神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查檢查方式及臨床意義

1、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查臨床神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查是在系統(tǒng)內(nèi)科體檢的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，要求檢查者做到以下四點(diǎn)：1、認(rèn)真仔細(xì)，取得病人的充分合作。2、依次自頭部顱神經(jīng)—上肢—胸—腹—下肢—站立—步態(tài)進(jìn)行檢查。3、對(duì)危重病人，根據(jù)病情作必要檢查后立即搶救。4、詳細(xì)記錄：精神狀態(tài)、顱神經(jīng)檢查、運(yùn)動(dòng)、反射、感覺、病理征、小腦體征。意識(shí)狀態(tài)清醒：對(duì)外界有正常的反應(yīng)，對(duì)周圍環(huán)境有良好的定向力，對(duì)事物有正確的判斷力。嗜睡：一種病理的睡眠狀態(tài)，能被輕刺激

2、或言語(yǔ)喚醒，醒后能回答問題并能配合體檢，但刺激停止后，又復(fù)入睡。昏睡：需強(qiáng)刺激或高聲呼喚才能喚醒，醒后能作簡(jiǎn)單、模糊的回答刺激停止后又進(jìn)入昏睡?；杳裕簻\：對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，眼球有浮動(dòng)，角膜、瞳孔、吞咽咳嗽反射存在。中：重刺激有反應(yīng)，腱反射消失，光反射遲鈍。深：對(duì)任何強(qiáng)烈刺激均無(wú)反應(yīng)，眼球固定，反射消失，生命中樞機(jī)能也減低。其他意識(shí)障礙譫妄：意識(shí)水平下降，精神狀態(tài)更不正常，不能與周圍環(huán)境建立正確的接觸關(guān)系，定向力喪失，有錯(cuò)覺幻覺，常躁動(dòng)

3、不安。急性意識(shí)模糊狀態(tài)：表現(xiàn)為嗜睡，意識(shí)范圍縮小，有定向力障礙，注意力不集中，錯(cuò)覺表現(xiàn)突出，以激惹為主與困倦交替出現(xiàn)。特殊意識(shí)障礙（醒狀昏迷）去皮質(zhì)綜合癥：無(wú)意識(shí)的睜眼閉眼，對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，呈去皮質(zhì)強(qiáng)直姿勢(shì)，常有病理征。保持覺醒睡眠周期。常見于缺氧性腦病。無(wú)動(dòng)作性緘默征：對(duì)外界刺激無(wú)意識(shí)反應(yīng)，出現(xiàn)不典型去腦強(qiáng)直狀態(tài)，肌肉松弛，無(wú)錐體束征。覺醒睡眠周期保留或過度睡眠，伴自主神經(jīng)功能紊亂。記憶思維情感智能精神狀態(tài)：有無(wú)感情淡漠，沉默欣

4、快，興奮躁動(dòng)，情緒不穩(wěn)，幻覺、錯(cuò)覺，妄想，抑郁，焦慮記憶力：包括遠(yuǎn)事記憶、近事記憶、即刻記憶(樹、鐘、車）定向力：包括對(duì)時(shí)間定向、對(duì)地點(diǎn)定向、對(duì)人物定向計(jì)算力：可讓病員做些簡(jiǎn)單的心算，如從100連續(xù)減7。（儲(chǔ)存）判斷力：讓病員區(qū)別一些詞義、如矮子和小孩有什么不同，雞和鴨的外形有什么不同等。言語(yǔ)障礙言語(yǔ)障礙有二種情況，一種是由構(gòu)音困難造成，另一種由于大腦半球特定部位受損而造成的。1、構(gòu)音障礙：常伴的神經(jīng)癥狀如不自主運(yùn)動(dòng)，舌肌萎縮，軟腭活動(dòng)

5、障礙等。（苦、吐、浦）2、失語(yǔ)：運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)：能聽懂但說(shuō)不出，部位左額下回后部。感覺性失語(yǔ)：能說(shuō)但不能理解別人講的話，部位左顳上回后部?；旌闲允дZ(yǔ)：上述二者兼有之。命名性失語(yǔ)：稱呼物件及人名的能力喪失，但能敘述某物是如何使用的，部位左側(cè)顳中及下回后部。顱神經(jīng)檢查一、嗅神經(jīng)功能：司嗅覺感受器：位于鼻粘膜嗅覺中樞：位于大腦的顳葉檢查法：檢查時(shí)閉眼二則鼻孔分別檢查不能用醋酸，氨水等刺激三叉神經(jīng)的物質(zhì)臨床意義：一側(cè)嗅覺喪失提示同側(cè)嗅球、嗅索或嗅絲

6、的病變最常見于創(chuàng)傷雙側(cè)嗅覺喪失見于蝶鞍附近腫瘤、感冒。嗅幻覺見于顳葉腫瘤或癲癇的先兆期，嗅覺過敏常見于癔病病人二、視神經(jīng)功能：司視覺感受器：位于視網(wǎng)膜視覺中樞：位于大腦枕葉檢查方法：包括視力、視野、眼底（一）視力：遠(yuǎn)視力：用標(biāo)準(zhǔn)視力掛表近視力：用近視力表數(shù)指及手動(dòng)：當(dāng)患者視力減退到不能準(zhǔn)辨認(rèn)視力表上最大字體時(shí)，可讓病人在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目，再次之辨別手是否動(dòng)光感：當(dāng)病人不能分出手動(dòng)，請(qǐng)他分辨亮與暗，如無(wú)光感則為完全失明。（二）視野

7、：檢查方法和醫(yī)生的視野作比較，病人與檢查者面對(duì)而坐，相距約65cm，兩人應(yīng)盡量保持眼的相同高低，一眼遮蓋。檢查者與病人不能用同一眼，這樣才能保證兩人視野范圍一致臨床意義凡視覺通路的某一部分遭受損害都可引起視野缺損常見的有：一側(cè)視神經(jīng)損傷造成一側(cè)偏盲視交叉中部損傷造成兩顳側(cè)偏盲一側(cè)視束造成同側(cè)偏盲部分視放射及視中樞損傷造成同側(cè)14視野缺損(三)眼底檢查方法不擴(kuò)瞳情況下用眼底鏡觀察視神經(jīng)乳頭邊緣，形態(tài)，色澤，動(dòng)靜脈比例，及視網(wǎng)膜的情況臨床意

8、義視神經(jīng)乳頭隆起、水腫、邊緣模糊不清，靜脈淤血和迂曲，并可見火焰狀出血稱為視乳頭水腫，見于顱內(nèi)腫瘤、腦部蛛網(wǎng)膜粘連及顱內(nèi)出血等使顱內(nèi)壓升高的疾病如視乳頭蒼白，邊緣清晰者，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮，見于球后視神經(jīng)炎或腫瘤直接壓迫視神經(jīng)等視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)反光增強(qiáng)為視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化視網(wǎng)膜出血見于高血壓和出血性疾病三、動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（1）功能：支配眼外肌的運(yùn)動(dòng)，動(dòng)眼神經(jīng)還能支配提上瞼肌瞳孔括約肌和睫狀肌檢查方法眼瞼：注意兩側(cè)眼裂是否對(duì)稱，有否眼瞼下

9、垂，正常人上瞼邊緣復(fù)蓋角膜上部1－2毫米眼球：觀察有無(wú)前突或下陷眼球活動(dòng)或眼震：囑頭不動(dòng)，眼球隨檢查者手指上下左右，各方活動(dòng)時(shí)有否眼球不自主有規(guī)律來(lái)回運(yùn)動(dòng)――眼震（眼震可分為水平，旋轉(zhuǎn)和垂直相）瞳孔：形態(tài)、大小，兩側(cè)是否等大等圓。直徑3～4mm。﹤2mm瞳孔縮小；﹥5mm瞳孔擴(kuò)大。光反射：（直接、間接）調(diào)節(jié)、輻輳反射：先向遠(yuǎn)處看，然后注視放在眼前僅數(shù)厘米遠(yuǎn)的物體應(yīng)出現(xiàn)眼球內(nèi)聚，瞳孔縮小動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)（2）臨床意義動(dòng)眼神經(jīng)麻痹見于顱

10、底腫瘤、結(jié)核性腦膜炎或腦出血合并腦疝顱內(nèi)高壓時(shí)可出現(xiàn)雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹Hner綜合征見于一側(cè)腦干或頸交感神經(jīng)節(jié)病變上斜肌外直肌下斜肌內(nèi)直肌上直肌下直肌四、三叉神經(jīng)分布第一支（眼支）的感受器分布于下額部、上眼瞼、角膜和鼻部第二支（上頜支）的感受器分布于下眼瞼、上頜、頰部和上唇第三支（下頜支）的感受器分布于下唇及下頜部123五、三叉神經(jīng)檢查方法感覺：檢查面部?jī)蓚?cè)第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支配區(qū)及面中間和周邊的痛溫觸覺。運(yùn)動(dòng)：請(qǐng)病人咬牙，觸摸雙側(cè)咀嚼肌，張口

11、觀察下頜有否偏斜反射：角膜反射、下頜反射臨床意義在三叉神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，可在三個(gè)分支的出面骨孔即眶上孔（眼支）、上頜孔（上頜支）和頦孔（下頜支）處有壓痛點(diǎn)，按壓時(shí)?？烧T發(fā)疼痛，又稱觸發(fā)點(diǎn)、誘發(fā)點(diǎn)。三叉神經(jīng)痛常見的病因有牙根膿腫、齲齒、鼻竇炎或下頜關(guān)節(jié)病變、顱底損傷、腫瘤等六、面神經(jīng)功能：主要支配面部表情肌和分管舌前23味覺檢查方法：運(yùn)動(dòng)：囑病人做皺額，閉眼，露齒，鼓腮及吹口哨動(dòng)作。味覺：檢查舌前2／3的味覺。臨床意義：面神經(jīng)麻痹分中樞

12、型和周圍型，中樞型常見于腦血管病變、腫瘤或炎癥等；周圍型可由寒冷刺激，耳部或腦膜感染、聽神經(jīng)纖維瘤等引起七、聽神經(jīng)功能：包括耳蝸神經(jīng)（司聽覺）和前庭神經(jīng)（司平衡）感受器：位于內(nèi)耳中樞：位于大腦顳葉檢查方法：林尼（Rinne）試驗(yàn)韋伯（Weber）試驗(yàn)前庭神經(jīng)功能檢查：病人直立，兩足并攏，兩手向前平伸，觀察病人睜眼、閉眼時(shí)能否站穩(wěn)臨床意義：傳導(dǎo)性耳聾神經(jīng)性耳聾八、舌咽及迷走神經(jīng)功能：舌咽神經(jīng)司舌后13和咽部的一般感覺和味覺，并支配軟腭和咽

13、肌的運(yùn)動(dòng)；迷走神經(jīng)司咽喉的感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓檢查方法：運(yùn)動(dòng)：觀察聲音有否嘶啞，帶鼻音，有無(wú)飲水咳嗆，觀察懸雍垂及軟腭的活動(dòng)情況。反射：咽反射味覺：舌后1／3味覺為舌咽神經(jīng)支配。臨床意義：真性球麻痹見于腦干腦炎、多發(fā)性神經(jīng)炎、脊髓灰質(zhì)炎和鼻咽癌轉(zhuǎn)移等假性球麻痹見于兩側(cè)腦血管病變和腦炎等九、副神經(jīng)功能：支配聳肩和轉(zhuǎn)頭動(dòng)作的斜方肌和胸鎖乳突肌神經(jīng)核：位于延髓和頸髓上段檢查方法：轉(zhuǎn)頸，聳肩檢查胸銷乳突肌和斜方肌肌力。臨床意義：一側(cè)副神經(jīng)

14、或核受損時(shí)，該側(cè)肩下垂，聳肩無(wú)力，且頭不能或無(wú)力轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，見于副神經(jīng)損傷和頸椎骨折等一側(cè)副神經(jīng)核以上部位損傷時(shí)，僅有對(duì)側(cè)肩下垂和聳肩困難，而轉(zhuǎn)頭正常，見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾病十、舌下神經(jīng)功能：支配舌肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核：位于延髓并受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配檢查方法：讓病人伸舌，觀察伸出方向和有無(wú)舌肌畏縮臨床意義：周圍性舌下神經(jīng)麻痹見于多發(fā)性神經(jīng)炎和脊髓灰質(zhì)炎中樞性舌下神經(jīng)麻痹見于腦外傷、腦腫瘤和腦血管疾患等感覺功能檢查（1）感覺要求自身二側(cè)

15、比較，遠(yuǎn)端和近端比較，在病人較安靜配合的情況下仔細(xì)檢查，檢查部位暴露良好淺感覺1）痛覺：用大頭針輕刺皮膚，每次輕重程度盡量一致。2）觸覺：用棉絮在皮膚上輕輕掠過。3）溫度覺：冷水0－10℃，溫水40－50℃交叉地接觸病人皮膚。深感覺位置覺：檢查者以5左右的幅度，輕輕移動(dòng)病人的手指和足趾關(guān)節(jié)，請(qǐng)病人說(shuō)出移動(dòng)方向。振動(dòng)覺：將128赫的音叉振動(dòng)后置于骨隆起處，讓病人說(shuō)出振動(dòng)的感覺和持續(xù)時(shí)間感覺功能檢查（2）復(fù)合感覺：定位覺：用手指指出被觸部位

16、，正常不超過1cm。二點(diǎn)辨別覺：測(cè)出能區(qū)別出二點(diǎn)的最小距離。圖案覺：用鈍物在皮膚上畫簡(jiǎn)單圖形，請(qǐng)病人識(shí)別。形體覺：憑著手撫摸一種物體，講出該物體形狀、內(nèi)容運(yùn)動(dòng)功能檢查（1）隨意運(yùn)動(dòng)功能檢查定義：隨意運(yùn)動(dòng)是指受意識(shí)支配的動(dòng)作，由骨骼肌收縮來(lái)完成檢查法：分主動(dòng)法和被動(dòng)法主動(dòng)法是病人做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以觀察其肌力和活動(dòng)范圍被動(dòng)法是醫(yī)師給病人某肢體以適當(dāng)阻力讓其抵抗以測(cè)定其肌力為了了解各肌肉收縮時(shí)的強(qiáng)度，便于分析和觀察疾病，常用六級(jí)分級(jí)法以記錄肌力大

17、小運(yùn)動(dòng)功能檢查（2）肌力檢查檢查部位上肢：三角肌，肱二、三頭肌，伸、屈腕肌，握力，對(duì)指肌力。下肢：髂腰肌，股四頭肌，股二頭肌，脛前肌，腓腸肌，伸、屈趾肌。六度分級(jí)法0度：無(wú)肌肉收縮活動(dòng)1度：可看到或觸到有肌肉收縮活動(dòng)，但無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)2度：所產(chǎn)生的動(dòng)作不能勝過其肢體的重力3度：可抵抗地心引力而活動(dòng)4度：稍能抵抗檢查者的阻力5度：正常肌力運(yùn)動(dòng)功能檢查（3）肌張力檢查檢查方法：病人在完全放松情況下握住病人的肢體以不同速度和幅度來(lái)回活動(dòng)，注意所感

18、到的阻力。異常表現(xiàn)：肌張力高：折刀樣：見于錐體束病變鉛管樣：見于錐體外系病變齒輪樣：見于帕金森氏病肌張力低運(yùn)動(dòng)功能檢查（4）中樞性癱瘓與周圍性癱瘓的鑒別中樞性癱瘓包括皮質(zhì)型、內(nèi)囊型、腦干型、脊髓型四種，其與周圍性癱瘓的鑒別見下表：中樞性癱瘓周圍性癱瘓肌張力增強(qiáng)減弱或消失肌萎縮無(wú)有反射增強(qiáng)或亢進(jìn)減弱或消失病理反射有無(wú)運(yùn)動(dòng)功能檢查（5）不隨意運(yùn)動(dòng)檢查即不自主運(yùn)動(dòng)檢查：隨意肌不自主地收縮所發(fā)生的一些無(wú)目的的異常動(dòng)作。震顫1、靜止性震顫2、老年

19、性震顫3、動(dòng)作性震顫4、撲翼樣震顫5、小震顫舞蹈樣運(yùn)動(dòng)手足徐動(dòng)手足抽動(dòng)摸空征運(yùn)動(dòng)功能檢查（6）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：任何主動(dòng)運(yùn)動(dòng)必須由主動(dòng)肌、拮抗肌、協(xié)同肌及固定肌等四組肌肉的共同協(xié)調(diào)才能完成。主動(dòng)肌前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺、錐體外系參與作用動(dòng)作才能得以協(xié)調(diào)與平衡。當(dāng)上述結(jié)構(gòu)發(fā)生病變協(xié)調(diào)動(dòng)作即會(huì)出現(xiàn)障礙，稱共濟(jì)失調(diào)。1、指鼻試驗(yàn)：作伸直的示指用不同的方向和速度觸及鼻尖。2、誤指試驗(yàn)：伸開兩個(gè)食指，向前方中心移動(dòng)使之相碰。3、跟膝脛試驗(yàn)：仰臥，將一側(cè)

20、下肢抬起，然后將足跟擺在對(duì)側(cè)膝蓋上，沿脛前前沿下滑。4、快復(fù)輪替試驗(yàn)：快速、反復(fù)地作前臂的內(nèi)旋外旋來(lái)回動(dòng)作。5、反跳試驗(yàn)：囑用力屈肘，檢查者握其腕部使其伸直，后突然松手。6、起坐試驗(yàn)（聯(lián)合屈曲征）：患者仰臥，雙手交叉于胸前而坐起。正常雙腿下壓。7、閉目難立癥（Romberg’s癥）：請(qǐng)病人直立，雙足并攏，先睜眼再閉眼。運(yùn)動(dòng)功能檢查（7）共濟(jì)失調(diào)的臨床意義：1、小腦性共濟(jì)失調(diào)：見于小腦腫瘤、小腦炎2、前庭共濟(jì)失調(diào)：見于Meniere病、橋

21、小腦角綜合征等3、感覺性共濟(jì)失調(diào)：見于感覺系統(tǒng)病變?nèi)缍喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急性脊髓后側(cè)索聯(lián)合病變、脊髓空洞癥及腦部病變等神經(jīng)反射檢查（1）淺反射：角膜反射：直、間接角膜反射皆消失見于患側(cè)三叉神經(jīng)病變直接反射消失，間接反射存在見于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓深昏迷病人角膜反射消失腹壁反射上T7、8中T9、10下T11、12提睪反射L1、2跖反射S1、2肛門反射S45深反射：肱二頭肌反射C56肱三頭肌反射C67橈骨骨膜反射C56膝腱反射L24跟腱反射S12腱反

22、射：消失遲鈍正?；钴S亢進(jìn)神經(jīng)反射檢查（2）椎體束征檢查伸性病理征：BabinskiChaddockOppenheimGdon.屈性病理征：HoffmannRossolimo.Lasegue（拉賽克）征：又名坐骨神經(jīng)受刺激征腦膜刺激癥：頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏癥：Kernig布氏癥:Brudginski陣攣：髕陣攣踝陣攣植物神經(jīng)功能檢查眼心反射體位交換試驗(yàn)豎毛反射皮膚劃痕征白色劃紋征：提示交感神經(jīng)興奮性增高紅色劃紋征：提示副交感神經(jīng)興奮性增高病理性步