支氣管肺炎課件

1、美中宜和醫(yī)療集團(tuán)2016年4月小兒支氣管肺炎治療與護(hù)理回顧小兒呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)免疫特點(diǎn)解剖特點(diǎn)以環(huán)狀軟骨為界分為上、下呼吸道前者包括:鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭及喉后者包括:氣管、支氣管直至肺泡解剖特點(diǎn)上呼吸道特點(diǎn)鼻根扁而寬鼻腔相對短小、后鼻道狹窄腔內(nèi)黏膜柔嫩、血管豐富、無鼻毛，因此易受感染鼻竇黏膜與鼻腔粘膜相延續(xù)，鼻竇口相對較大頜竇和篩竇最易感染感染后鼻腔易堵塞而導(dǎo)致呼吸困難和吸吮困難咽和咽鼓管咽部6個(gè)

2、月發(fā)育，扁桃體至一歲末逐漸增大，4—10歲達(dá)高峰，青春期開始退化。咽鼓管寬、短、直且呈水平位→中耳炎喉相對較成人窄，漏斗狀軟骨柔軟，粘膜薄弱、多血管嬰兒環(huán)狀軟骨最窄解剖特點(diǎn)解剖特點(diǎn)下呼吸道氣管、支氣管管腔狹窄，軟骨柔軟，粘膜血管豐富，氣道干燥，自身主動清除能力弱右支氣管直、短、粗，易墜異物肺泡數(shù)量少，毛細(xì)血管和淋巴組織間隙較成人寬，肺部感染的同時(shí)又易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張或肺氣腫5解剖特點(diǎn)胸廓和縱隔圓桶狀，肋骨呈水平位膈肌位置較高，呼吸

3、肌發(fā)育未完善小兒縱隔相對成人較大，占胸腔內(nèi)空間大，易發(fā)生肺不張縱隔周圍組織松軟，富有彈性，感染嚴(yán)重時(shí)易發(fā)生縱隔移位生理特點(diǎn)（一）呼吸頻率和節(jié)律（二）呼吸類型（三）呼吸功能特點(diǎn)（四）血?dú)夥治觯ㄒ唬┖粑l率和節(jié)律各年齡階段小兒呼吸和脈搏頻率（次分）（二）呼吸類型嬰幼兒呈腹膈式呼吸隨著年齡增長，轉(zhuǎn)化為胸腹式呼吸（三）呼吸功能特點(diǎn)1肺活量小兒肺活量約為50～70ml／kg年長兒僅用肺活量的12.5%嬰幼兒則需用30%，呼吸儲備量較小2潮氣量小兒

4、潮氣量約為6～10ml／kg，僅為成人的12年齡越小，潮氣量越?。ㄈ┖粑δ芴攸c(diǎn)3每分通氣量和氣體彌散量前者是指潮氣量與呼吸頻率的乘積，如按體表面積計(jì)算與成人相近小兒氣體彌散量小，但按單位肺容積計(jì)算與成人相近4氣道阻力管道氣流阻力與管腔半徑的4次方成反比小兒氣道阻力大于成人，易發(fā)生呼吸衰竭隨年齡增長氣道管徑增大，阻力遞減小兒動脈血?dú)夥治稣Ｖ担ㄋ模┭獨(dú)夥治雒庖咛攸c(diǎn)小兒呼吸系統(tǒng)的非特異性和特異性免疫功能均較差I(lǐng)gA、IgG以及IgD、I

5、gM免疫因子含量較低故嬰幼兒易患呼吸道感染性疾病14統(tǒng)計(jì)表明全球每年有160萬兒童死于肺炎中國占住院兒童比例24.5%56.2%住院小兒死亡原因第一位肺炎定義肺炎（pneumonia):是指各種不同病原體及其他因素所引起的肺部炎癥。1、發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難和肺部固定濕羅音為其共同臨床表現(xiàn)。2、肺炎是嬰幼兒時(shí)期的常見病，一年四季均可發(fā)生，冬春寒冷季節(jié)及氣溫驟變時(shí)多見，多由急性上呼吸道感染或支氣管炎向下蔓延所至。3、本病不僅發(fā)病率高，

6、病死率也高，占我國兒童死因的第一位，是我國兒童保健重點(diǎn)防治的“四病”之一。分類1.病理分類2.病因分類3.病程分類4.病情分類支氣管肺炎，大葉性肺炎，間質(zhì)性肺炎小兒以支氣管肺炎最常見感染因素病毒性肺炎、細(xì)菌性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎、真菌性肺炎非感染因素（吸入性，墜積性、過敏等）急性：1個(gè)月以內(nèi)遷延性：1～3個(gè)月慢性：3個(gè)月以上輕癥肺炎（以呼吸系統(tǒng)為主）重癥肺炎（其他系統(tǒng)均受累，全身中毒癥狀明顯）肺炎分類其他分類肺炎發(fā)生在住院48小

7、時(shí)前社區(qū)獲得性肺炎CAP肺炎發(fā)生在住院48小時(shí)后醫(yī)院獲得性肺炎HAP小兒支氣管肺炎→最常見的肺炎支氣管肺炎（bronchopneumonia)：是累及支氣管壁和肺泡的炎癥為小兒時(shí)期最常見的肺炎。以3歲以下嬰幼兒最多見。其特點(diǎn)為起病急，發(fā)展快，低體重以及合并營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先心病患兒病情嚴(yán)重常常遷延不愈，病死率較高。病因易感因素（內(nèi)在）免疫功能不健全呼吸系統(tǒng)解剖、生理特點(diǎn)●環(huán)境因素（外在)居室擁擠、通風(fēng)不良空氣污濁、冷暖失

8、調(diào)疾病因素（早產(chǎn)兒、低出生體重兒、營養(yǎng)不良、佝僂病和先天性心臟病患兒）病因病原體病毒：呼吸道合胞病毒（最多見）、腺病毒、流感病毒等細(xì)菌：以肺炎鏈球菌多見；其他有鏈球菌、葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌及厭氧菌等近年來，肺炎支原體、衣原體肺炎日見增多病理生理（一）循環(huán)系統(tǒng)（二）神經(jīng)系統(tǒng)（三）消化系統(tǒng)（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂23病理生理肺組織充血，水腫，炎性浸潤臨床表現(xiàn)（一）輕癥輕癥僅表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)的癥狀和相應(yīng)的肺部體征。主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽

9、、氣促1發(fā)熱熱型不一，多數(shù)為不規(guī)則熱，弛張熱和稽留熱也可見，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良一般不發(fā)熱。2咳嗽較頻繁，初期為刺激性干咳，極期咳嗽略減輕，恢復(fù)期咳嗽有痰。新生兒、早產(chǎn)兒僅表現(xiàn)為口吐白沫。3氣促多在發(fā)熱、咳嗽之后出現(xiàn)。R:40～80次分，較重者出現(xiàn)鼻翼扇動、點(diǎn)頭呼氣、三凹征、口周發(fā)紺。4體征肺部可聽診到較固定的中、細(xì)濕羅音。新生兒和小嬰兒常不易聞及。除以上癥狀外，患兒常有精神不振、食欲減退、煩躁不安、輕度腹瀉或嘔吐等全身癥狀。臨床表現(xiàn)（

10、二）重癥臨床表現(xiàn)（二）重癥1.循環(huán)系統(tǒng)心力衰竭或心肌炎前者：主要表現(xiàn)為呼吸困難加重、呼吸加快、煩躁不安、面色蒼白或發(fā)紺，心音低鈍，奔馬律，肝臟迅速增大后者：主要表現(xiàn)為面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊及心電圖異常重癥革蘭陰性桿菌肺炎還可發(fā)生休克、面色灰白，四肢冰涼、脈搏細(xì)弱等心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)（四項(xiàng)以上成立）①心率突然加快，嬰兒＞180次分；幼兒160次分（除外發(fā)熱，哭鬧等）②呼吸突然加快，超過60次分③肝大＞3cm或短時(shí)間內(nèi)迅速增大

11、＞1.5cm④心音低鈍，或有奔馬律，頸靜脈怒張⑤突然煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色蒼白⑥尿少或無尿，顏面，眼瞼或下肢水腫臨床表現(xiàn)2.神經(jīng)系統(tǒng)常表現(xiàn)為精神萎靡，煩躁不安或嗜睡；腦水腫時(shí)，出現(xiàn)意識障礙，驚厥，前夕膨隆，腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對光反射遲鈍或消失。3.消化系統(tǒng)表現(xiàn)為可出現(xiàn)食欲不振、嘔吐、腹瀉、腹脹等。常發(fā)生中毒性腸麻痹，出現(xiàn)明顯腹脹，以致膈肌升高進(jìn)一步加重呼吸困難。胃腸道出血可吐出咖啡樣物、便血或柏油樣便。延誤診斷或治療不及時(shí)還

12、可引起膿胸、膿氣胸、肺大泡等更嚴(yán)重的并發(fā)癥。29輔助檢查血常規(guī)正常肺組織支氣管炎輔助檢查胸部x線正常胸部x線小兒支氣管肺炎x線31輔助檢查病原學(xué)檢查取鼻咽拭子或氣管分泌物做病毒的分離鑒定；取氣管分泌物，胸水，血液作細(xì)菌培養(yǎng)或免疫學(xué)方法進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測可以明確致病菌。血清學(xué)檢測特異性抗體特異性的基因探針檢測病原體的DNA治療要點(diǎn)控制感染明確細(xì)菌感染或病毒感染，根據(jù)不同病原體選擇抗生素。原則：早期、足量、足療程、靜脈給藥對癥治療缺氧—吸氧發(fā)

13、熱—退熱咳嗽—止咳有痰—祛痰煩躁—鎮(zhèn)靜腹脹—禁食、胃腸減壓其他糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，改善低氧血癥護(hù)理評估健康史有無反復(fù)呼吸道疾病史是否有麻疹、百日咳等呼吸道傳染病是否足月順產(chǎn)，有無窒息史是否按時(shí)接種疫苗生長發(fā)育是否正常有無家族史護(hù)理評估現(xiàn)存身體狀況有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰體溫增高的程度、熱型，咳嗽、咳痰的性質(zhì)有無呼吸、心率增快有無氣促，端坐呼吸、鼻翼煽動、三凹癥及發(fā)紺體征有無循環(huán)、神經(jīng)、消化系統(tǒng)受累的臨床表現(xiàn)評估血常規(guī)、胸部X線、病

14、原學(xué)等陽性結(jié)果護(hù)理評估心理、社會狀況家長是否有焦慮不安、抱怨的情緒評估患兒有無焦慮和恐懼、是否有哭鬧、易激惹等表現(xiàn)了解家庭經(jīng)濟(jì)情況如何、父母文化程度常見護(hù)理診斷問題氣體交換受損與肺部感染有關(guān)1、監(jiān)測患者生命體征，注意觀察呼吸的節(jié)律、頻率有無呼吸困難、紫紺等。2、采取有利于呼吸的體位，臥位或高枕臥位。3、給予持續(xù)低流量氧氣吸入（12Lmin），注意監(jiān)測氧療效果。4、給予翻身、拍背，以利于痰液排出。5、保持室內(nèi)空氣清新，室溫控制在1822℃

15、，濕度55%—60%，囑患兒臥床休息，減少活動。6、遵醫(yī)囑給予抗生素治療，促進(jìn)氣體交換。常見護(hù)理診斷問題清理呼吸道無效與呼吸道分泌物過多、粘稠患兒體弱，無力排痰有關(guān)1、保持室內(nèi)環(huán)境清潔，空氣清新、溫濕度適宜。2、攝入足夠的水分。3、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，每日2次。4、采取體位引流法，排痰、協(xié)助轉(zhuǎn)換體位，根據(jù)痰液阻塞的位置，輕拍背部，進(jìn)行體位引流。5、不能有效咳出痰液者，可用吸痰器吸除痰液。但吸痰不能過頻，避免刺激粘液產(chǎn)生過多。6、密切監(jiān)測

16、生命體征和呼吸窘迫程度以幫助了解疾病的發(fā)展情況。常見護(hù)理診斷問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入不足、消耗增加有關(guān)1、盡量鼓勵患兒多進(jìn)食，可少食多餐。2、對嬰兒可延長喂哺時(shí)間，喂哺過程中可暫停治療給以休息。3、幼兒應(yīng)給高蛋白、高熱量、高維生素的清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。4、每次進(jìn)食不宜過飽，進(jìn)食時(shí)避免服藥和治療操作，以免不良刺激影響進(jìn)食。5、進(jìn)食后置患兒頭肩抬高臥位以免影響呼吸。6、進(jìn)食有困難者可按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，并做好相應(yīng)防護(hù)。常見護(hù)理診

17、斷問題知識缺乏與患兒家長缺少疾病相關(guān)知識有關(guān)1、向患兒家長介紹患兒病情及轉(zhuǎn)歸，解釋藥物的作用及療程，指導(dǎo)家長協(xié)助觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。2、講解肺炎的護(hù)理要點(diǎn)，如何保持患兒正確、舒適的體位，經(jīng)常變換體位。3、咳嗽時(shí)協(xié)助拍背，喂養(yǎng)時(shí)少食多餐。4、讓患兒保持安靜，減少氧的消耗及防止加重心臟負(fù)擔(dān)。5、囑咐家長出院后給患兒增加營養(yǎng)，注意鍛煉，多曬太陽，增強(qiáng)抵抗力，避免到人多的公共場合，預(yù)防上呼吸道感染。常見護(hù)理診斷問題潛在并發(fā)癥：心力衰竭、

18、中毒性腦病、中毒性腸麻痹1、患兒采取半臥位休息，并保持安靜。避免因患兒煩躁不安既加重病情又增加機(jī)體氧的消耗，使病情加重誘發(fā)心力衰竭。2、嚴(yán)格控制輸液速度，每公斤體重1mlmin，每1530分鐘巡視1次。3、密切觀察病情，若出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)如呼吸加快、心率突然加速（大于160180次分）、肝臟短時(shí)間內(nèi)迅速增大、心音低鈍、頸靜脈怒張等，及時(shí)通知醫(yī)生，并按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理。健康教育1疾病知識指導(dǎo)向病人及家屬介紹肺炎的病因及誘因。告知病人天氣

19、變化時(shí)要及時(shí)添加衣服，避免受涼，淋雨，過度勞累，防止呼吸道感染。2生活指導(dǎo)指導(dǎo)病人加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，適當(dāng)參加體育鍛煉，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，易感者注射流感疫苗，肺炎球菌疫苗，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫力。3避免到人多的公共場合，減少感染的機(jī)會。4、指導(dǎo)家長處理呼吸道感染的方法，使患兒在疾病早期能得到及時(shí)控制5、定期健康檢查，按時(shí)預(yù)防接種。護(hù)理評價(jià)評價(jià)患兒能否順利有效的咳出痰液，呼吸平穩(wěn)、通暢氣促、發(fā)紺癥狀是否改善或消失體溫及