neurologicalexamination神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查

1、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查,神經(jīng)系統(tǒng)檢查是全身體格檢查中的一個重要部分。神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷包括兩部分： 定位診斷和定性診斷準確的神經(jīng)系統(tǒng)檢查---獲取神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征---神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷詳細的病史采集---定性診斷,神經(jīng)系統(tǒng)檢查內(nèi)容,意識狀態(tài)與精神狀態(tài)語言功能顱神經(jīng)運動神經(jīng)神經(jīng)反射感覺神經(jīng)腦膜刺激癥,一、意識狀態(tài)與精神狀態(tài),精神狀態(tài),環(huán)境接觸： 意識狀態(tài)：昏迷（深，中度，淺）

2、 昏睡，嗜睡，清醒 意識模糊 / 譫妄 定向能力：對時間，地點，人物的 辯識能力。,智能情況： 記憶：遠期記憶， 近期記憶， 記憶的保持力 計算：100-7=？-7=？-7 判

3、斷：鴨子~雞 堅硬~生硬 常識：首都， 人物，重要事件 思維：貧乏，中斷，強迫，聯(lián)想轉(zhuǎn)移情感： 低落，憂郁，焦慮，緊張，欣快行為： 沖動，刻板，違拗知覺： 幻覺，錯覺,二、言語功能,二。言語功能,言語感受功能檢查： 聲音言語的理解：詞意的理解（單詞） 句子的理解

4、 相關(guān)意義的理解（兄弟的父親~~） 時間和空間的理解（左手摸右耳） 文字言語的理解：（閱讀理解力）詞義，句子言語表達功能檢查： 說話能力：自動化言語，物體命名，表述 書寫能力：自動化書寫，聽寫抄寫，作文,失語癥： 運動性失語：Broca下區(qū)損害

5、 完全性，不完全性（單詞/電報樣） 感覺性失語：Wernicke氏區(qū)損害 語言混亂，答非所問，喋喋不休 混合性失語：運動+感覺 命名性失語：枕葉和顳葉交界區(qū)病損 意義性失語：角回和緣上回病變 復(fù)雜語句結(jié)構(gòu)不理解- -飯前洗手？xx碰xx 被動語態(tài)理解困難--蘋果被小孩吃了 失讀/失寫癥：角回/額中回后部受損 失算癥

6、：左側(cè)枕頂區(qū)病損,言語障礙的鑒別,構(gòu)音障礙： 言語表達階段所包括的各結(jié)構(gòu)的損害或生理過程的失用所造成的言語表達障礙。 上運動神經(jīng)元損害：假性球麻痹特點 下運動神經(jīng)元損害：喉返N麻痹等 小腦病變：吶吃，吟詩樣，爆破音 肌肉病變： 重癥肌無力；,三、顱神經(jīng)的檢查,（一）嗅神經(jīng) Olfactory nerve,,解 剖,嗅絲?嗅球?嗅束?內(nèi)

7、/ 外側(cè)嗅紋?額葉內(nèi)側(cè)皮層 / 顳葉鉤回?扣帶回，杏仁核，海馬回，灰結(jié)節(jié)，乳頭體，僵核，丘腦前核等,方 法,兩側(cè)分開檢查， 忌用酒精，氨水，醋酸等,意 義,嗅覺喪失：炎癥（鼻炎，顱底蛛網(wǎng)膜炎）， 無嗅腦畸形，嗅器老化， 前顱凹篩板處骨折（伴鼻漏） 額葉眶面腫瘤（Foster-

8、kennedy征）嗅覺過敏：應(yīng)用士的寧，苯丙胺，可卡因后嗅覺倒錯：腦外傷，脊髓癆，孕婦幻嗅： 癲癇，精分癥，顳葉海馬鉤回病變,（二）視神經(jīng)optic nerve,解剖,視錐/視桿細胞?視N ?視交叉?視束? 外側(cè)膝狀體?視放射 ? ? ? 枕葉

9、 ? 中腦頂蓋前區(qū)EW核 ? 動眼N ?對光反射,檢 查,視力：視力表，數(shù)指，手動，光感視野：視野計，對向法， 毛巾中斷法，假擊眼底：視乳頭 對向法視野檢察 視網(wǎng)膜

10、 動靜脈比例 靜脈搏動,,眼 底,視乳頭邊緣，色澤， 生理凹陷，視網(wǎng)膜滲出出血， 動靜脈比例（2 ：3）， 靜脈搏動,（三）動眼N，滑車N，外展Noculomotor nervetrochlear nerveabdect nerve,解 剖,動眼N： 中腦上丘?大腦腳?海綿竇?眶上裂 ? 提上

11、瞼肌，上下內(nèi)直肌，下斜肌。 副交感N（EW核）?瞳孔括約肌滑車N： 中腦下丘?前髓帆交叉?海綿竇? 眶上裂 ?上斜肌 外展N： 橋腦?顳骨巖尖?海綿竇?眶上裂 ? 外直肌,檢察內(nèi)容,1、眼裂大小相等？2、眼球位置；3、眼球活動；4、復(fù)視；5、瞳孔；6、兩眼幅輳7、眼球震顫,1、眼裂大小,眼裂大 ：

12、 眼輪匝肌麻痹（面N）眼瞼下垂：Muler肌麻痹(交感N)--Horner癥 提上瞼肌麻痹(動眼N) 肌源性--眼型肌病， 重癥肌無力 癔病性--無代償性皺額,2、眼球位置,突出：甲亢，眶內(nèi)腫瘤，海綿竇A-V瘺凹陷：Horner 征偏斜：側(cè)視中樞病變

13、 （額中回后部病變 -- 注視病灶側(cè)； 副展核病變 -- 注視病灶對側(cè)）,3、眼球活動,檢察六個方位；同向運動；協(xié)調(diào)運動，集合運動核間性眼肌麻痹,眼外肌的動作（原始位）,,復(fù)視,同向性 --虛象位于患眼同側(cè)（外直肌）交叉性 --虛象位于患眼對側(cè)（內(nèi)直?。﹩窝蹚?fù)視 -- 眼部疾病,協(xié)調(diào)運動,1、側(cè)方注視麻痹： 一側(cè)內(nèi)直肌和另側(cè)外直肌麻痹，但兩眼聚

14、 合時，內(nèi)直肌仍可收縮。 隨意側(cè)方注視中樞（額中回后部8區(qū)） 不能主動側(cè)視，但能跟隨 視反射側(cè)方注視中樞（枕葉皮層17，18，19區(qū)） 有隨意動作，不能跟隨 腦橋注視中樞（旁展核） 常伴展N核病變，出現(xiàn) 同側(cè)外展不

15、能，持續(xù)時間長,2、垂直注視麻痹： 見于腦干頭端病變 垂直注視中樞--上丘： 頭端：頂蓋區(qū)；Darkschewitsch核。 ----雙側(cè)動眼神經(jīng)上部----上視 尾端：動眼神經(jīng)核下部----下視 松果體腫瘤；（常伴阿羅氏瞳孔） 四疊體膠

16、質(zhì)瘤： Parinaud癥群：垂直注視麻痹 瞳孔對光反應(yīng)消失 兩眼幅輳消失,集合運動,調(diào)節(jié)輻輳反射： 由遠視迅速改為向近視時，兩眼向中線會聚，同時瞳孔縮小。集合運動麻痹： 中腦正中核，Parli

17、a 下核損害： 甲型腦炎，ms 特征：輻輳不能； 但瞳孔調(diào)節(jié)（瞳孔收縮）存在；,核間性眼肌麻痹,由于內(nèi)側(cè)縱束病變而產(chǎn)生不完整的凝視癱瘓，稱為核間性麻痹。前核間型：凝視中樞（旁展核）至對側(cè)動眼N核病變。 向病側(cè)注視時：對側(cè)內(nèi)直肌不收縮，

18、 但輻輳正常。后核間型：旁展核至同側(cè)外展N核病變。 向病側(cè)注視時：同側(cè)外直肌不收縮， 但反射刺激 ，可有外展動作。,眼球活動異常的部位鑒別,1。核上性麻痹： 為眼外肌協(xié)同運動麻痹，兩眼不能同 時偏向一側(cè)，同時向上，向下；聚合或 回到中央。但兩眼的作用仍然是平衡的，不產(chǎn)生復(fù)視。

19、 病變在大腦皮層或腦干。,2。核間性 麻痹； 腦干側(cè)視中樞至外展或動眼N核的病變。有多種表現(xiàn)形式： 核間性眼肌麻痹：雙眼能輻輳，但水平側(cè)視時 收眼不能內(nèi)收，外展眼出現(xiàn) 單眼眼震。 一個半綜合征： 一只眼水平方向活動消失，

20、 另一只眼不能內(nèi)收。 靠邊眼； 兩眼外展位，但輻輳活動仍 存在。 分離性斜眼： 患側(cè)眼向內(nèi)向下，健側(cè)眼向 外向上。,3。核性麻痹： 動眼，滑車，外展 N 核病變，多為雙側(cè)

21、性，常伴鄰近腦干結(jié)構(gòu)的損害。動眼神經(jīng)核病變常為不完全性。4。核下性麻痹： 動眼，滑車，外展神經(jīng)根的病變，一般多為完全性的損害。5。肌源性或神經(jīng)肌肉連接點眼肌麻痹： 最常見的有重癥肌無力。,瞳孔,形狀： 大?。赫?~4mm。 雙側(cè)縮小：老年，嬰兒、嗎啡中毒， 睡眠中，橋腦病變

22、雙側(cè)擴大：疼痛/恐懼，甲亢，阿托品， 昏迷 對稱：擴大 -- 動眼N病變； 縮小 -- 交感N病變(Horner),對光反射： 視N-中腦頂蓋前區(qū)-EW核-膝狀N節(jié)-瞳孔括約肌 同側(cè)

23、 對側(cè) 直接 間接 直接 間接 視N損害 -- + + -- 動眼N損害 -- -- + +,眼球震顫,視覺系統(tǒng)的眼震： 視動性眼震---生理性 弱視，礦工眼，黃斑病變，--擺動性

24、前庭系統(tǒng)眼震： 占優(yōu)勢側(cè)使其支配的對側(cè)外展N核和同側(cè)的動眼N核的興奮占優(yōu)勢，使雙眼向優(yōu)勢對側(cè)偏斜，然后在大腦皮層的指揮下快速返回原始位置--自發(fā)性眼震 眼震慢相與前庭破壞側(cè)相一致,檢查內(nèi)容； 方向：以快相命名 類型：水平，旋轉(zhuǎn)，垂直，擺動 節(jié)律：細小3mm 強度：1度，2度，3度 頻率：慢速10-

25、40次/分，中40-100，快>100 持續(xù)時間：持續(xù)性，短暫,意義： 眼原性：多為水平擺動性，閉眼后消失 前庭性： 周圍性：半規(guī)管，前庭N節(jié)，前庭N內(nèi)聽道部分 特點：水平/旋轉(zhuǎn)，方向固定，一致性偏斜（慢 相和傾倒方向一致）眩暈明顯，閉目不輕 中樞性：前庭N顱內(nèi)部分，核，前庭-小腦聯(lián)系F

26、 特點：水平/旋轉(zhuǎn)/垂直，方向不一，分離性偏斜 持續(xù)性，粗大，眩暈輕，偏指方向不定 中樞NS各部：延髓-旋轉(zhuǎn)，橋腦-水平/旋轉(zhuǎn)，中腦-垂 直/凹陷性，小腦-水平/旋轉(zhuǎn)/位置性，前額葉-細小 中毒性：粗大，水平，沖動性，快相向注視側(cè),（四）三叉Ntrigeminus nerve,解 剖,感覺：面部及頂部深淺感覺；

27、 角膜，鼻口耳黏膜，鼓膜感覺； 硬膜感覺。 周圍性：節(jié)段性三支分布， 中樞性：洋蔥皮樣分布。運動：咀嚼肌，顳肌，內(nèi)外翼肌，下頜 舌骨肌，二腹肌前部，鼓膜張肌， 腭帆張肌,檢查：感覺：面部針刺覺，兩側(cè)對照，鑒別中樞 / 周圍，及分布范圍運動：咬牙，觀察咀嚼肌和顳肌肌腹肌力

28、張口，一側(cè)顳肌癱--下頜偏向同側(cè)反射：1。角膜反射：三叉N--橋腦--面N 同側(cè) 對側(cè) 直接 間接 直接 間接 三叉N損傷 — + + —

29、 面N損傷 — — + +,,,,,,,,,,,反射： 2。角膜下頜反射：陽性時見于雙側(cè)皮質(zhì) 腦干束損害，雙額葉廣泛損害。 3。下頜反射：雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損害+ 4。頭部后仰反射：提示腦橋中部以下至 上部頸髓之間的兩側(cè)椎體束病變。 5?？谳喸鸭》瓷洌弘p側(cè)皮質(zhì)腦干束病變 6。吸吮反射：額葉病變和假性球麻痹,

30、（五）面神經(jīng)facial nerve,解 剖,雙側(cè)/對側(cè)皮層--上半/下半面N核---橋延溝出腦--內(nèi)聽道--鼓室內(nèi)側(cè)面N 管--莖乳突孔出顱--面部表情肌 運動：鐙骨肌，莖突舌骨肌，頸闊肌， 面部表情肌 感覺：起自面神經(jīng)管內(nèi)的膝狀N節(jié)， 包括舌前2/3味覺和耳廓，外耳道， 鼓膜，面部深感覺。 副交感：上延核--膝狀N節(jié)

31、--鼓索N--頜下舌下 唾液腺--巖淺大N--淚腺,檢查： 運動：皺額，閉目，鼓腮，吹氣，露齒，閉嘴 （注意鑒別中樞性和周圍性） 周圍性定位： 核性--多雙側(cè)，伴展N損害，可面肌萎縮 腦橋內(nèi)--伴展N，椎體束，小腦束征 髓外--完全性 面N

32、管內(nèi)--可伴味覺?，聽覺過敏，淚腺? 莖乳孔以下--僅有運動障礙 味覺：（舌前2/3）糖，鹽，醋酸，奎尼丁 淚腺分泌：濾紙試驗,反射： 1。眼輪匝肌反射： 反射弧： 三叉N--三叉N中腦核--網(wǎng)狀結(jié) 構(gòu)--面N核--面N 意義：周圍性癱?，昏迷?，中樞性癱? 2。眉心反射：（印堂試驗） 反射弧同上

33、 意義：面肌張力?時（巴金森氏征）?,（六）位聽N auditory nerve,檢 查,聽力： 粗試、音叉試驗前庭功能試驗： 自發(fā)性眼震。 平衡試驗：,音叉試驗,Rinne試驗：正常氣導(dǎo)>骨導(dǎo) （陽性）Weber試驗：正常骨導(dǎo)居中傳導(dǎo)性耳聾：偏患側(cè)神經(jīng)性耳聾：偏健側(cè),鑒別,-----------------------

34、---------------------------------------- 正常耳 傳導(dǎo)性聾 神經(jīng)性聾---------------------------------------------------------------Rinne ( + ) ( - ) ( + )

35、---------------------------------------------------------------Weber 兩耳相等 偏患側(cè) 偏健側(cè)---------------------------------------------------------------,前庭功能試驗,1、自發(fā)性眼震2、平衡試驗：Romber test (閉目直立）

36、 Barany test (誤指試驗) 前庭周圍性特點：一致性偏斜（傾倒 方向固定，同眼震慢相側(cè)和偏指側(cè)） 前庭中樞性特點：分離性偏斜,（七）舌咽N，迷走Nglossopharygeal nervevagus nerve,檢 查,運動：軟腭運動：麻痹側(cè)不能上抬 懸雍垂位置：偏健側(cè) 吞咽活動：

37、 發(fā)音：鼻音，聲音嘶啞感覺：咽部，扁桃體部黏膜，舌后1/3味覺反射：反射?。荷嘌蔔--延髓中樞--迷走N 咽反射： 軟腭反射：,（八）副神經(jīng)accessory nerve,主要支配胸鎖乳突肌和斜方肌檢查： 胸鎖乳突肌：轉(zhuǎn)頸（單側(cè)收縮） 頸前屈（雙側(cè)收縮） 斜方肌：聳肩,（九）舌下神經(jīng)

38、hypoglossal nerve,作用：伸舌向前并推向?qū)?cè)檢查：舌在口腔中的位置 有無伸舌偏斜 有無舌肌委縮 有無舌肌纖顫 一側(cè)舌下N麻痹--伸舌偏向病側(cè) 口腔中舌偏健側(cè),四、運動系統(tǒng)檢查,組 成,椎體系統(tǒng)下運動神經(jīng)元 椎外系統(tǒng)--控制姿勢反射，對

39、自主運動起 支持和穩(wěn)定作用小腦系統(tǒng)--保持運動協(xié)調(diào)，維持軀體平衡脊髓和腦干反射--節(jié)段反射和姿勢反射,檢查,1。肌形態(tài)：肌萎縮--N源性：遠端為主 肌源性：近端為主 肥大：假肥大性肌營養(yǎng)不良2。不自主運動：肌束顫動，痙攣，抽搐，

40、 肌陣攣，痛性痙攣，手足徐 動，舞蹈樣動作，扭轉(zhuǎn)痙攣， 震顫（靜止性，姿勢性，運 動性）,3。肌張力： 靜息狀態(tài)下肌肉的緊張度 ?：痙攣性?：錐體系統(tǒng)病變 折刀樣，選擇性

41、 強直性?： 錐外系統(tǒng)病變 鉛管樣，伸屈肌一致 去腦強直：四肢強直性伸展 去皮層強直：上肢屈曲下肢伸直 ?：下運動神經(jīng)元病變，脊休克期， 小腦病變，紋狀體病變,4。肌力： 肌肉運動時最大的收縮

42、力 減退程度，分布范圍 肌力分級：6級 -- 0~5度 各肌肉檢查方法 輕癱試驗：小手指征，Barre征， Hover征 昏迷病人檢查： 揚鞭征，肢體下垂速度，下肢 擺位及外翻，刺激逃避現(xiàn)象,三角肌

43、肌力,二頭肌肌力,三頭肌肌力,髂腰肌肌力,股四頭肌肌力,脛前肌肌力,臀大肌肌力,5。共濟運動： 反彈試驗： 指鼻試驗： 快復(fù)，輪替動作 跟，膝，脛試驗 Romber征 直線行走,跟，膝，脛試驗,6。步態(tài)與姿勢： 慌張步態(tài)---巴金森氏征

44、 劃圈樣步態(tài)---痙攣性偏癱 剪刀步態(tài)---痙攣性截癱 跨閾步態(tài)---腓神經(jīng)麻痹 闊底步態(tài)---小腦 鴨步---肌營養(yǎng)不良,四。反射,類型： 淺反射：刺激不同部位的皮膚和黏膜引起 的反射。皮質(zhì)脊髓束對此起易化 作用。 深反射：扣擊肌腱或骨膜引起的牽張反射。

45、 病理反射：某些反射正常時受上運動神經(jīng) 元的抑制，當(dāng)上運動神經(jīng)元病變 時，下行易化作用增強，這些反 射即可出現(xiàn)。,A Reflex ArcAfferent Center Efferent(sensory) analysis and (motor) synthesi

46、sFeedback,,,,,,,,,深反射： 肱二頭肌反射：C5-6 肱三頭肌反射：C7-8 橈骨膜反射： C5-6 膝反射： L2-4 踝反射： Co1-2 記錄：— 無反應(yīng) + 遲鈍 ++ 正常

47、 +++ 亢進 ++++ 陣攣 意義：? ：下運動神經(jīng)元病變，肌肉病變， 脊休克期，小腦病變。 ? ：上運動神經(jīng)元病變。,Biceps cervical 5&6Contraction of biceps,Triceps cervical 6

48、,7&8Extension of the elbow,Brachioradialis cervical 5&6Flexion of the elbow and pronation of the forearm,Patellar Reflex lumbar 2,3&4Extension of the leg at the knee,Achilles sacral 1&2Pla

49、ntar flexion of the foot,淺反射：腹壁反射：T7-8 T9-10 T11-12 提睪反射：L1-4 柘反射： L5-Co2 肛門反射：Co4-5 咽反射： 舌咽迷走N 意義：?：反射弧中斷， 椎

50、體束病變， 老年，肥胖，經(jīng)產(chǎn)婦。,病理反射： 伸肌組：Babinski’s Chaddock’s Oppenheim’s Gordon’s 屈肌組：反Babinski’s Hoffoman’s 單側(cè)有

51、意義 Rossolimo’s 高位頸髓 其他： 摸索反射 強握反射 對側(cè)額葉 掌頜反射 橋腦以上雙側(cè)皮質(zhì)腦干束,Babinski,Schaeffer,Chaddock Gordon Oppenheim,強握反射,吸吮反射,五、感覺系統(tǒng),感覺類型,特殊感覺：視，聽，味，嗅覺一般感覺：淺感覺：痛，溫，觸覺

52、 深感覺：壓覺，位置覺，運動覺， 振動覺，深痛覺 復(fù)合感覺：定位覺，兩點辨別覺， 圖案覺，形體覺，重量 覺，實體覺內(nèi)臟感覺：內(nèi)臟漿膜血管的痛脹壓空等感覺。,痛

53、覺（針刺覺）,觸 覺,溫度覺,實體覺圖形覺,兩點辨別覺,運動覺,震動覺,注意：1。感覺障礙性質(zhì)： 感覺過敏，感覺過度，感覺異常，感覺缺失， 感覺減退，感覺分離，局部痛，放射痛，擴 散痛，幻肢痛2。感覺障礙分布特點： 末梢型：手套襪子分布； 神經(jīng)干/根型：節(jié)段性分布各種感覺? 后角型：節(jié)段性分布痛溫覺?觸

54、覺深感覺存在 脊髓型：傳導(dǎo)束性感覺障礙 丘腦型：偏身感覺障礙，自發(fā)性疼痛 內(nèi)囊型：偏身感覺障礙 皮質(zhì)型：復(fù)合感覺障礙,檢查感覺平面,節(jié)段性,單神經(jīng),末梢型,六。腦膜刺激征,腦膜刺激征,頸強直：強直程度用下頜與胸骨柄間 的距離表示Kernig’sign: 當(dāng)角度<130度為陽性Lasegue’sign: 當(dāng)角