瘢痕的防治ppt課件

1、1瘢痕的防治2瘢痕就是男人的勛章？3但是?。?！4目的要求了解瘢痕的病因與病理熟悉瘢痕的臨床表現(xiàn)，診斷重視傷情與醫(yī)療處置水平對(duì)病理性瘢痕發(fā)生的影響了解瘢痕治療措施5一、什么是瘢痕（scar）？瘢痕是如何形成的呢？俗稱“疤痕”，瘢痕是各種創(chuàng)傷后所引起的正常皮膚組織的外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱，它是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中必然的產(chǎn)物。從廣義上說(shuō)，沒(méi)有瘢痕組織也就沒(méi)有創(chuàng)傷的愈合。但瘢痕生長(zhǎng)超過(guò)一定的限度，就會(huì)發(fā)生各種并發(fā)癥，諸如外形的破壞及功能活

2、動(dòng)障礙等，給患者帶來(lái)巨大的肉體痛苦和精神痛苦，尤其是燒傷、燙傷、嚴(yán)重外傷后遺留的瘢痕。6二、瘢痕的形成瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物，瘢痕的形成過(guò)程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過(guò)程，傷口愈合的兩種形式：1、完全性修復(fù)：即由與原來(lái)?yè)p傷組織結(jié)構(gòu)相同的細(xì)胞來(lái)修復(fù)。見(jiàn)于胎兒早期傷口的無(wú)瘢痕性愈合。皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ度燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成的損傷，一般累及表皮或真皮淺層?？梢赃_(dá)到結(jié)構(gòu)完整性和皮膚功能的完全恢復(fù)。2、瘢痕性修復(fù)：傷口在上皮化的同時(shí)

3、以瘢痕性愈合而修復(fù)。凡損傷累及真皮深層及更深，如深Ⅱ度以上燒傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等。膠原的合成代謝與降解代謝之間失衡，膠原大量沉積。7傷口愈合過(guò)程（傷口收縮，肉芽填充，上皮化）1.急性炎癥期：數(shù)小時(shí)內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細(xì)胞游出。2.傷口收縮：2~3日后邊緣的整層皮膚及皮下組織由傷口邊緣新生的肌成纖維細(xì)胞的牽拉作用向中心移動(dòng)，傷口迅速縮小，14天左右停止。8手術(shù)切口愈合過(guò)程3.肉芽填充：大約從第3

4、天開始從傷口底部及邊緣長(zhǎng)出肉芽組織填平傷口。毛細(xì)血管大約以每日延長(zhǎng)0.1~0.6mm的速度增長(zhǎng)。第5~6天起成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來(lái)越多，出現(xiàn)瘢痕形成過(guò)程，大約在傷后一個(gè)月瘢痕完全形成。9手術(shù)切口愈合過(guò)程4.上皮化：創(chuàng)傷發(fā)生24小時(shí)內(nèi)，傷口邊緣的基底細(xì)胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當(dāng)這些細(xì)胞相遇時(shí)，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對(duì)表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營(yíng)養(yǎng)及生長(zhǎng)因子。10三、

5、瘢痕形成的相關(guān)因素外傷和感染：深I(lǐng)I度以上的皮膚創(chuàng)傷張力：瘢痕增生易發(fā)生于張力高的部位種族：黑色人種和黑膚色的人較白色人種更易形成瘢痕疙瘩和增生性瘢痕，大約為3.5∶1—15∶1。白化病人尚未有瘢痕疙瘩的報(bào)道11部位：最常見(jiàn)于上背部、肩部、胸前部、上臂三角肌區(qū)，這些部位的所有瘢痕幾乎都可能發(fā)展為瘢痕疙瘩。其次為有胡須的位置；而眼瞼、前額、外生殖器、乳暈區(qū)、唇紅等部位則較少發(fā)生病理性瘢痕。年齡：好發(fā)青春期家族傾向：瘢痕疙瘩有明確家族史，常

6、染色體顯性遺傳，關(guān)于“瘢痕體質(zhì)”。12四、瘢痕分類病理分類：正常瘢痕：傷口愈合后局部平整，無(wú)增生異常瘢痕（病理瘢痕）：傷口愈合后，成纖維細(xì)胞繼續(xù)合成細(xì)胞外基質(zhì)而表現(xiàn)為瘢痕增生者13病理瘢痕臨床按形態(tài)上分類:表淺性瘢痕、萎縮性瘢痕、增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、線狀瘢痕、蹼狀瘢痕、凹陷瘢痕、橋狀瘢痕14淺表性瘢痕（superficialscar）發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕。由于皮膚受輕度擦傷，或由于淺Ⅱ燒傷，或皮膚受表淺的感染后所形成。瘢痕除外表

7、稍異于正常皮膚，表面粗糙或有色素變化外，局部平坦一般都無(wú)功能障礙。15萎縮性瘢痕（atrophicscar）發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。見(jiàn)于較大面積的三度燒傷，特別是深及脂肪層的創(chuàng)面。外觀多平坦，與四周皮面相齊或稍低。表面平滑光亮，色素減退呈蒼白或色素沉著呈暗褐色，質(zhì)地柔軟，基底松動(dòng)可提捏。多見(jiàn)面、胸部，為增生性瘢痕萎縮的結(jié)果，一般不引起功能障礙。16增生性瘢痕（hypertrophicscar）發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但

8、局限于原有損傷范圍的瘢痕。形狀不規(guī)則，高低不平，潮紅充血，質(zhì)堅(jiān)韌，常有燒灼、痛及瘙癢感。增生延續(xù)數(shù)月甚至幾年。凡損傷累及真皮深層，如深Ⅱ度以上灼傷、切割傷、感染、切取中厚皮片后的供皮區(qū)等，均可能形成。17瘢痕疙瘩（keloid）實(shí)質(zhì)上瘢痕疙瘩是皮膚上的一種纖維組織良性腫瘤，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長(zhǎng)的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。超出傷界是區(qū)別于其他瘢痕最大的特征。易出現(xiàn)于上頸、耳朵、胸部、肩部及上臂

9、等處。大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1年后。18增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別19一個(gè)觀念：瘢痕一旦形成，即使采用最精細(xì)的手術(shù)方法，也只能使其得到部分改善，而不能徹底根除。重視傷情與醫(yī)療處置水平對(duì)病理性瘢痕發(fā)生的影響五、主要預(yù)防措施201、創(chuàng)面處理徹底清創(chuàng)徹底止血不留死腔無(wú)張力對(duì)合盡早封閉創(chuàng)面21改良縫合技術(shù)使用相容性好的縫線或可吸收縫線特殊部位采用美容縫合22間斷縫合示意圖結(jié)打在切口一側(cè)23表皮真皮皮下注意：縫合打結(jié)后結(jié)的位置！表皮下縫

10、合示意24切口要與皮膚張力松弛線平行注意避免高危人群、避免好發(fā)部位（對(duì)于嚴(yán)重油性皮膚、汗毛孔粗大和存在粉刺的患者，應(yīng)該考慮到術(shù)后有瘢痕增生的可能性）傷區(qū)的環(huán)境對(duì)瘢痕的發(fā)生也有密切的關(guān)系。缺氧可誘發(fā)瘢痕增生，傷區(qū)乳酸增多、自由基的產(chǎn)生都是引起病理性瘢痕產(chǎn)生的重要因素。252、飲食預(yù)防受傷或者是手術(shù)以后需要高蛋白飲食，但傷口（切口）愈合之后至少半年內(nèi)應(yīng)進(jìn)食清淡食物，如各種青菜水果等，除豬肉（含熱量略低）可以少量進(jìn)食以外，盡量避免進(jìn)食其它肉類

11、，包括各種海鮮26什么不能吃？27戒煙、忌酒28什么該吃？293、瘢痕的護(hù)理瘢痕喜熱怕冷，禁忌熱敷瘢痕的表面應(yīng)該經(jīng)常涂抹護(hù)手霜、潤(rùn)膚霜一類的化妝品，防止瘢痕皸裂30六、主要治療手段1、非手術(shù)治療（包括藥物治療，物理治療手段）2、手術(shù)治療（注意手術(shù)時(shí)機(jī)選擇）311、非手術(shù)治療1）藥物治療：用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的藥物非常多，目前臨床比較常用或研究有一定苗頭的主要有：皮質(zhì)激素類藥物、多肽生長(zhǎng)因子、抗自由基制劑、鈣離子通道阻滯劑、維甲酸

12、類、酶類、抗組織胺類以及中藥制劑等。32皮質(zhì)激素類去炎松－(TriamcinoloneAcetonide)又名醋酸曲安奈德注射液(醋酸確炎舒松A注射液)其商品名為康寧克通(Kenalog)目前常用于病損內(nèi)注射的皮質(zhì)激素類藥物。33作用機(jī)制抑制成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白的合成抑制α抗胰蛋白酶活性，增加膠原蛋白的降解，誘使成纖維細(xì)胞凋亡。34用法行增生性瘢痕或瘢痕疙瘩內(nèi)注射每次用量10~40mg注射器抽取加入2%利多卡因1~2ml分多點(diǎn)

13、注入病損內(nèi)每1~2周一次4~8次為一個(gè)療程對(duì)于瘢痕面積大于15cm2者，可采用復(fù)方液外敷法或每次采用曲安奈德注射液2ml(80mg)、2%普魯卡因2ml、氟尿嘧啶注射液2ml(50mg)，透明質(zhì)酸酶l500u瘢痕內(nèi)注射，1～2周注射1次，可注射3～15次。用藥部位可能出現(xiàn)表皮下血性水泡的輕微并發(fā)癥，經(jīng)簡(jiǎn)單包扎處理，1~2周內(nèi)可自然結(jié)痂愈合。病灶有抓傷伴皮膚感染者，禁止進(jìn)行瘢痕內(nèi)注射。35不良反應(yīng)盡管藥液中加有局麻藥，但注射時(shí)仍可能有疼痛

14、。若藥液誤注皮下，可能發(fā)生皮下組織萎縮、色素沉著和毛細(xì)血管擴(kuò)張等。若經(jīng)皮下吸收過(guò)多，對(duì)少數(shù)女性患者可影響月經(jīng)周期和月經(jīng)量。少數(shù)男性患者可出現(xiàn)陽(yáng)痿。也有誘發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核的病例。停藥后均可恢復(fù)正常。36注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：1.嚴(yán)格無(wú)菌操作：注射部位以2.5％碘酒消毒，再以75％酒精脫碘，注射完成后針孔有出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)徹底壓迫止血，爾后用無(wú)菌紗布包扎創(chuàng)區(qū)或用創(chuàng)可貼將各注射針孔密封，以防細(xì)菌感染。2.注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握層次，只能將藥液注入到瘢痕實(shí)體中，

15、瘢痕會(huì)明顯膨隆成蒼白色，表面呈核桃皮樣外觀。注射層次過(guò)淺，易發(fā)生水皰、破潰、造成新的創(chuàng)面。3.注射時(shí)若瘢痕過(guò)大應(yīng)分點(diǎn)注射，點(diǎn)間距1cm左右，每點(diǎn)注射藥液浸潤(rùn)的范圍可為0.5～1.0cm，進(jìn)針時(shí)最好與瘢痕表面垂直。4.采用逐漸減量的原則5.注射2～3次后有明顯副作用或無(wú)效，應(yīng)及時(shí)停藥。37維甲酸(retinoicacid)類是維生素A在體內(nèi)代謝的中間產(chǎn)物是維生素A類相關(guān)藥物，它包括維甲酸、維胺酸、維胺酯。能促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，減少膠原合成，

16、使成纖維細(xì)胞的DNA合成減少抑制細(xì)胞生長(zhǎng)。外用38異搏定異搏定是一種抗心率失常的藥物是鈣離子通道阻制劑防治瘢痕增生的機(jī)理是：通過(guò)阻斷鈣離子通道，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)的鈣濃度，進(jìn)而影響細(xì)胞周期mRNA的合成，使成纖維細(xì)胞發(fā)生球形變減弱其產(chǎn)生與分泌膠原的能力還能促進(jìn)膠原酶增加加強(qiáng)膠原的分解導(dǎo)致瘢痕消退局部注射，間隔3周一次，3次為一療程39別嘌呤醇別嘌呤醇是治療痛風(fēng)的藥物又名痛風(fēng)平。這是一種次黃嘌呤氧化酶抑制劑通過(guò)對(duì)前者的竟?fàn)幮砸种贫柚棺杂苫a(chǎn)生，

17、對(duì)抗自由基的致瘢痕作用。40中醫(yī)中藥中醫(yī)認(rèn)為瘢痕與瘢痕疙瘩是氣血壅滯，屬疽癥，是經(jīng)絡(luò)痹疽，邪毒與體內(nèi)濁氣、瘀血、痰濕搏結(jié)的病癥。防治的對(duì)策是五步法：一是穿鑿腫物，二是軟堅(jiān)散結(jié)，三是疏通氣血，四是排出邪濁，五是修復(fù)肌膚。內(nèi)服通脈靈片對(duì)膠原合成有抑制效應(yīng)。外用黑布膏、復(fù)方艾葉煎浸劑、鴉膽子軟膏等均有一定療效。用丹參配制的抗瘢痕軟化膏經(jīng)臨床病例觀察取得良好的療效。41丹參注射液將脫脂棉球或紗布用復(fù)方丹參注射液浸透，而后平敷于皮損處，直到藥液自

18、然干透為止，每日外敷2次，1個(gè)月為1個(gè)療程，可連續(xù)治療2~3個(gè)療程。此法簡(jiǎn)單有效，副作用少，病程越短，效果越好。是一些瘢齡時(shí)間短的患者的福音。有報(bào)道應(yīng)用丹參注射液局部封閉治療瘢痕疙瘩取得一定療效。丹參除能改善局部微循環(huán)外，體外研究還證實(shí)其能抑制成纖維細(xì)胞的膠原合成。422）壓迫療法通過(guò)使用彈力繃帶纏繞肢體，對(duì)增生性瘢痕區(qū)施加壓力43作用機(jī)制：使局部血流量減少，成纖維細(xì)胞發(fā)生退行性改變；使膠原酶抑制因子－α巨球蛋白減少，膠原酶活性增強(qiáng)，造

19、成膠原產(chǎn)生少而膠原分解多要有足夠適度的壓力（25~30mmHg)，注意肢體血供早治療，長(zhǎng)期治療（3~6個(gè)月）443）硅凝膠膜國(guó)外的瘢痕敵（cicacare)，國(guó)產(chǎn)的瘢痕貼45作用機(jī)制：減少水分通透性，減少對(duì)毛細(xì)血管的需要，抑制毛細(xì)血管增生，減少膠原沉積使用時(shí)要求嚴(yán)密與病損面貼附，每天貼附時(shí)間越長(zhǎng)越好，連續(xù)治療至少２個(gè)月以上才可產(chǎn)生療效。464）物理療法(1)音頻電：可部分或完全緩解自覺(jué)癥狀，使瘢痕不同程度的軟化、變平。(2)直流電離子導(dǎo)

20、入：用浸有瘢痕軟化液的布?jí)|置于瘢痕處，通過(guò)直流感應(yīng)電，將藥物離子導(dǎo)入瘢痕組織內(nèi)。感應(yīng)電流強(qiáng)度0.01～0.05mAcm2，1次d，每次30min，20天1療程。治療數(shù)個(gè)療程可顯效。瘢痕軟化液主要成份：秋水仙堿、去甲腎上腺素、二甲亞砜、蜈蚣、五倍子、銅錢草、紅花、紫草及甘草等。(3)冷凍治療：是利用0℃以下的低溫，冷凍破壞瘢痕組織，以達(dá)到治療瘢痕的目的。常用的冷凍源有二氧碳雪、氟利昂、液氮。利用他們超低溫性，使瘢痕處的細(xì)胞外部或內(nèi)部結(jié)冰，

21、細(xì)胞脫水皺縮，細(xì)胞內(nèi)溶質(zhì)濃度變化，導(dǎo)致病灶壞死、脫落。475）放射治療用淺層Ｘ射線照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可產(chǎn)生一定的療效所需Ｘ射線量為紅斑量(約450R)的90%，間隔5~6周照射一次4~6次為一個(gè)療程適用于面積不大的增生性瘢痕瘢痕疙瘩應(yīng)用Ｘ線治療瘢痕引起癌變問(wèn)題要加以重視！486）激光治療新型激光利用瞬間的高能量作用，使組織產(chǎn)生氣化或者使色素細(xì)胞發(fā)生爆破，既消除病變又不造成周圍組織的燒傷，還能使膠原纖維變得平順緊密。497）生物

22、活性因子：在創(chuàng)傷修復(fù)與瘢痕增生的過(guò)程中，有多種生物活性因子參與并影響其進(jìn)程。關(guān)系更為密切的多肽生長(zhǎng)因子有：TGFβ、bFGF、PDGF、EGF、IGF1、TNF、IL1等。其中TGFβ、bFGF、EGF、PDGF、IGF1等因子在促進(jìn)傷口愈合的同時(shí)，還不同程度地有促瘢痕增生的作用；而TNF、IL1、IFNγ等則有抑制瘢痕形成的作用。508）基因治療在瘢痕治療中的前景基因療法是在基因水平通過(guò)基因轉(zhuǎn)移方法，應(yīng)用基因工程和細(xì)胞生物學(xué)技術(shù)，將遺

23、傳物質(zhì)導(dǎo)入某類患者的特定細(xì)胞內(nèi)，使導(dǎo)入基因表達(dá)，以補(bǔ)充缺失或失去正常功能的蛋白質(zhì)，或者抑制體內(nèi)某種基因過(guò)量的表達(dá)，達(dá)到基因替代(genereplacement)、基因修正(genecrection)或基因增強(qiáng)(geneaugmentation)最終治療疾病的目的。在成纖維細(xì)胞中引入“自殺基因”，從基因水平抑制成纖維細(xì)胞分泌膠原的功能，進(jìn)而從基因水平控制HSK發(fā)生518）三聯(lián)療法：目前較為流行且療效顯著瘢痕內(nèi)注射曲安奈德注射液壓迫療法外用

24、硅凝膠膜522、瘢痕的手術(shù)治療1）手術(shù)適應(yīng)證與手術(shù)時(shí)機(jī)：在瘢痕增生的高峰期行手術(shù)操作，有誘發(fā)瘢痕增生的可能，因此應(yīng)選擇瘢痕穩(wěn)定期進(jìn)行手術(shù)。一般認(rèn)為半年甚至1年后手術(shù)治療比較合適，但對(duì)于某些嚴(yán)重影響功能部位的病變，如：眼瞼外翻、口角歪斜、頦頸粘連、爪形手、關(guān)節(jié)攣縮等則宜及早手術(shù)532）瘢痕增生性病變手術(shù)治療的基本原則：徹底切除瘢痕病變，最大可能地解除瘢痕引起的功能障礙，用最簡(jiǎn)單而有效的方法修復(fù)創(chuàng)面，用可靠的固定保證創(chuàng)面一期愈合并防止畸形的

25、再發(fā)，是瘢痕病變手術(shù)治療的基本要點(diǎn)。54瘢痕手術(shù)1、斷層皮片移植松解植皮和切除植皮2、皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)斷層皮片的種類選擇依據(jù)所修復(fù)部位及功能需求而定手足等多摩擦部位及顏面部多采用全厚皮片及皮瓣轉(zhuǎn)移等方式修復(fù)松解為主的部位多采取中厚皮片，中厚供皮區(qū)多在大腿外側(cè)，后背全厚皮供區(qū)多在耳后、上臂內(nèi)側(cè)、腹部等部位55頸部瘢痕手術(shù)治療病例563）瘢痕疙瘩的手術(shù)治療:瘢痕疙瘩由于切除后容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療往往要與非手術(shù)療法加以配合方能取得較好的療效。57真