結(jié)核病多流行病學(xué)

1、1,第十五章,傳染病,EV71,河南艾滋病村的艾滋孤兒,,病原微生物 寄生蟲,,,感染 炎癥,,傳播 流行,傳染病的概念：,流行三要素,傳染源—病人或帶菌者,傳播途徑,易感人群,,消化道,母嬰,呼吸道,接觸,蟲媒,基本病理變化,,炎癥,甲類傳染病:鼠疫、霍亂  乙類傳染?。翰《拘愿窝?、細(xì)菌性痢、阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、布魯氏菌病、百日咳、白喉、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、狂

2、犬病、麻疹、炭疽、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革熱、瘧疾、黑熱病、流行性斑疹傷寒、地方性斑疹傷寒、非典型肺炎  丙類傳染病：肺結(jié)核、血吸蟲病、絲蟲病、包蟲病、麻風(fēng)病、風(fēng)疹、流行性感冒、新生兒破傷風(fēng)、流行性腮腺炎、急性出血性結(jié)膜炎、除霍亂、痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病,結(jié)核病,Tuberculosis,是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。其特征是形成慢性肉芽腫性病變—結(jié)核結(jié)節(jié)。全身各器官均可

3、發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。,WHO Estimated Incidence Rates for Active TB, 2001,1993年 WHO宣布全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài),3月24日――世界防治結(jié)核病日,1995年底，世界衛(wèi)生組織將每年的3月24日規(guī)定為“世界防治結(jié)核病日”，以紀(jì)念結(jié)核桿菌的發(fā)現(xiàn)者羅伯特.柯霍 1882年3月24日，在柏林召開的一次醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上，德國偉大的微生物學(xué)家羅伯特·柯霍，宣布了

4、一項(xiàng)轟動全世界的重大發(fā)現(xiàn)，結(jié)核病是一種纖細(xì)的細(xì)菌——結(jié)核桿菌引起的。,由于柯霍先后發(fā)現(xiàn)了炭疽桿菌、結(jié)核桿菌和霍亂弧菌等，被人們譽(yù)為“細(xì)菌學(xué)之父”。 羅伯特·柯霍曾說過：“結(jié)核病對人類的危害十分嚴(yán)重，即使那些最可怕的傳染病如鼠疫、霍亂也應(yīng)列于其后?！?,２００9年３月２４日是第14個“世界防治結(jié)核病日”，其宣傳主題為“控制結(jié)核,人人有責(zé)——關(guān)注農(nóng)民工,共享健康”,每名肺結(jié)核患者將平均每年傳染10-15人。每秒鐘世

5、界上就會新添一個感染結(jié)核桿菌的人。 世界人口三分之一目前感染有結(jié)核桿菌。大多數(shù)人沒有發(fā)病。 5-10%的結(jié)核病菌感染者會在其生命的某個時期發(fā)病。,地理氣候、經(jīng)濟(jì)狀況、衛(wèi)生設(shè)施、營養(yǎng)條件等客觀的外在因素有關(guān)一個人如果情緒不佳，睡眠不足，再加上飲食不調(diào)，營養(yǎng)不良，就會降低對付疾病感染的抵抗力在體力勞動者中，患肺結(jié)核病的多數(shù)是住宿環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件惡劣的城市貧民在腦力勞動者中，患肺結(jié)核的多數(shù)是精神壓抑、心情憂郁、生活沒有規(guī)律的浪漫藝術(shù)

6、家，以致竟有人說：“肺結(jié)核是藝術(shù)家的疾病?！?肖邦、拜倫、卡夫卡、勞倫斯、郁達(dá)夫等,藝術(shù)家的疾病,結(jié)核病的歷史,從古埃及木乃伊的脊椎骨上發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病的證據(jù)，表明肺結(jié)核是一種早在舊石器時代就已經(jīng)存在的古老疾病近代隨著工業(yè)化的發(fā)展才得以迅速傳播的一種傳染病 1945年特效藥鏈霉素等重要藥物發(fā)明之前，此病是不治之癥。從滑鐵盧戰(zhàn)役到第一次世界大戰(zhàn)爆發(fā)前，20－60歲的成年人中，肺結(jié)核的死亡率是97％。 迄今已奪去2億生命,病因 發(fā)病

7、機(jī)制病因——結(jié)核桿菌（人型、牛型）結(jié)核桿菌無內(nèi)、外毒素，其致病與菌體成分(莢膜、脂質(zhì)、蛋白質(zhì))有關(guān) 1.莢膜　多糖①與吞噬細(xì)胞結(jié)合②可降解宿主組織中的大分子物質(zhì)，供所需的營養(yǎng)③防止宿主的有害物質(zhì)進(jìn)入，可抑制吞噬體與溶酶體的融合。2.脂質(zhì)　糖脂 細(xì)菌毒力 ①能破壞細(xì)胞線粒體膜，影響細(xì)胞呼吸，抑制白細(xì)胞游走和引起慢性肉芽腫②能促使單核細(xì)胞增生，使巨噬細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ?xì)胞，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)3.蛋白質(zhì)　有抗原性使

8、機(jī)體發(fā)生超敏反應(yīng)，引起組織壞死和全身中毒癥狀,結(jié)核桿菌 抗酸染色,結(jié)核桿菌 免疫熒光,傳染源 ：肺結(jié)核病人（空洞型肺結(jié)核）,傳染途徑 ： 呼吸道傳染最常見 消化道感染或經(jīng)皮膚傷口感染,結(jié)核桿菌 CD4+T細(xì)胞,結(jié)核病的發(fā)病取決于結(jié)核菌的數(shù)量、毒力、以及機(jī)體抵抗力,,,變態(tài)反應(yīng)——Ⅳ型（遲發(fā)性）,細(xì)胞免疫——T淋巴細(xì)胞,結(jié)核病基本病變與免疫反應(yīng)及變態(tài)反應(yīng)的關(guān)系,,P325,,結(jié)核菌素純

9、蛋白衍化物（TB—PPD）試驗(yàn),前臂掌側(cè)中下1/3處為最佳，皮內(nèi)注射法將PPD 0.1ml(含5個結(jié)素單位)，局部可出現(xiàn)7－8mm大小的圓形橘皮樣皮丘。注射后48與72小時觀察結(jié)果硬結(jié)平均直徑如小于5mm為陰性5mm<20mm為陽性反應(yīng)5～9mm為弱陽性(+)10～19mm為陽性(++)20mm以上(+++)或局部有水皰、壞死、淋巴管炎均為強(qiáng)陽性。,病理變化,1. 以滲出為主的病變（1）發(fā)生條件 變態(tài)反應(yīng)強(qiáng)，免疫力

10、低下，菌量多、毒力強(qiáng)或早期病變（2）部位 肺、漿膜、滑膜、腦膜（3）特征 漿液性炎或漿液纖維素性炎，病變不穩(wěn)定,2.以增生為主的病變（1）條件 免疫反應(yīng)較強(qiáng),菌量少,毒力較低（2）特征 結(jié)核結(jié)節(jié) G 單個結(jié)核結(jié)節(jié)不易看見，三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)境界清楚，約粟粒大小，灰白或灰黃色，略隆起于器官表面。 M 典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央是干酪樣壞死，周圍類上皮細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞，邊緣是淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞。,結(jié)核結(jié)節(jié)（

11、tubercle)： 是在細(xì)胞免疫基礎(chǔ)上形成的，由類上皮細(xì)胞(epithelioid cell)、Langhans巨細(xì)胞加上外圍局部集聚的淋巴細(xì)胞和少量反應(yīng)性增生的纖維母細(xì)胞構(gòu)成。典型的結(jié)核結(jié)節(jié)中央常有干酪樣壞死。,（1）上皮樣細(xì)胞,（2）Langhans細(xì)胞,3.以壞死為主的病變（1）條件 變態(tài)反應(yīng)劇烈，免疫力低，菌量多、毒力強(qiáng)（2）特征 干酪樣壞死 G 壞死組織含脂質(zhì)較多而呈淡黃色，均質(zhì)細(xì)膩狀似奶酪

12、 M 紅染無結(jié)構(gòu)呈顆粒狀物。,干酪樣壞死,,結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律,1.轉(zhuǎn)向愈復(fù) （1）吸收消散 （2）纖維化、纖維包裹及鈣化2.轉(zhuǎn)向惡化 （1）病灶擴(kuò)大（浸潤進(jìn)展） （2）溶解播散,肺 結(jié) 核 病Pulmonary tuberculosis,（一）、原發(fā)性肺結(jié)核 primary pulmonary tuberculosis 感染方式——初次感染（初染型） 發(fā)病年齡——兒童多（兒

13、童型） 免疫狀態(tài)——缺乏免疫力 好發(fā)部位——肺上葉下部、下葉上部靠近胸膜，以右肺多見。 病變特征——原發(fā)綜合征,原發(fā)綜合癥(primary complex)： 是原發(fā)肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)，由肺的原發(fā)灶(Gohn病灶）、淋巴管炎和肺門淋巴結(jié)結(jié)核三者構(gòu)成，在Ｘ線片上呈啞鈴狀陰影。,primary complex,primary complex,原發(fā)灶,肺門淋巴結(jié),結(jié)局1.愈復(fù) 98%自然痊愈2.惡化 少數(shù)可惡

14、化并通過支氣管、淋巴道 、血道而發(fā)生播散,（1）支氣管播散 少見 （2）淋巴道播散 肺門，支氣管旁淋巴結(jié)結(jié)核---氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié),（3）血道播散 結(jié)核桿菌侵入血流，引起血道播散 菌量少，抵抗力強(qiáng)，不引起明顯病變。 菌量多，抵抗力弱，引起血源性結(jié)核病,（二）、繼發(fā)性肺結(jié)核病Secondary pulmonary tube

15、rculosis感染途徑——內(nèi)源性感染為主（再感染型）發(fā)病年齡——成人多（成人型）免疫狀態(tài)——具有免疫力好發(fā)部位——從肺尖開始，從上往下發(fā)展,病變特征—— （1）始于肺尖自上而下 （2）病變以干酪樣壞死及結(jié)核結(jié) 節(jié)形成為主 （3）病變局限于肺，播散少見， 其中以支氣管播散為主 （4）病程長，病變雜，新舊交錯， 上舊下新,繼發(fā)型肺結(jié)核病的類型

16、 1、局灶型肺結(jié)核 focal tuberculosis （1）病理特點(diǎn)：右肺上葉尖部，較小的，以增生為主的結(jié)核病灶 （2）X-線：肺尖部星狀致密陰影,（3）臨床病理聯(lián)系：無明顯的癥狀（4）結(jié)局：愈合，發(fā)展為浸潤型肺結(jié)核,2、浸潤型肺結(jié)核（最多見） infiltrative tuberculosis(1)病理特點(diǎn)：肺上葉以滲出為主的結(jié)核病灶(2)X-線：鎖骨下區(qū)邊緣模糊的云絮狀陰影(3)臨床病理

17、聯(lián)系：結(jié)核中毒癥狀,(4)結(jié)局,愈合,支氣管播散,急性空洞,干酪樣肺炎,慢性空洞,,,,Infiltrative pulmonary tubercule,3、慢性纖維空洞性肺結(jié)核 CFC,（1）病理特點(diǎn)： A.厚壁空洞形成 干酪樣壞死層 結(jié)核性肉芽組織層 疤痕層 B.病灶新舊不一，大小不等，上舊下新 （2）X-線：“星月垂柳，肺門上吊”,（3）臨床病理聯(lián)系

18、 開放性結(jié)核（結(jié)核病重要的傳染源）（4）結(jié)局及并發(fā)癥 A.肺源性心臟病 B.咯血 C.氣胸、膿氣胸 D.肺外結(jié)核（喉、腸） E.愈合 開放性愈合,4、干酪樣肺炎 caseous pneumonia,（1）病理特點(diǎn)：廣泛滲出（纖維素、漿液）大片壞死伴有空洞（2）X-線：密度不均的致密陰影,（3）臨床聯(lián)系：中毒癥狀明顯，病情兇險(xiǎn)，“奔馬癆” “百日癆”,,5、結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤tu

19、berculoma,（1）病理特點(diǎn)：肺上葉孤立的有纖維包裹的境界清楚的直徑在2-5CM的球型干酪樣壞死灶（2）X-線：球型致密影（3）臨床癥狀：無癥狀，相對靜止,結(jié)核球的形成過程： A.浸潤型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹而成 B.結(jié)核空洞的引流支氣管被阻塞后，空洞由干酪樣壞死物質(zhì)充填而成。 C.多個干酪樣壞死病灶融合，其周圍形成纖維包裹而成 D.小灶性干酪樣肺炎，當(dāng)機(jī)體抵抗力增強(qiáng)時，病變逐漸局限化，周圍包饒

20、有纖維組織而成。,,6、結(jié)核性胸膜炎 tubercle pleurisies病理特點(diǎn)： 濕性（滲出性）：為漿液纖維素性炎，出現(xiàn)胸腔積液。 干性（增殖性）：少見，表現(xiàn)為胸膜增厚。,結(jié)核性胸膜炎,原發(fā)性肺結(jié)核與繼發(fā)性肺結(jié)核比較表,（三）肺結(jié)核病血源播散所致病變原發(fā)性肺結(jié)核病 繼發(fā)性肺結(jié)核病 結(jié)核桿菌 血流

21、血源播散性結(jié)核病,,,,,1 急性全身粟粒性結(jié)核病 大量結(jié)核菌一次或反復(fù)多次由肺V→大循環(huán)→播散至全身各器官，如肺、腦、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核病，稱之為---。 臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，病程短。病人可有明顯中毒癥狀。高熱、衰竭、肝脾腫大、煩躁不安。常有腦膜刺激癥。治療及時，預(yù)后良好，少數(shù)死于結(jié)核性腦膜炎。,G 各器官內(nèi)密布大小、分布、形態(tài)均一致，灰白帶黃，圓形粟粒大小結(jié)核結(jié)節(jié)，尤以肺、脾等處最

22、為典型。M 或?yàn)榈湫偷慕Y(jié)核結(jié)節(jié)（含菌少） 或?yàn)闈B出、變質(zhì)性病變（含菌多） 但病變性質(zhì)是一致的。X線 三一致陰影（大小、形態(tài)、分布）,Spreading of primary pulmonary tuberculosis,,2 慢性全身性粟粒性結(jié)核病 結(jié)核桿菌在較長時間內(nèi)每次以少量并反復(fù)多次不規(guī)則侵入血流，所形成的粟粒樣結(jié)核灶，由于經(jīng)過時間不等，其大小和結(jié)構(gòu)均不一致，有的以增

23、殖性變化為主甚至已纖維化，有的是滲出、變質(zhì)性病變。 X線 示三不一致陰影 臨床呈慢性經(jīng)過,3 急性肺粟粒性結(jié)核病 通常是全身粟粒性TB病的一部分，但偶爾含菌液化壞死物通過以下途徑進(jìn)入血流：支氣管旁、肺門或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破壞附近的V（無名V、頸內(nèi)V、上腔V）結(jié)核桿菌經(jīng)淋巴道播散，經(jīng)胸導(dǎo)管入血,Acute pulmonary miliary tuberculosis,粟粒性肺結(jié)核,鏡 下,大

24、 體,,4 慢性肺粟粒性結(jié)核病 主要見于成人，由肺外結(jié)核灶慢性、間歇進(jìn)入血流播散而引起。肺內(nèi)出現(xiàn)新舊不一、大小不等、性質(zhì)不一的病變。,肺外結(jié)核病,腸結(jié)核（一）好發(fā)部位：回盲部最多85%（二）病理特點(diǎn)（原發(fā)綜合征）,潰瘍型 多見 （1）鼠咬狀，邊緣底部參差不齊 （2）潰瘍長軸與腸道長軸垂直環(huán)繞腸管增生型：較少見，結(jié)核性肉芽組織和纖維疤痕明顯增生，形成腫塊。,腸結(jié)核,結(jié)核性腹膜炎（一）濕型 漿液性，腹腔積液，腹膜

25、可見無數(shù)結(jié)核結(jié)節(jié)。（二）干型 纖維素性炎，腹膜上有大量結(jié)核結(jié)節(jié)。,結(jié)核性腦膜炎（一）好發(fā)部位：腦底部最明顯（二）發(fā)病年齡：兒童（三）病理特點(diǎn)：以滲出為主，漿液纖維素性炎，可形成閉塞小血管內(nèi)膜炎，多發(fā)腦軟化（四）臨床病理聯(lián)系：結(jié)核中毒癥狀，顱內(nèi)高壓，腦膜刺激癥狀。,泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核（一）腎結(jié)核1.好發(fā)部位 皮髓交界處或腎錐體乳頭,2.病理特點(diǎn) 局灶性 病灶擴(kuò)大 干酪樣壞死灶

26、 經(jīng)輸尿管 播散 輸尿管 膀胱 結(jié)核 對側(cè)腎,,,,腎結(jié)核,normal,（二）生殖系統(tǒng)結(jié)核病1.好發(fā)部位：附睪、輸卵管2.病理特點(diǎn)：（1）男性伴發(fā)腎結(jié)核

27、與泌尿系統(tǒng)關(guān)系密切，結(jié)核桿菌多沿泌尿生殖道播散 （2）女性多沿血管、淋巴管播散感染,骨與關(guān)節(jié)結(jié)核?。ㄒ唬?、骨結(jié)核 1.好發(fā)部位：脊椎骨（T10-L2），指骨及長骨骨骺 2.病理特點(diǎn)：干酪樣壞死型和增生型 “冷膿腫”(cold abscess):骨結(jié)核時，干酪樣壞死明顯，骨質(zhì)破壞形成死骨，病變常累及骨周圍的軟組織，引起干酪樣壞死和結(jié)核型肉芽組織形成，干酪樣壞死物質(zhì)液化后可在骨旁形成“結(jié)核型膿腫”