卒中的急性期治療王擁軍

1、急性缺血性卒中的處理首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院中國醫(yī)學科學院神經科學研究所PhysicistwinsNobelPrizefMedicine2003PaulC.LauterburSirPeterMansfield使用MRI識別半暗帶Partiallyrecovered(MMT:345)Notrecovered(MMT:05)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:55)DTItractographymaypred

2、ictoutcome.Patient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)卒中治療68HOURS呼叫急診服務ER卒中小組激活(15分鐘)轉運時的神經保護藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復卒中發(fā)作二期預防AHAASA指南2003：推薦緊急確定神經癥狀的原因，篩選rtPA治療的禁忌征。提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環(huán)），必要時降低升高的血壓（謹慎）。發(fā)病3小時內合適的病人（

3、按照NINDS的入選標準）給予rtPA(0.9mgkg，最大90mg）。其他大多數(shù)病人在=24小時給予阿司匹林。預防和或治療急性亞急性內科或神經科并發(fā)癥，包括：1早期移動。2皮下抗凝劑和或彈力襪預防臥床病人DVT。3有感染并發(fā)癥給予抗生素。4抽搐病人給抗癲癇藥物（不常規(guī)預防）。5內外科手段治療顱內壓升高。AHAASA指南2003：不推薦溶栓=24小時給阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。溶栓24小時內，或無影像學檢查除外ICH，而是用緊

4、急抗凝（UFH，LMWHs)。通過血液流變學途徑改善血流。頸動脈內膜剝脫術（研究除外）。對腦水腫使用皮質類固醇。AHAASA指南2003：待證實對大血管閉塞（如MCA），發(fā)病6小時內病人動脈溶栓。GPIIbIIIa拮抗劑類抗血小板治療。神經保護治療。其他，血管內治療。急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIbIIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時03小時38小時8

5、48小時急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時03小時38小時848小時急診卒中評價目的證實病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶拴治療。識別急性內科和神經科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。鑒別診斷癲癇硬膜下血腫腦瘤意識渾濁狀態(tài)暈厥中毒代謝疾?。ㄈ绲脱牵┮伤萍毙匀毖宰渲械脑u價所有病

6、人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質腎功能檢查全血細胞計數(shù)，包括血小板計數(shù)凝血時間（PT）國際標準化率（INR）活化部分凝血酶原時間（APTT）選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測定妊娠試驗氧飽和度或動脈血氣分析（如果懷疑低氧血癥）腰穿（如果懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）使用rtPA病人的特點診斷引起神經系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經系統(tǒng)征象不會自然消退神經系統(tǒng)征象不應輕微、孤立治療嚴重殘障缺損的患者應謹慎

7、卒中癥狀未提示蛛網膜下腔出血開始治療時，距癥狀初始＜3小時既往3個月內，無頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個月內，無心梗既往21天內，無胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內，無重大手術既往7天內，在非壓迫部位，無動脈穿刺既往無顱內出血病史血壓無升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時，未發(fā)現(xiàn)活動性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時內接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計數(shù)≥

8、100000mm3血糖≥50mgdL（2.7mmolL）癲癇發(fā)作后，未遺留神經系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞13大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險性和效益影像檢查：4P腦實質半暗帶灌注血管影像多模式CT：梗死大小、損害進展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進展、病理生理彌散加權像(DWI)灌注加權像(PWI)梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級雙功能超聲經顱多

9、普勒(TCD)：動脈血流量單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)：殘留CSF其他實驗室檢查MMP9：斑塊穩(wěn)定性栓子標志急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時03小時38小時848小時靜脈溶栓（IVT）0.9mgkg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進行監(jiān)測神經系統(tǒng)檢查評估：

10、rtPA輸液期間q15min；隨后6小時q30min；直到治療后24小時q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測量血壓q15min2小時；q30min6小時；q1hr到治療后24小時若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜突蚣颖队盟巕10

11、~20min，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛爾首劑一次性給予，隨后以2～8mgmin持續(xù)點滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開始輸注硝普鈉0.5mgkgmin延遲給予鼻飼胃管、尿管、動脈內測壓管急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIIbIIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時03小時38小時848小時正在研究中的藥物治療動脈溶栓(IA

12、T）動靜脈聯(lián)合溶栓(IATIVT)靜脈溶栓（IVT)IATLisboa27項研究Meta分析，使用藥物有UK0.022?106U，tPA2060mg，rproUK69mgSK6250?103U共852例病人，100例對照組。閉塞部位MCA=570，VBA=176ICA=85LisboaRCetal.Stroke200233:28662871IATPROACTIIRCT2:1，治療組rproUK9mgUFH，對照組UFHn=180，6h，

13、MCAoFurlanAetal.JAMA1999282:20032011IATPROACTRCT2:1，治療組rproUK612mg(n=26)，對照組UFH(n=14)6h，MCAoDelZoppoGJetal.Stroke199829:411IATIVT:Hill前瞻開放試驗，3h，n=7rtPA0.9mgkg，1.5mg，機械溶栓開通67（85.7%)，無顱內出血。HillMDetal.Stroke2002:33:279282IA

14、TIVT:Ernst回顧性研究。N=20。IAT0.3mgkg?2h（平均20mg)IVT0.6mgkg(平均45mg)。再通率1116(68.8%)，F(xiàn)O1320(65%)SICH5%。ErnstRetal.Stroke200031:25522557IATIVT:EMSBridgingTrialRCTn=353hIVrtPA0.6mgkg?31(最大60mg)IArtPAn=17，或IV安慰劑IArtPAn=18。LewowskiCA

15、etal.Stroke199930:259826053hrtPA溶栓ATLANTISECASSII，35h。10天SICH增多（7%1.1%p0.001)。10天無癥狀ICH增多（11.4%4.7%，p=0.004)。10天致死性ICH增多（3%0.3%p0.001)。90天死亡率11%6.9%p=0.09。HacheWetal.Lancet1998352:1245125135小時溶栓低危險組55歲以下。男性。收縮壓146mmHg。最近

16、吸煙。KentDMetal.Stroke200334:464467NeuroprotectiveStrokeTrials49neuroprotectiveagents114stroketrials雞尾酒（Cocktail)策略（多種藥物聯(lián)合應用）GPIIbIIIa拮抗劑阿昔單抗（Abciximab）：單抗Fab片斷。依替巴肽（Eptifibatide）：環(huán)八肽。替羅非班（Tirofiban）：酪氨酸衍生物。阿昔單抗:2a增加劑量研究發(fā)病

17、24小時內給藥，治療組54例，安慰劑組20例。致死性ICH(5天和3個月）0%0%。2436小時CT證實的無癥狀腦實質出血(PH)治療組7%，對照組5%。3個月無癥狀PH治療組19%，對照組5%，p=0.07。非神經系統(tǒng)出血19%20%。死亡率17%15%。TheAbcicimabinStrokeInvestigats.Stroke200031:601609阿昔單抗治療急性卒中(Abciximabinemergentstrketrial

18、AbESTT)2b試驗，多中心，發(fā)病6小時內。400例病人。安全性同2a研究。無致死性顱內出血。療效滿意。28thInternationalStrokeConference替羅非班臨床試驗德國開放試驗，發(fā)病9小時內。對照組接受IVUFH。未發(fā)生SICH。1周兩組療效相當。JunghansUetal.Neurology200258:474476StrokeTreatmentWithAncrod(STAT)500例病人，發(fā)病3小時內Sher

19、manDGetal.JAMA2000283:23952403非藥物手段頸動脈內膜剝脫術(CEA)顱內外搭橋(ECIC)，栓子切除術血管內治療機械溶栓(MCA)血栓直接氣囊血管成形抽吸去栓激光或多普勒輔助溶栓急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經保護其他非藥物方法0小時03小時38小時848小時治療措施密切監(jiān)視發(fā)現(xiàn)進一步藥物或外科治療的指征。使用內

20、科或外科治療的方法改善預后。預防亞急性并發(fā)癥。計劃長期治療方案預防復發(fā)。啟動康復促進神經功能的恢復。預防復發(fā)尋找和去除危險因素?？顾ㄖ委?。危險因素心肌梗死急性冠脈綜合征。房顫。高血壓。周圍血管病。糖尿病。吸煙。高同型半胱氨酸血癥。預防神經科并發(fā)癥顱內壓增高。出血轉換。癲癇。預防內科并發(fā)癥營養(yǎng)治療。預防和治療感染?？鼓⒒顒?、彈力襪預防DVT。急性期治療策略評價、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動脈溶栓G