結核病的流行與控制ppt課件

1、結核病的流行現狀與控制策略2內容提要結核病發(fā)病與流行結核病的疫情概況結核病控制措施與策略結核病控制面臨的挑戰(zhàn)社區(qū)中心的結核病防治職責社區(qū)中心的具體結核病防治工作3一、關于結核病結核病是由結核分枝桿菌引起的、危害人類歷史久遠的、主要以呼吸道傳播的、慢性社會性傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結核最為常見。肺結核是我國《傳染病防治法》中乙類管理的重點防治疾病之一，是全球和我國政府重點控制的傳染病。4結核病的歷史紀元前一萬年紀元前500

2、年漢唐隋時代1650年命名結核1865年證實結核病具有傳染性1882年發(fā)現結核菌1921年卡介苗1944年1908年結核菌素皮試鏈霉素1952年異煙肼1966年利福平1971年短程化療1995年DOTS策略STOPTB策略2005年5結核病的病原結核分枝桿菌復合群1882年Koch發(fā)現結核桿菌(Bacillustuberculosis)為結核病的病原菌。1896年Lehman和Neuman將其命名為結核分枝桿菌（Mycobacteriu

3、mttuberculosis）。結核分枝桿菌復合群包括：人型結核分枝桿菌；牛型分枝桿菌；非洲分枝桿菌；田鼠分枝桿菌；卡介苗分枝桿菌。前3種對人類致病。結核分枝桿菌形態(tài)特征：桿菌相、球菌相、過濾相、濾過相。6結核菌抗酸染色7結核菌熒光染色8結核菌生長代謝特性呈細長略彎不易染色9結核分枝桿菌對外界抵抗力較強，在陰濕處能生存5個月以上；在陽光下曝曬2小時，5％—12％甲酚皂溶液(來蘇)接觸2—12小時，70％酒精接觸2分鐘，或煮沸1分鐘，即可

4、被殺滅。結核分枝桿菌生長緩慢，增殖一代需10—20小時，生長成肉眼可見的菌落一般需4—6周，至少需2周。10兼性寄生性：結核分枝桿菌是胞內病原菌，單個核吞噬細胞是其在宿主體內首先棲息的場所。持留性：是結核分枝桿菌在感染宿主體內存留現象，人體“一旦感染，終生感染”。持留菌是結核性潛伏感染、長期化療、內原性復發(fā)、耐藥性產生和社會傳播等一系列問題的基本原因。11WHO耐藥結核病的分類耐藥結核?。╠rugresistantTB，DRTB）：是指

5、結核病患者感染的結核分枝桿菌被體外試證實驗對一種或多種抗結核藥物耐藥。單耐藥結核病（MonoresistantTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對一種一線抗結核藥物耐藥。多耐藥結核病（PoliresistantTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實對不包括同時耐異煙肼和利福的1種以上的抗結核藥物耐藥。12WHO耐藥結核病的分類耐多藥結核病（MDRTB）：結核病患者感染的結核桿菌體外被證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥。廣泛耐藥

6、結核?。╔DRTB）:結核病患者感染的結核桿菌體外被證實同時對異煙肼、利福平耐藥外，還對任何一種氟喹諾酮類抗生素耐藥，以及三種最主要二線抗結核藥物注射劑（丁胺卡那霉素、卡那霉素和卷曲霉素）中的至少一種耐藥。1320世紀九十年代概念原發(fā)性耐藥（Primaryresistance）：是指從未接受過抗結核藥物治療的結核病患者，感染的結核桿菌體外被證實對一種或多種抗結核藥物耐藥。包括感染了已經耐藥的結核分枝桿菌和敏感的結核分枝桿菌在體內發(fā)生了基

7、因突變產生的耐藥。繼發(fā)性耐藥（secondaryresistance）：是指抗結核藥物治療開始時結核病患者感染的結核桿菌對抗結核藥物敏感，但在治療過程中發(fā)展成耐藥。獲得性耐藥（acquiredresistance）：臨床與繼發(fā)性耐藥同義。治療4周以上的耐藥。是株的屬性。14結核分枝桿菌耐藥分類自然耐藥：結核病患者感染的結核桿菌在接觸藥物以前發(fā)生了基因突變，從而對藥物產生耐藥，這種耐藥其實也是原發(fā)性耐藥的一種，這種菌株也稱野生型耐藥突變株

8、。INH的天然耐藥頻率為106、，RFP為108、SM為105、EMB為105。是結核分枝桿菌長期進化的種的屬性。交叉耐藥：結核菌對一種抗結核藥物耐藥的同時又對其他抗結核藥物也出現耐藥。初始耐藥：已知結核病患者感染的結核桿菌對一種或多種抗結核藥物耐藥，但其治療史不詳。包括原發(fā)性耐藥和一部分未被證實的獲得性耐藥。15已知的抗結核藥物中的交叉耐藥所有的利福平類藥物之間有高度的交叉耐藥氟喹諾酮類藥物之間也有程度不等的交叉耐藥；丁胺卡那霉素與卡

9、那霉素之間有極高的交叉耐藥卷曲霉素和紫霉素之間有高度的交叉耐藥其它氨基糖苷類藥物和多肽類藥物之間有低水平的交叉耐藥丙硫異煙胺和乙硫異煙胺有100%的交叉耐藥；如果存在inhA突變，乙硫異煙胺與異煙肼之間有交叉耐藥；有報道，特立齊酮與異煙肼，乙胺丁醇以及PAS之間有程度較低的交叉耐藥。16耐藥結核病產生的原因1、微生物方面因素結核分枝桿菌的固有耐藥性；結核分枝桿菌的自然突變性；獲得性耐藥；持留菌；結核分枝桿菌的特殊基因群。2、治療方面因素

10、單藥治療或形式上的聯合，實質上的單藥治療；不合理的化療方案；用藥劑量不足或不規(guī)律；療程不足或中斷治療；選用藥物的順序不當；服藥方法不當以及其它因素。173、衛(wèi)生服務者指南不正確未遵循指南培訓不足缺乏監(jiān)測規(guī)劃組織不力等4、藥品質量問題藥品治療差缺少某些藥品藥物儲藏條件差其它5、患者不正確的服藥治療依從性差缺乏信息經費不足交通不便不良反應社會問題18二、結核病流行環(huán)節(jié)傳染源涂陽患者是主要傳染源。但是目前研究涂陰病人也具有一定的傳染性，占傳染

11、性的12%左右。當病人咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶中的結核桿菌隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結核感染，形成原發(fā)病灶發(fā)生結核病。結核病主要是人群之間的傳染病，發(fā)生結核桿菌傳播取決于受傳染后的發(fā)病和排菌情況19原發(fā)感染、復燃、再感染原發(fā)感染：指結核桿菌第一次進入肺泡里，著床之后開始自由繁殖。肺部首次感染結核桿菌后形成原發(fā)感染，細菌被吞噬細胞攜至肺門淋巴結（淋巴結腫大），并可全身播散（隱性菌血癥），此時若機體免疫力低下，可能

12、發(fā)展為全身性結核病。20再感染：為成人機體已有一定的免疫力，再次感染結核桿菌。再感染后多不引起局部淋巴結腫大，亦不易發(fā)生全身播散，而在局部發(fā)生劇烈組織反應，病灶多為滲出性，甚至干酪樣壞死、液化而形成空洞。復燃：原發(fā)感染控制后，在原發(fā)和播散的肉芽腫中的持留菌，成為終身隱患。當原發(fā)感染者的免疫狀態(tài)發(fā)生改變時，原先藏匿的持留菌再度出現生長繁殖。21原發(fā)性與繼發(fā)性肺結核原發(fā)性肺結核即原發(fā)綜合征：結核桿菌初次感染而在肺內形成原發(fā)性病灶，并沿淋巴管

13、擴散到附近的淋巴結。繼發(fā)性肺結核：通常發(fā)生在曾受過結核桿菌感染的成年人，此時人體對結核桿菌具有一定的免疫與變態(tài)反應，潛伏在肺內的結核桿菌重新活躍，病灶部位多在肺尖附近，一般不波及淋巴結，亦很少引起血行播散，但肺內局部病灶炎癥反應劇烈，容易發(fā)生干酪樣壞死及空洞。22傳播途徑借空氣傳播結核分枝桿菌主要是借空氣傳播，侵入呼吸道；通過食物、食器、被褥之類的傳播的少見。呼吸道感染主要傳染途徑，飛沫傳染為最常見的方式。傳染源主要是排菌的肺結核患者（

14、尤其是痰涂片陽性未經治療者）。消化道感染帶有牛型結核分枝桿菌的牛乳，可引起腸道感染。23傳播因素傳染源排出飛沫的大小排菌量患者癥狀接觸的密切程度環(huán)境因素易感者24飛沫傳染飛沫傳染指人在咳嗽、噴嚏或說話時向空氣中排出大量飛沫，直徑大于100μm的飛沫隨即落地，大量較小的飛沫在空氣中懸浮，水分蒸發(fā)成為懸浮于空氣中的微滴核（飛沫核），直徑1μm～10μm的飛沫核在空氣中可較長時間（數小時）懸浮，并可擴散至數米外，可進入人體末梢支氣管內。194

15、8年Well等報告人體吸入較大的微滴核受阻于上呼吸道、氣管、支氣管或小支氣管，而不能到達肺泡。1973年Mulir報告直徑2μm的微滴核才能進入肺泡，大于10μm或小于0.01μm的微滴核不能在肺泡內定位。25結核?。横t(yī)療機構呼吸道感染控制1?25氣溶膠形成：飛沫如何傳播咳嗽打噴嚏唱歌不?？人?6再生氣溶膠（塵埃）傳染歷史上曾認為結核病的呼吸道傳染主要是塵埃傳染，在微滴核傳染理論被確認后，認為只有微滴核才能傳播結核桿菌，塵埃中的菌塊隨空

16、氣飄落、干燥形成單個細菌，在日光直接或間接照射下生活力降低，以至死亡；塵埃中的單個細菌生活力低下，難以使人體受感染。1990年研究證明結核桿菌不僅通過微滴核傳播，而且可以通過再生氣溶膠（塵埃）傳染，結核桿菌可隨塵埃飛揚在空氣中，被人們吸入后也可以發(fā)生感染和發(fā)病。27再生氣溶膠（塵埃）傳染北京街道地面上每100口痰標本中，有一份能找到結核菌；南京街道和電影院地面痰中結核菌為4—6％。結核桿菌在干燥的痰中可存活6—8個月，隨塵土飛揚空氣中的

17、結核桿菌可保持傳染性8—10天；我國部分大城市調查發(fā)現傳染性肺結核病人在戶外隨地吐痰者占46.4％。28消化道傳染結核病的消化道多由飲用未經消毒的患結核病牛牛乳引起，人消化道對結核桿菌有較強抵抗力，結核桿菌進入胃內后，易被胃酸殺滅，但若大量結核桿菌進入，則有可能受感染。結核病是人畜共患病，哺乳類動物如牛、鹿、猴、豬、貓、狗等都可以患結核病，人們和這些動物經常接觸，既可將肺結核病人排出的結核桿菌傳播給密切接觸的動物，也可被患結核病的動物所

18、傳染。29消化道傳染牛結核病曾給人類帶來威脅，在上世紀初，英國的奶牛有40％受結核感染，1960年英國宣布無結核病牛。1897年日本的牛結核菌素陽性反應率為46％，1950年下降至056％。美國結核病人中曾有10％為牛型結核桿菌病，1917年起殺掉所有結核菌素陽性反應的牛，1937年美國的牛結核病得到控制。30排菌量1ml痰液中含菌量為1000～10000，其痰涂片陽性率為40％～50％31患者咳嗽與排菌咳嗽時，每次排出飛沫數約為350

19、0個，一次噴嚏則可排出飛沫達100萬個，說話5分鐘排出的飛沫數相當于一次咳嗽32不同接觸程度兒童感染率33環(huán)境因素空氣不流通的室內的密切接觸者受結核感染的可能性增大，第二次世界大戰(zhàn)時期曾報告潛艇內官兵大批感染和發(fā)病，也有民航客機上結核病傳染源使同機乘客受感染的報告。1965年美國Byrd號軍艦發(fā)生一起結核病爆發(fā)流行，該艦各艙為密閉再循環(huán)空氣裝置，艦上有一名空洞排菌病人，308名乘員中139人（45％）受感染，病人所在的第一艙66人中47

20、人（71％）結核菌素反應陽性，第二艙81人中43人（53％）結素反應陽轉。34易感者人體的防御反應人體的防御反應有物理、化學和生物學反應。進入呼吸道的結核桿菌飛沫核可被鼻、咽、喉、氣管和支氣管的黏液吸著、被酶殺滅并隨纖毛運動經咳嗽、噴嚏和咳痰等動作排出體外，或被吞噬細胞吞噬殺滅。當防御功能低下時，結核桿菌進入下呼吸道，引起機體反應。35人體的易感性未受結核感染的人是結核病的易感人群一旦受到結核桿菌傳播，具有普遍的易感性進入人體的結核桿菌

21、可在人體內繁殖，結核桿菌的繁殖周期約為14～24h，一條結核桿菌在體內繁殖一周可達128條菌，繁殖20天將超過一百萬條菌，體內的大量結核桿菌將使人體患病，引起機體的免疫與變態(tài)反應。36結核桿菌在體內的繁殖情況結核桿菌數結核桿菌數結核桿菌數37三、結核病的發(fā)生38發(fā)病患病治愈死亡結核病的發(fā)生“水池圖”感染39未感染人群55.5%結核病在人群中的分布示意圖4041結核病感染至病發(fā)時間表TimingofTBinfectiondisease潛伏

22、感染染肺病或其他疾病潛伏感染復發(fā)細菌在肺部復制接觸Exposure播散Disseminates發(fā)作Onset康復Recovery時間表Time診斷Diagnosis治療Treatment痊愈≥2個月（months）42人的一生中由感染結核到發(fā)病的風險RiskofdevelopingTBdiseasefrominfectionoverlifetime潛伏感染在肺里復制接觸ExposureTSTnonreactiveTST≥10mm(rea

23、ctive)≈30天3%~4%發(fā)展為結核5%~15%發(fā)展為結核1年43結核病的播散初次感染細胞吞噬肺門淋巴結侵蝕血管血液循環(huán)全身結核支氣管播散胸膜骨骼胃腸道腦腎肺部結核灶結核性胸膜炎骨結核腸結核腹膜結核結核性腦膜炎腎結核44結核病臨床分型Ⅰ型肺結核（原發(fā)性肺結核）Ⅱ型肺結核（血行播散性肺結核）Ⅲ型肺結核（繼發(fā)性肺結核）Ⅳ型肺結核（結核性胸膜炎）Ⅴ型肺結核（肺外結核）45四、TB疫情2009年WHO報告感染人數約為20億2007年發(fā)病92

24、7萬例。高于2006年（924萬例）、2000年（830萬例）和1990年（660萬例）的水平。2007年病例數排名前五位的國家是：印度（200萬）、中國（130萬）、印度尼西亞（53萬）、尼日利亞（46萬）和南非（46萬）。在2007年927萬發(fā)病病例總數中，約有137萬例（15%）為艾滋病毒陽性；在艾滋病毒陽性病例中，非洲區(qū)域占79%，東南亞區(qū)域占11%2007年，耐多藥結核病例估計數為50萬例。在這些病例中，27個國家（其中15個

25、是歐洲區(qū)域國家）占85%。耐多藥結核病例總數排名第一至第五位的國家是：印度（13.1萬）、中國（11.2萬）、俄羅斯聯邦（4.3萬）、南非（1.6萬）和孟加拉國（1.5萬）。46估算病人數估算死亡人數140萬880萬56萬各類結核病耐多藥結核艾滋病合并結核病110萬38萬全球結核病負擔2010年15萬47世界衛(wèi)生組織估算各國結核病發(fā)病數48中國結核病疫情概況1我國疫情仍然十分嚴重，是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病患者數量僅次于印

26、度，居世界第二位，同時我國也是27個耐藥結核病高負擔國家之一。結核病流行病學調查顯示全國結核菌感染者5.5億人，活動性肺結核患病人數499萬，涂陽肺結核患病人數72萬，年發(fā)病人數100萬，其中耐多藥肺結核12萬，年死亡5.4萬，發(fā)病人數高居法定傳染病的第二位。49中國結核病疫情概況250中國結核病疫情概況3512007年2008年全國結核病耐藥性基線調查結果顯示，肺結核患者中耐多藥率為8.32%，廣泛耐藥率為0.68%。據此估算，我國每

27、年新發(fā)耐多藥結核患者12萬例，新發(fā)廣泛耐藥結核病患者9000例，耐多藥結核病患者數位居全球第2位。我國耐多藥病人占全球的1314。估算我國每年新發(fā)耐多藥病人12萬人，其中80％為農村患者52我國患病率的趨勢53三次流調患病率54三次流調涂陽患病率552000年不同年齡組患病率562000年不同年齡組涂陽患病率57陜西省結核病疫情概況4次流調患病率（110萬）58疫情概況4次流調患病率（110萬）59根據全國2000年流調推算現有結核菌感

28、染者1200萬人；活動性肺結核病患者約14萬人；傳染性肺結核病患者5.4萬人；每年新發(fā)活動性肺結核病人4萬人；每年因結核病死亡人數約3500人。60疫情狀況4次流調耐藥率(%)612004年2010年大疫情報告肺結核病例情況622004年2010年肺結核病報告63五、結核病控制的主要措施（一）預防性措施1、卡介苗接種：針對未感染者，使其獲得免疫能力。主要預防兒童重癥結核病。2、化學預防：針對已感染的高危人群，降低其發(fā)病概率。64（二）治

29、療性措施1、病人發(fā)現:主要是發(fā)現痰涂片顯微鏡下檢出結核桿菌的涂陽肺結核病人，他們是結核病的主要傳播者。2、治愈病人:對痰涂片檢查陽性的肺結核病人，實施有效的治療管理，使其痊愈，從而失去傳染性。65治療性措施的實施原則：發(fā)現僅是手段，治愈才是目的。換言之，在沒有足夠的治療保證下，不要盲目擴大發(fā)現。歷史的教訓：廿世紀七十年代在我國的一些省分，大面積開展肺結核病人的主動發(fā)現工作。結果發(fā)現了很多病人而未落實治療和管理，由于病人不規(guī)則治療，導致多

30、耐藥結核菌的蔓延和傳播。66發(fā)現率與治愈率A低發(fā)現率（30%）、低治愈率（50%）：對結核病流行情況影響不大（30%X50%=15%），70%的病人未被發(fā)現出來，一半已發(fā)現出來的病人沒有治愈。B低發(fā)現率（30%）、高治愈率（90%）：和上述情況大致相同。由于治愈率的提高，使發(fā)現的病人中遺留下來的慢性排菌病例減少。C高發(fā)現率（70%）、低治愈率（50%）：増加了慢性、耐藥排菌病例數（70%X50%=35%），惡化結核病狀況。D高發(fā)現率（7

31、0%）、高治愈率（90%）：大部分的（70%X90%=63%）傳染源得到了控制，結核病流性狀況將會明顯好轉。67涂陽病人發(fā)現在結核病控制中的重要性涂陽病人發(fā)現與治療、管理決定控制傳染源的總效應（ICT）ICT=涂陽發(fā)現率x治療覆蓋率x完成治療率x治愈率x100ICT=50%x50%x50%x50%x100=6.3%(100個傳染源只能治愈6個)ICT=70%x98%x95%x85%以上x100=62%(100個傳染源可治愈62個)ICT

32、=80%x98%x95%x92%以上x100=68.5%(100個傳染源可治愈69個)68化療在防治措施中的作用化學療法前涂片陽性肺結核病人在發(fā)病后24年有12的病人死亡，近14成為慢性傳染源，只有14的病人治愈（自愈）。即使病人自愈，復發(fā)率也很高，1941年Stephens報告5年復發(fā)率365％1950年Philips報告15年復發(fā)率41％1939年Mitchell報告20年復發(fā)率28％。每例傳染源平均每年可傳染10人左右，每例結核病

33、死亡者可傳染3050人。69化療前后結核桿菌的定量分析1976年Yeager報告對痰菌陽性病人在化療前后做結核桿菌培養(yǎng)的定量分析，化療前每ml細菌數106107，化療2周后減少至5％，4周減少至0.25％化療后結核桿菌呈對數減少以至消失，降低了傳染性。70病人治療與接觸兒童結素反應陽性率（％）71化療前肺結核病人轉歸※確定診斷后未予治療的觀察結果72化療時代前后結核病死亡率年遞降率（％）73化療對結核病傳染性的影響傳染性肺結核病人接受抗

34、結核藥物化學治療后，肺部病灶中的結核桿菌被殺滅，傳染性減小以至消失，傳染源的流行病學作用隨之消逝。敏感菌在未治療時相對傳染性100％，在治療中只有25％，耐藥病人未治療時相對傳染性為100％，在治療時則只有27.3％。74六、現代結核病控制策略DOTS實施DOTS、免費診斷、免費治療、培訓、督導、監(jiān)測、健康促進發(fā)現病人、治愈病人75.結核病人門診問診、查痰、拍片結核病人確診規(guī)范化療病人管理填寫實驗室登記本填寫初診病人登記本疫情報告建立病

35、案填寫初診病人登記本填寫治療卡治療反饋單發(fā)放藥品健康促進培訓督導監(jiān)測評價組織機構經費保障人力設備制度保障76主要技術策略11、建立由結防機構、醫(yī)療機構和社區(qū)衛(wèi)生服務中心組成的結核病控制服務體系，共同開展結核病防治工作；2、以因癥就診、轉診和追蹤作為肺結核病人的主要發(fā)現方式，以痰涂片為主與X線檢查相結合的檢查方法，因地制宜地開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院結核病痰涂片檢查點工作；3、對肺結核實行歸口管理政策；活動性肺結核病人實施國家統一化療方案，對涂陽病人

36、實施全程督導，對涂陰病人實施強化期督導；4、加強痰涂片室間質量控制工作，逐步開展痰培養(yǎng)工作；77主要技術策略25、建立健全抗結核病藥物供應管理系統，保證藥品質量，確保藥品及時供應，逐步擴展固定劑量復合制劑的使用；6、充分利用計算機網絡和結核病信息管理系統，開展結核病監(jiān)控與評價工作；7、制定TBHIV雙重感染的實施計劃，并逐步實施；8、制定耐多藥結核病的控制工作框架和實施計劃，并逐步實施；78主要技術策略39、制定流動人口結核病控制工作框

37、架和實施計劃，并逐步實施；10、開展特殊人群的結核病防治工作；11、與多部門合作，實施中國結核病健康促進策略；12、積極開展應用性研究工作。79遏制結核病策略1.加強DOTS擴展，提高DOTS質量a.加強政府承諾，保證持續(xù)增長的資金投入；b.采用高質量細菌學方法發(fā)現病人；c.督導下的標準化治療并保證治療的依從性；d.有效的藥物供應與管理系統；e.監(jiān)控系統和效果評價。2.應對TBHIVMDRTB和其他挑戰(zhàn)a.TBHIV聯合行動；b.預防和

38、控制耐藥性結核??；c.關注監(jiān)獄、難民、其他高危人群和特殊環(huán)境。803.致力于醫(yī)療衛(wèi)生體系的改革a.積極參與國家和全球的衛(wèi)生工作b.實施結核病控制體系的改革措施c.吸納其他領域的革新方法d.促進肺部健康的有效途徑（PAL）：將結核病關懷與呼吸系統保健相結合4.吸納所有的衛(wèi)生服務提供者參與結核病控制a.公立－公立、公立私立合作模式b.結核病關懷的國際標準815.發(fā)揮社區(qū)和病人作用a.社區(qū)結核病防治b.宣傳、交流和社會動員6.促進科學研究a.

39、為結核病防治規(guī)劃服務的應用性研究b.協作研發(fā)新型診斷方法、藥物和疫苗82已經感染人群活動性結核傳染性TB未感染人群死亡治愈病人發(fā)現和治療隔離()口罩()化學預防新生兒BCG接種預防性治療七、結核病控制面臨問題環(huán)節(jié)難以阻斷83病人發(fā)現治療管理困難生物學因素：感染人群巨大一生中任何時候均可發(fā)病發(fā)病早期無癥狀癥狀特異性不高自限性疾病治療方面因素：治療周期長、聯合用藥、藥品毒副反應大、易耐藥84結核病控制面臨新挑戰(zhàn)農村人口城市化、打工、求學結核

40、病的耐藥問題不規(guī)范治療社會環(huán)境、政策等TBHIV雙重感染問題機構、設備、人才、技術措施沒有突破、激勵防治技術流動人口問題85八、結核病需要解決的重大技術問題結核病實驗室的快速診斷新的抗結核藥物的研究與開發(fā)理想疫苗的研制《全球結核病計劃（20062015）》，估計有27種藥物、15種診斷技術方法、8種疫苗正處于產品研發(fā)的不同階段，即從產品開發(fā)到臨床試驗。862013年2月衛(wèi)生部下發(fā)《結核病防治管理辦法》進一步明確衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構、疾

41、控機構、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的職責?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構：指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構。87基層醫(yī)療衛(wèi)生機構職責第十條基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在結核病防治工作中履行以下職責：（一）負責肺結核患者居家治療期間的督導管理；（二）負責轉診、追蹤肺結核或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀的密切接觸者；（三）對轄區(qū)內居民開展結核病防治知識宣傳。88基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在預防中的工作第十一條各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構應當開展結核病防治的宣傳教育，對就診的肺結核患者

42、及家屬進行健康教育，宣傳結核病防治政策和知識?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構定期對轄區(qū)內居民進行健康教育和宣傳。第十二條根據國家免疫規(guī)劃對適齡兒童開展卡介苗預防接種工作。89患者的發(fā)現、報告和登記第十八條各級各類醫(yī)療機構應當對肺結核可疑癥狀者及時進行檢查，對發(fā)現的確診和疑似肺結核患者應當按照有關規(guī)定進行疫情報告，并將其轉診到患者居住地或者就診醫(yī)療機構所在地的結核病定點醫(yī)療機構。第二十條基層醫(yī)療衛(wèi)生機構協助縣級疾病預防控制機構，對已進行疫情報告但未到結

43、核病定點醫(yī)療機構就診的肺結核患者和疑似肺結核患者進行追蹤，督促其到結核病定點醫(yī)療機構進行診斷90患者的治療與管理第二十八條基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應當對居家治療的肺結核患者進行定期訪視、督導服藥等管理。91監(jiān)督管理第三十二條縣級以上地方衛(wèi)生行政部門要重點加強對相關單位以下結核病防治工作的監(jiān)管：（一）結核病定點醫(yī)療機構的診斷、治療、管理和信息錄入等工作；（二）疾病預防控制機構的結核病疫情監(jiān)測與處置、流行病學調查、高發(fā)和重點行業(yè)人群防治、實驗室檢測

44、和質量控制、實驗室生物安全、督導、培訓和健康促進等工作；（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的轉診、追蹤、患者督導管理和健康教育等工作；92法律責任第三十七條基層醫(yī)療衛(wèi)生機構違反本辦法規(guī)定，有下列情形之一的，由縣級衛(wèi)生行政部門責令改正，給予警告：（一）未履行對轄區(qū)內肺結核患者居家治療期間的督導管理職責的；（二）未按照規(guī)定轉診、追蹤肺結核患者或者疑似肺結核患者及有可疑癥狀的密切接觸者。93病人發(fā)現—轉診、推薦社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診發(fā)現可疑肺結核患者，要填

45、寫“肺結核患者或疑似肺結核患者轉診推薦單”一式三份（轉診單樣式見下頁）。一份留醫(yī)療衛(wèi)生機構存檔；一份由醫(yī)療衛(wèi)生機構送達指定的結防機構；一份由患者攜帶，到指定的結防機構就診。轉診醫(yī)生在轉診患者前要對患者進行必要的健康教育，向患者解釋他她可能患了肺結核，并講解結核病的相關知識，以及要轉診到結防機構的原因等內容，然后囑患者及時到結防機構就診。94（3）感染性疾病科或防?？泼刻焓占D診單，并及時核對填寫資料，對患者相關信息，尤其是患者聯系信息不

46、詳的，要督促轉診醫(yī)生及時更正。同時填寫“醫(yī)院肺結核患者及疑似肺結核患者轉診登記本”95肺結核患者的追蹤疾控中心每天要將傳染病網絡系統中報告的患者信息進行瀏覽、核實每天將瀏覽、查重后的網絡直報中的肺結核患者（包括轄區(qū)內醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的和轄區(qū)外醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的“現住址”為本轄區(qū)的患者，無論患者到位與否）的基本信息導出或抄錄到“縣（區(qū)）結防機構肺結核患者和疑似肺結核患者追蹤情況登記本”（簡稱“追蹤登記本”）中。將“追蹤登記本”的信息與結防

47、機構“初診患者登記本”和“肺結核患者或疑似肺結核患者轉診推薦單”進行核對并記錄所有具有報告信息患者的“轉診日期”及“追蹤、到位信息”。核實肺結核患者到位情況96肺結核患者的追蹤追蹤未到位肺結核患者（1）追蹤對象轄區(qū)內、外醫(yī)療衛(wèi)生機構報告的長期居住在本轄區(qū)的患者中具備下列情況之一者為追蹤對象：①醫(yī)療衛(wèi)生機構報告或轉診的非住院肺結核患者或疑似肺結核患者，在報告后24小時內未到當地結防機構就診者；②在醫(yī)療衛(wèi)生機構進行住院治療的肺結核患者，出院

48、后2天內未與當地結防機構取得聯系的患者。97肺結核患者的追蹤（2）追蹤方法①縣（區(qū)）級醫(yī)生電話追蹤：由縣（區(qū)）結防機構負責追蹤的人員直接與患者電話聯系了解患者未就診原因，勸導患者到結防機構就診和治療。②村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生現場追蹤：對沒有電話或通過電話追蹤3天內未到位的患者，縣（區(qū)）結防機構追蹤人員與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生電話聯系，或將“患者追訪通知單”傳真或郵寄至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生，告知患者的詳細

49、情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生接到信息后，及時通知村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生與患者進行聯系，勸導患者到結防機構就診。98肺結核患者的追蹤（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）防疫醫(yī)生現場追蹤：經電話和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生追蹤的患者，若5天內未到結防機構就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生應主動到患者家中，了解具體情況，勸導患者到結防機構就診。同時電話通知或填寫“患者追訪通知單”第二聯，向縣（區(qū)）級結防機構進行反

50、饋。99治療管理的對象活動性肺結核患者均為治療管理對象，涂陽肺結核患者是重點管理對象。以涂陽病人為管理的主要對象對所有涂陽肺結核病人實行在醫(yī)護人員面視下服藥為主的全程督導化療100管理的內容1、督導患者服用抗結核藥物，確?；颊咦龅饺煶桃?guī)律服藥；2、觀察患者用藥后有無不良反應，對有不良反應者及時采取措施，最大限度地保證患者完成規(guī)定療程。3、督促患者定期復查，掌握其痰菌變化情況，并做好記錄。4、采取多種形式，對患者及其家屬進行結核病防治知

51、識的健康教育，提高患者治療依從性及家屬督促服藥的責任心。5、保證充足的藥品儲備與供應。101治療管理分工（縣區(qū)級）1、執(zhí)行方案，提供藥品；2、健康教育；3、發(fā)放結核患者聯系卡，簽訂治療管理協議；4、通知基層醫(yī)生做好患者治療管理；5、定期對基層和肺結核病患者進行督導和訪視；6、對治療效果進行考核、分析和評價。102治療管理分工（鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)中心級）1、接到患者信息后，立即訪視并落實治療管理。同時要在“鄉(xiāng)鎮(zhèn)肺結核患者管理登記本”登記；2、全療程

52、至少訪視4次每例患者；了解患者治療情況，督導村（社區(qū)服務站）醫(yī)生和其他督導人員督促患者治療并將服藥結果登記在治療卡上。103治療管理分工（村社區(qū)站級）1、督導患者服藥，填寫“患者治療記錄卡”；2、患者未按時服藥，及時補救；3、患者出現不良反應或中斷用藥，通知上級醫(yī)生采取措施4、督促患者定期復查，協助收集痰標本5、督促患者完成治療后，將“治療記錄卡”送縣結防機構歸檔保存6、選擇志愿者進行培訓104治療管理方式及定義1、全程督導化療:治療的

53、全過程均督導涂陽患者含有空洞、粟粒的新涂陰患者2、強化期督導：強化期督導，繼續(xù)期管理非粟?？斩吹男峦筷幏谓Y核結核性胸膜炎患者3、全程管理：綜合措施患者加強宣教定期門診取藥家庭訪視復核患者服藥情況（核查剩余藥品量、尿液抽檢）誤期（未復診或未取藥）追回105督導服藥人員培訓內容1、結核病防治基本知識。了解防止結核病傳染的方法，治療療程等知識。2、患者所用藥物的名稱、每次用藥量和方法。3、做到送藥到手、看服到口，按照化療方案的要求每日或隔日服

54、藥?；颊哒`期未服，每日服藥者應順延服藥時間，隔日服藥者請在24小時內補上。4、了解藥物常見不良反應，如有不良反應及時督促患者找醫(yī)生處理。5、在患者服藥期間，原則上在治療滿2個月、5個月、6個月（復治8個月）時，督促患者帶晨痰和夜間痰到結防機構復查，具體時間詳見治療記錄卡。6、做好患者每次服藥記錄。106落實督導治療縣（區(qū)）級結防醫(yī)生確定患者化療方案后，填寫“肺結核患者治療管理通知單”，并由患者帶回，交給村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生保存

55、。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生接到“肺結核患者治療管理通知單”后，馬上落實督導治療（醫(yī)務人員、家庭成員或志愿者等督導）?？h（區(qū)）結防機構同時填寫一份“肺結核患者治療管理通知單”發(fā)至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）結防醫(yī)生，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）結防醫(yī)生收到“肺結核患者治療管理通知單”后，必須在3天內訪視村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）醫(yī)生和患者，了解患者治療管理落實情況?？h（區(qū)）級結防醫(yī)生也可用電話將肺結核患者通知和落實治療管理的反饋

56、告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）醫(yī)生。107隨訪查痰痰菌檢查結果是判斷治療效果的主要標準。國家對治療期間隨訪的肺結核患者進行免費痰涂片檢查。1初治涂陽、涂陰肺結核患者在治療至第2個月末、5個月末和療程末（6個月末）；復治涂陽肺結核患者在治療至第2個月末、5個月末和療程末（8個月末）要分別收集晨痰和夜間痰各1份進行涂片檢查。2初、復治涂陽肺結核患者在治療第2個月末，痰菌仍為陽性者，應在治療第3個月末增加痰涂片檢查一次。3確診并登記的涂陰

57、肺結核患者，即使患者因故未接受治療，也應在登記后滿2個月和滿6個月時進行痰菌檢查。108肺結核患者中斷治療的追蹤（一）追蹤對象超過規(guī)定時間1周未到縣結防機構取藥的患者為追蹤對象。（二）追蹤方式1縣結防機構電話與病人聯系，了解中斷原因，并督促病人及時到結防機構取藥。同時電話通知鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防癆醫(yī)生，由鄉(xiāng)、鎮(zhèn)防癆醫(yī)生通知村醫(yī)生到患者家了解中斷原因，督促病人到結防機構取藥，并將追蹤結果向縣結防機構電話反饋。2若通知患者一周后仍未到縣結防機構取藥，縣