卒中的急性期治療王擁軍

1、急性缺血性卒中的處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)研究所PhysicistwinsNobelPrizefMedicine2003PaulC.LauterburSirPeterMansfield使用MRI識(shí)別半暗帶Partiallyrecovered(MMT:345)Notrecovered(MMT:05)Fullyrecovered(ManualMuscleTest:55)DTItractographymaypred

2、ictoutcome.Patient1(outside)Patient2(partiallyinside)Patient3(inside)卒中治療68HOURS呼叫急診服務(wù)ER卒中小組激活(15分鐘)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的神經(jīng)保護(hù)藥物腦影像給藥治療卒中雞尾酒完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防AHAASA指南2003：推薦緊急確定神經(jīng)癥狀的原因，篩選rtPA治療的禁忌征。提供緊急生命支持（氣道、呼吸、循環(huán)），必要時(shí)降低升高的血壓（謹(jǐn)慎）。發(fā)病3小時(shí)內(nèi)合適的病人（

3、按照NINDS的入選標(biāo)準(zhǔn)）給予rtPA(0.9mgkg，最大90mg）。其他大多數(shù)病人在=24小時(shí)給予阿司匹林。預(yù)防和或治療急性亞急性內(nèi)科或神經(jīng)科并發(fā)癥，包括：1早期移動(dòng)。2皮下抗凝劑和或彈力襪預(yù)防臥床病人DVT。3有感染并發(fā)癥給予抗生素。4抽搐病人給抗癲癇藥物（不常規(guī)預(yù)防）。5內(nèi)外科手段治療顱內(nèi)壓升高。AHAASA指南2003：不推薦溶栓=24小時(shí)給阿司匹林，或用阿司匹林代替rtPA。溶栓24小時(shí)內(nèi)，或無(wú)影像學(xué)檢查除外ICH，而是用緊

4、急抗凝（UFH，LMWHs)。通過(guò)血液流變學(xué)途徑改善血流。頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（研究除外）。對(duì)腦水腫使用皮質(zhì)類固醇。AHAASA指南2003：待證實(shí)對(duì)大血管閉塞（如MCA），發(fā)病6小時(shí)內(nèi)病人動(dòng)脈溶栓。GPIIbIIIa拮抗劑類抗血小板治療。神經(jīng)保護(hù)治療。其他，血管內(nèi)治療。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIbIIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)03小時(shí)38小時(shí)8

5、48小時(shí)急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)03小時(shí)38小時(shí)848小時(shí)急診卒中評(píng)價(jià)目的證實(shí)病人的損害是缺血性卒中，而不是其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，尤其是腦出血。確定是否采用溶拴治療。識(shí)別急性內(nèi)科和神經(jīng)科并發(fā)癥。確定血管分布和病因線索。鑒別診斷癲癇硬膜下血腫腦瘤意識(shí)渾濁狀態(tài)暈厥中毒代謝疾?。ㄈ绲脱牵┮伤萍毙匀毖宰渲械脑u(píng)價(jià)所有病

6、人腦CT（在大的中心可以考慮腦MRI）心電圖血糖血電解質(zhì)腎功能檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，包括血小板計(jì)數(shù)凝血時(shí)間（PT）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）選擇性病人肝功能檢查毒物篩查血酒精測(cè)定妊娠試驗(yàn)氧飽和度或動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ绻麘岩傻脱跹Y）腰穿（如果懷疑SAH，且CT未發(fā)現(xiàn)血）腦電圖（懷疑癲癇）使用rtPA病人的特點(diǎn)診斷引起神經(jīng)系統(tǒng)缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)征象不會(huì)自然消退神經(jīng)系統(tǒng)征象不應(yīng)輕微、孤立治療嚴(yán)重殘障缺損的患者應(yīng)謹(jǐn)慎

7、卒中癥狀未提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開(kāi)始治療時(shí)，距癥狀初始＜3小時(shí)既往3個(gè)月內(nèi)，無(wú)頭部創(chuàng)傷和卒中既往3個(gè)月內(nèi)，無(wú)心梗既往21天內(nèi)，無(wú)胃腸道出血和泌尿道出血既往14天內(nèi)，無(wú)重大手術(shù)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無(wú)動(dòng)脈穿刺既往無(wú)顱內(nèi)出血病史血壓無(wú)升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥

8、100000mm3血糖≥50mgdL（2.7mmolL）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞13大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益影像檢查：4P腦實(shí)質(zhì)半暗帶灌注血管影像多模式CT：梗死大小、損害進(jìn)展CT血管造影(CTA)灌注CT（PCT)多模式MRI：梗死大小、損害進(jìn)展、病理生理彌散加權(quán)像(DWI)灌注加權(quán)像(PWI)梯度回波像(GRE)數(shù)字減影血管造影（DSA)：再通分級(jí)雙功能超聲經(jīng)顱多

9、普勒(TCD)：動(dòng)脈血流量單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層(SPECT)：殘留CSF其他實(shí)驗(yàn)室檢查MMP9：斑塊穩(wěn)定性栓子標(biāo)志急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)03小時(shí)38小時(shí)848小時(shí)靜脈溶栓（IVT）0.9mgkg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：

10、rtPA輸液期間q15min；隨后6小時(shí)q30min；直到治療后24小時(shí)q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描測(cè)量血壓q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測(cè)量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過(guò)此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥q10

11、~20min，直到最大劑量為300mg?；蛘呃惵鍫柺讋┮淮涡越o予，隨后以2～8mgmin持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開(kāi)始輸注硝普鈉0.5mgkgmin延遲給予鼻飼胃管、尿管、動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIIbIIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)03小時(shí)38小時(shí)848小時(shí)正在研究中的藥物治療動(dòng)脈溶栓(IA

12、T）動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓(IATIVT)靜脈溶栓（IVT)IATLisboa27項(xiàng)研究Meta分析，使用藥物有UK0.022?106U，tPA2060mg，rproUK69mgSK6250?103U共852例病人，100例對(duì)照組。閉塞部位MCA=570，VBA=176ICA=85LisboaRCetal.Stroke200233:28662871IATPROACTIIRCT2:1，治療組rproUK9mgUFH，對(duì)照組UFHn=180，6h，

13、MCAoFurlanAetal.JAMA1999282:20032011IATPROACTRCT2:1，治療組rproUK612mg(n=26)，對(duì)照組UFH(n=14)6h，MCAoDelZoppoGJetal.Stroke199829:411IATIVT:Hill前瞻開(kāi)放試驗(yàn)，3h，n=7rtPA0.9mgkg，1.5mg，機(jī)械溶栓開(kāi)通67（85.7%)，無(wú)顱內(nèi)出血。HillMDetal.Stroke2002:33:279282IA

14、TIVT:Ernst回顧性研究。N=20。IAT0.3mgkg?2h（平均20mg)IVT0.6mgkg(平均45mg)。再通率1116(68.8%)，F(xiàn)O1320(65%)SICH5%。ErnstRetal.Stroke200031:25522557IATIVT:EMSBridgingTrialRCTn=353hIVrtPA0.6mgkg?31(最大60mg)IArtPAn=17，或IV安慰劑IArtPAn=18。LewowskiCA

15、etal.Stroke199930:259826053hrtPA溶栓ATLANTISECASSII，35h。10天SICH增多（7%1.1%p0.001)。10天無(wú)癥狀I(lǐng)CH增多（11.4%4.7%，p=0.004)。10天致死性ICH增多（3%0.3%p0.001)。90天死亡率11%6.9%p=0.09。HacheWetal.Lancet1998352:1245125135小時(shí)溶栓低危險(xiǎn)組55歲以下。男性。收縮壓146mmHg。最近

16、吸煙。KentDMetal.Stroke200334:464467NeuroprotectiveStrokeTrials49neuroprotectiveagents114stroketrials雞尾酒（Cocktail)策略（多種藥物聯(lián)合應(yīng)用）GPIIbIIIa拮抗劑阿昔單抗（Abciximab）：?jiǎn)慰笷ab片斷。依替巴肽（Eptifibatide）：環(huán)八肽。替羅非班（Tirofiban）：酪氨酸衍生物。阿昔單抗:2a增加劑量研究發(fā)病

17、24小時(shí)內(nèi)給藥，治療組54例，安慰劑組20例。致死性ICH(5天和3個(gè)月）0%0%。2436小時(shí)CT證實(shí)的無(wú)癥狀腦實(shí)質(zhì)出血(PH)治療組7%，對(duì)照組5%。3個(gè)月無(wú)癥狀PH治療組19%，對(duì)照組5%，p=0.07。非神經(jīng)系統(tǒng)出血19%20%。死亡率17%15%。TheAbcicimabinStrokeInvestigats.Stroke200031:601609阿昔單抗治療急性卒中(Abciximabinemergentstrketrial

18、AbESTT)2b試驗(yàn)，多中心，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)。400例病人。安全性同2a研究。無(wú)致死性顱內(nèi)出血。療效滿意。28thInternationalStrokeConference替羅非班臨床試驗(yàn)德國(guó)開(kāi)放試驗(yàn)，發(fā)病9小時(shí)內(nèi)。對(duì)照組接受IVUFH。未發(fā)生SICH。1周兩組療效相當(dāng)。JunghansUetal.Neurology200258:474476StrokeTreatmentWithAncrod(STAT)500例病人，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)Sher

19、manDGetal.JAMA2000283:23952403非藥物手段頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)顱內(nèi)外搭橋(ECIC)，栓子切除術(shù)血管內(nèi)治療機(jī)械溶栓(MCA)血栓直接氣囊血管成形抽吸去栓激光或多普勒輔助溶栓急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓GPIibIIIa拮抗劑降纖治療神經(jīng)保護(hù)其他非藥物方法0小時(shí)03小時(shí)38小時(shí)848小時(shí)治療措施密切監(jiān)視發(fā)現(xiàn)進(jìn)一步藥物或外科治療的指征。使用內(nèi)

20、科或外科治療的方法改善預(yù)后。預(yù)防亞急性并發(fā)癥。計(jì)劃長(zhǎng)期治療方案預(yù)防復(fù)發(fā)。啟動(dòng)康復(fù)促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。預(yù)防復(fù)發(fā)尋找和去除危險(xiǎn)因素?？顾ㄖ委?。危險(xiǎn)因素心肌梗死急性冠脈綜合征。房顫。高血壓。周圍血管病。糖尿病。吸煙。高同型半胱氨酸血癥。預(yù)防神經(jīng)科并發(fā)癥顱內(nèi)壓增高。出血轉(zhuǎn)換。癲癇。預(yù)防內(nèi)科并發(fā)癥營(yíng)養(yǎng)治療。預(yù)防和治療感染。抗凝、活動(dòng)、彈力襪預(yù)防DVT。急性期治療策略評(píng)價(jià)、診斷和接診緊急藥物治療：靜脈溶栓預(yù)防復(fù)發(fā)防止并發(fā)癥可能的藥物治療:動(dòng)脈溶栓G