōu)榭傤~控制后，整體而言，醫(yī)?；鸬氖褂眯拭黠@提高，住院費用明顯減少，藥品比例明顯降低，人均醫(yī)保報銷比例增長。而針對在這過程中衍生的缺陷，只需要建立起科學健全的補償機制、良好的磋商機制以及進一步優(yōu)化衛(wèi)生資源

38、配置即可。</p><p>　　陳金甫（2013年）提出首先要牢固樹立醫(yī)保成本意識。確立總額控制和結構調整并重的指導方針。加快醫(yī)保統(tǒng)籌，探索談判機制。實施真正符合基金預算管理的全口徑總額控制。把握結構調整的關鍵環(huán)節(jié)。一是建立就醫(yī)管理機制，患者有自由就醫(yī)的權力，但醫(yī)保有支付適宜醫(yī)療服務的規(guī)定，目的還是保證患者和基金都能承受適宜的醫(yī)療服務并促進分級醫(yī)療體系建立 ；二是建立并完善有序雙向轉診特別是異地就醫(yī)的管理措施并提

39、供更健全的結算服務，沒有轉診會要少數(shù)人的命，但隨意轉診會割多數(shù)人的肉 ；三是全面探索權益人參與、專家技術支持和第三方委托的協(xié)議或談判購買服務和詢價機制，醫(yī)保要談判，但不能自己與醫(yī)生談 ；四是建立一套醫(yī)保成本核算的管理指標和考核指標，如對應醫(yī)保項目與醫(yī)療服務主體的匹配性支出結構，不同類型疾病轉診率特別是異地就醫(yī)轉診率，不同級別醫(yī)療機構特別是大醫(yī)院服務收入結構等等。如果不解決轉診率過高、大醫(yī)院門診服務收入過重、住院天數(shù)過長等問題，醫(yī)保付費機

40、制就沒有發(fā)揮合理配置醫(yī)療資源的作用，也就置換不到比較成本效益。</p><p>　　顧昕(2011年）認為解決問題的關鍵時解決變異政策的問題，從而使這些政策真真切切地起到作用。現(xiàn)如今盡管全國各地采用了不少新醫(yī)保付費方法，但很多改革的實踐實在有欠專業(yè)性。盡管新的醫(yī)保付費方式正在使用，但與國際同行的做法相比，這些做法只能說是變形的，其效果自然也人打折扣，不僅參保者體會不出醫(yī)保改革的好處，即便是醫(yī)保機構的工作人員.也是

41、費力不討好。我們需要得到醫(yī)保管理部門對此的重視，早日將其同國際上通用的做法接軌同步。另外一點，關于醫(yī)保機構與醫(yī)療機構建立談判機制的內容，實際上早已經寫入新醫(yī)改方案的第十一條，但是如何落實這一條也成為令各地頭痛的一個新問題。談判機制的早日落實運行也會對整個醫(yī)保機制的運行產生極大的正面效果。它使得“合理”的費用標準是市場交易得以明確，同時也進一步把市場機制搞對。</p><p>　　申曙光、魏珍（2014年）認為在我

42、國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程當中，如何處理好醫(yī)療保險與醫(yī)療服務的關系，是必須面對的核心問題。在目前實行的社會保險型衛(wèi)生體系模式下，醫(yī)療保險內生地具有制衡與監(jiān)管醫(yī)療服務的職能，而全民醫(yī)保的推進，更對這一職能的實現(xiàn)提出了戰(zhàn)略要求。它要求醫(yī)保的制衡與監(jiān)管能達到合理控制醫(yī)療費用、保證醫(yī)療服務質量以及確保參保人就醫(yī)滿意度的目標。在其中，更要處理好費用控制與醫(yī)療服務質量控制的關系，不能顧此失彼，有所偏失。而要有效發(fā)揮醫(yī)療保險的這種職能，必須加強長效機制建

43、設，以確保制衡與監(jiān)管的科學性與高效性。如構建合理的談判機制、支付機制、評價機制、醫(yī)保醫(yī)生的管理機制以及精細化的信息系統(tǒng)管理等，使醫(yī)療保險對醫(yī)療服務的制衡與監(jiān)管貫穿于醫(yī)療行為的全過程。此外，這些機制的建立并不是孤立的，需要宏觀體制的調整與之配合;其發(fā)展也并非一蹦而就的，需要在醫(yī)療保險與醫(yī)療服務提供方之間的不斷互動與博弈中日益完善。</p><p>　　現(xiàn)有的做法整體上，學者們大都更加傾向于在現(xiàn)行的付費機制的基礎上，

44、就更為現(xiàn)實和細節(jié)的問題進行深化解決。同時對于談判機制以及績效，質量監(jiān)督等問題提出相關機制的建立，從而對于整個付費機制進行完善。</p><p><b>　　參考文獻：</b></p><p>　　[1]顧昕.醫(yī)保付費改革如何到位[J].中國醫(yī)療保險.2011（11）</p><p>　　[2]蘇紅 羅英 李聯(lián) 趙志.多種醫(yī)療付費方式的研究[J]

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