結(jié)核病的預(yù)防與控制

1、結(jié)核病的預(yù)防與控制,結(jié)核病（Tuberculosis）是由結(jié)核分支桿菌感染引起的慢性傳染病，可累及全身各個(gè)器官，引起肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性腹膜炎和腸結(jié)核等，但以肺結(jié)核為常見。,一、 病原學(xué),結(jié)核病的病原菌為結(jié)核分枝桿菌，通常又稱結(jié)核桿菌，分為人型、牛型、非洲型和鼠型4類，對人有致病性的主要是人型。結(jié)核的免疫屬于傳染免疫，又稱有菌免疫。即只有當(dāng)細(xì)菌在體內(nèi)存活時(shí)才有免疫力。,二、 臨床表現(xiàn),（一）臨床表現(xiàn)

2、咳嗽、咳痰≥2周，或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。 （二）體征 早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變?yōu)榇笕~性干酪性肺炎時(shí)，局部叩診濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，有空洞并感染或合并支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及干或濕性啰音。 （三）實(shí)驗(yàn)室檢查1.涂片檢測 2.胸部影像學(xué)檢查,（三）我國結(jié)核流行概況,我國解放前結(jié)核病死亡率高達(dá)200～300/10萬，居各種疾病死亡原因之首。隨著人民生活水平 衛(wèi)生狀況改善兒童普遍接種卡介苗結(jié)核

3、病的發(fā)病率和死亡率下降,,,結(jié)核病仍然是目前威脅人類生命健康的三大傳染性疾病之一 。尤其是隨著HIV/AIDS流行趨勢日益嚴(yán)峻及結(jié)核分枝桿菌耐藥株的不斷增多，導(dǎo)致結(jié)核發(fā)病率和死亡率回升。據(jù)WHO報(bào)道，每年約有1000萬新病例發(fā)生，至少300萬人死于該病。,四、結(jié)核病的流行病學(xué)傳染源：并非所有的結(jié)核病人都是傳染源，僅痰涂片陽性的肺結(jié)核病人才是主要傳染源。傳播途徑：主要通過排菌病人咳嗽傳染，傳染程度受排菌量、咳嗽癥狀和接觸密切程度

4、有關(guān)。易感者：未受過感染的人，即OT（-），大多數(shù)是兒童。易患者：指人群中某些易患結(jié)核病的人，如矽肺病人、糖尿病人、胃切除者、正在用皮質(zhì)激素治療或抗癌藥物治療者，這些人過去曾感染過結(jié)核，結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)陽性，因罹患上述某一種病而使免疫力明顯降低，使體內(nèi)潛伏的結(jié)核桿菌又重新繁殖復(fù)燃而發(fā)病。,五、免疫預(yù)防,（一）卡介苗簡介,1882年德國科赫發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌-----1896年正式命名為結(jié)核分枝桿菌。 1891年，K

5、och氏現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)提示可以用人工免疫的方法來促使機(jī)體對結(jié)核病產(chǎn)生免疫力。 1907年 卡美特 介云 中國1978年納入兒童計(jì)劃免疫,,,卡介苗,巴斯德理論,培養(yǎng)、減毒,（二）免疫程序及補(bǔ)種原則,免疫程序：卡介苗接種的主要對象是新生嬰幼兒?？ń槊缃臃N被稱為“出生第一針”，所以在產(chǎn)院、產(chǎn)科出生的新生兒一出生就應(yīng)接種。補(bǔ)種原則：未接種卡介苗的3月齡以下兒童可直接補(bǔ)種，3月齡～3歲兒童對結(jié)核菌素（PPD）試

6、驗(yàn)陰性者可補(bǔ)種，4歲以上兒童（含4歲）不予補(bǔ)種。已接種卡介苗的兒童，即使卡痕未形成也不再予以補(bǔ)種。,結(jié)核菌素試驗(yàn),結(jié)核菌素試驗(yàn)是應(yīng)用結(jié)核桿菌素來測定機(jī)體對結(jié)核桿菌是否有過敏反應(yīng)的一種皮膚試驗(yàn)，亦即判定患者是否受過結(jié)核桿菌感染的一種方法。常用的結(jié)核桿菌素有兩種，一種為舊結(jié)核菌素（Old-tuberculin，OT），它含有甘油和其他雜質(zhì)，可引起非特異性反應(yīng)。使用較多的純蛋白衍生物的結(jié)核菌素（PPD）亦由結(jié)核桿菌培養(yǎng)液制成，因雜質(zhì)少，無

7、非特異性反應(yīng)。,試驗(yàn)方法是皮內(nèi)注射法，以PPD5個(gè)單位注射于左前臂內(nèi)側(cè)皮內(nèi)，使局部形成皮丘，48～72小時(shí)觀察反應(yīng)。紅腫硬結(jié)者超過5mm為陽性，≥15mm為強(qiáng)陽性。1、陽性：表示機(jī)體感染過結(jié)核桿菌或接種過BCG，但強(qiáng)陽性者可能有活動性結(jié)核，應(yīng)進(jìn)一步確診。2、陰性：提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況：①結(jié)核菌感染后需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立；所以在變態(tài)反應(yīng)前期，結(jié)核菌素試驗(yàn)可為陰性。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者、營

8、養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳病人，結(jié)核菌素反應(yīng)可暫時(shí)消失。③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對結(jié)核菌素?zé)o反應(yīng)。④其他如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)?。┎∪撕屠夏耆说慕Y(jié)素反應(yīng)也常為陰性。,（三）接種方法,疫苗稀釋：用滅菌的1ml注射器將隨疫苗附發(fā)的稀釋液加入凍干皮內(nèi)注射用的BCG安瓿中（稀釋液應(yīng)有足夠的附加量，以保證吸出量與標(biāo)示量一致），放置1min，搖動安瓿使之溶化后，用注射器來回抽取數(shù)次，使充分混勻。每支安瓿自稀釋時(shí)起，必須在30min內(nèi)用完

9、，以防污染。接種方法：先用75%乙醇消毒上臂外側(cè)三角肌中部的皮膚，然后用滅菌的1ml藍(lán)心注射器吸取搖勻的疫苗，每人在上臂三角肌外下緣皮內(nèi)注射，嚴(yán)禁注入皮下。注射時(shí)針尖稍向下壓與皮膚平行刺入皮內(nèi)。注射0.1ml，可見一帶汗毛孔的圓凸丘皰。,（四）接種禁忌,已知對該疫苗的任何成分過敏者?；技毙约膊?、嚴(yán)重慢性疾病、慢性疾病的急性發(fā)作期和發(fā)熱者。免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治療者?；寄X病、未控制的癲癇和其他進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾

10、病者。妊娠期婦女。濕疹或其他皮膚病患者。出生體重<2500g的早產(chǎn)兒暫緩接種,（五）卡介苗接種注意事項(xiàng),嚴(yán)禁皮下或肌內(nèi)注射??！接種卡介苗的注射器應(yīng)專用，不得用作其他注射，以防止產(chǎn)生化膿反應(yīng) 。以下情況者慎用：家庭和個(gè)人有驚厥史者，患慢性疾病者、有癲癇史者，過敏體質(zhì)者，哺乳期婦女。開啟疫苗瓶和注射時(shí)，切勿使消毒劑接觸疫苗。疫苗瓶有裂紋、標(biāo)簽不清或失效者、疫苗復(fù)溶后出現(xiàn)渾濁等外觀異常者均不得使用。,疫苗開啟后應(yīng)立即使用，

11、如需放置，應(yīng)置2℃~8 ℃，并于半小時(shí)內(nèi)用完，剩余均應(yīng)放棄。應(yīng)備有腎上腺素等藥物，以備偶有發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)急救用。接受注射者在注射后應(yīng)在現(xiàn)場觀察至少30分鐘。注射免疫球蛋白者，應(yīng)至少間隔1個(gè)月以上接種本品，以免影響免疫效果。嚴(yán)禁凍結(jié)。使用時(shí)應(yīng)注意避光。,（六）接種后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理,一般不良反應(yīng)接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，一般8-12周后結(jié)痂。一般不需要處理，但要注意局部清潔

12、，防止繼發(fā)感染。膿皰或淺表潰瘍可涂1%甲紫（龍膽紫），使其干燥結(jié)痂，有繼發(fā)感染者，可在創(chuàng)面撒布消炎藥粉，不要自行排膿或揭痂。局部膿腫和潰瘍直徑超過10mm及長期不愈（大于12周）應(yīng)及時(shí)診治。淋巴結(jié)反應(yīng)，接種側(cè)腋下淋巴結(jié)（少數(shù)在鎖骨上或?qū)?cè)腋下淋巴結(jié)）可出現(xiàn)輕微腫大，一般不需處理；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可給予對癥處理。接種疫苗后可出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應(yīng)，其中大多數(shù)為輕度發(fā)熱反應(yīng)，持續(xù)1~2天后可自行緩解，一般不需處理

13、；對于中度發(fā)熱反應(yīng)或發(fā)熱時(shí)間超過48小時(shí)者，可給予對癥處理。,罕見不良反應(yīng)嚴(yán)重淋巴結(jié)炎反應(yīng)，在臨床上分為干酪性、膿腫型、竇道型等。接種處附近如腋下、鎖骨上下或頸部淋巴結(jié)強(qiáng)反應(yīng)，局部淋巴結(jié)腫大軟化形成膿皰，應(yīng)及時(shí)診治。復(fù)種時(shí)偶見瘢痕疙瘩。 極罕見不良反應(yīng)骨髓炎過敏性皮疹和過敏性紫癜,六、卡介苗接種的現(xiàn)今認(rèn)識,BCG于1921年首次用于免疫人群，已累計(jì)接種30多億人次。雖然BCG是目前使用最古老的疫苗，但也是爭議最大的疫苗。

14、目前已證實(shí)，接種BCG既不能預(yù)防原發(fā)性結(jié)核桿菌感染、又不能預(yù)防大量傳染性肺結(jié)核病例，因此不能明顯降低社區(qū)中的結(jié)核病傳播。接種BCG的最顯著的作用是對兒童期結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核病有明顯預(yù)防作用。WHO認(rèn)為，盡管BCG效果多變，但由于結(jié)核桿菌對多種藥物出現(xiàn)耐藥性，使治療方案復(fù)雜化，而且在大多數(shù)貧困國家，大多數(shù)人在經(jīng)濟(jì)上無法負(fù)擔(dān)對抗多種藥物結(jié)核桿菌感染的治療。因此，BCG仍是控制結(jié)核病的一個(gè)重要措施。我國是結(jié)核病發(fā)病較高的國家