免疫性疾病--幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎

1、幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎概述自身免疫性反應(yīng)是由于不同病原誘導(dǎo)的宿主異常免疫反應(yīng)，將自身組織和細胞作為靶向。如果此種反應(yīng)非常強烈，引起組織嚴重和持久的結(jié)構(gòu)和功能破壞，出現(xiàn)臨床癥狀，則稱為自身免疫性疾病。風濕性疾病是一組病因不明的自身免疫性疾病，因其主要累及不同臟器的結(jié)締組織和膠原纖維，故曾被稱為結(jié)締組織病和膠原性疾病。其發(fā)病機制有著共同的規(guī)律：感染原刺激具有遺傳學(xué)背景（多基因遺傳）的個體，發(fā)生異常的自身免疫反應(yīng)。幼年類風濕關(guān)節(jié)炎是以慢性關(guān)節(jié)炎為

2、特征的兒童疾病。在國外的發(fā)病率約為11310萬。JRA不同于成人類風濕關(guān)節(jié)炎，它比成人類風濕性關(guān)節(jié)炎有更多、更突出的全身癥狀，但多數(shù)患兒預(yù)后良好，僅約20%患兒可能留下關(guān)節(jié)永久損害及嚴重殘疾。JRA在１歲以內(nèi)相對罕見，其他各年齡組均可發(fā)生，但各種類型又有其相對集中的年齡：類風濕因子（RF）陽性多關(guān)節(jié)炎和少關(guān)節(jié)炎Ⅱ型多發(fā)生于年長兒（≥８歲）；RF陰性多關(guān)節(jié)炎和全身型可發(fā)生在任何年齡；少關(guān)節(jié)炎Ⅰ型多發(fā)生在６歲以內(nèi)，≥8歲男孩的少關(guān)節(jié)炎可能是

3、幼年強直性脊柱炎（JAS）早期表現(xiàn)。各亞型間性別比例也不盡相同：多關(guān)節(jié)兩型與少關(guān)節(jié)Ι型患兒中以女性居多，少關(guān)節(jié)Ⅱ型（或JAS早期）以男孩為主，而全身型JRA患兒男女比例較為接近?！静∫蚺c發(fā)病機理】JRA病因不清，與感染誘發(fā)易感人群產(chǎn)生異常的免疫反應(yīng)有關(guān)：（一）感染因素病毒感染、肺炎支原體、沙眼衣原體、細菌感染誘發(fā)有關(guān)。（二）遺傳因素遺傳特性決定了個體在一定條件下是否發(fā)生異常免疫反應(yīng)及反應(yīng)類型、程度。特別是人類白細胞抗原（HLA）。如少關(guān)

4、節(jié)Ⅱ型HLAB27陽性率達75%，HLAA2與兒童早期發(fā)作的JRA有關(guān)。（三）免疫因素部分患兒血清和關(guān)節(jié)滑膜液中存在自身抗體；關(guān)節(jié)滑膜液中有IgG包涵體和類風濕因子吞噬細胞；血清免疫球蛋白上升；外周血CD4T細胞克隆擴增；炎癥性細胞因子明顯增高等。（四）其他因素寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、外傷、精神因素均可能與發(fā)病有關(guān)?！静∫蚺c發(fā)病機理】【病理】早期病變關(guān)節(jié)呈非特異性水腫、充血、纖維蛋白滲出、淋巴細胞和漿細胞浸潤，反復(fù)發(fā)作后滑膜組織壞死

5、、或纖維組織增厚呈絨毛狀向關(guān)節(jié)腔突起，附著于軟骨上并向軟骨延伸形成血管翳，從而破壞關(guān)節(jié)軟骨；反復(fù)、連續(xù)的炎癥侵蝕關(guān)節(jié)軟骨，致關(guān)節(jié)面粘連融合，并被纖維性或骨性結(jié)締組織所代替，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵直、變形；受累關(guān)節(jié)周圍可以發(fā)生肌腱炎、肌炎、骨質(zhì)疏松、骨膜炎。淋巴結(jié)呈非特異性濾泡增生和生發(fā)中心增多；胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎；皮疹部位毛細血管有炎癥細胞浸潤，皮下小結(jié)中心為壞死組織、纖維素和免疫復(fù)合物以及增生的纖維細胞、肉芽腫；眼部病變可見虹膜睫

6、狀體炎及肉芽腫樣浸潤?！静±怼俊九R床表現(xiàn)】（一）全身型幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎（systemiconsetjuvenilerheumatoidarthritis，SysJRA）又稱急性發(fā)作型（Still型），約占JRA患兒的20%。發(fā)熱是全身型的突出特征。每日1~2次體溫升高，達39~40℃，每天體溫可降至正?；蚪咏＃純喊l(fā)熱時表現(xiàn)出重病容，熱退后玩耍如常。發(fā)熱可續(xù)數(shù)周，甚至數(shù)月。皮疹是SysJRA另一特征，約95%患兒發(fā)生。一般在高熱時

7、出現(xiàn)，熱退后消失，不留痕跡，皮疹多呈淡紅色斑點，或環(huán)形紅斑，見于身體任何部位包括手腳心，偶在皮膚抓傷后出現(xiàn)搔癢。關(guān)節(jié)表現(xiàn)可以是典型的關(guān)節(jié)炎，或只有關(guān)節(jié)痛。全身癥狀突出時關(guān)節(jié)癥狀常被忽視，一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關(guān)節(jié)癥狀隨之改善。多數(shù)患兒心包炎和胸膜炎病變輕微，肝、脾、淋巴結(jié)常有不同程度腫大，類似惡性疾病。其他：彌漫性血管內(nèi)凝血綜合征是全身型JRA潛在的致死性并發(fā)癥；可發(fā)生嚴重腹痛，可能是腸系膜淋巴結(jié)病變或腹膜炎引起的癥狀；中樞

8、神經(jīng)病變可表現(xiàn)為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常；肺部病變以間質(zhì)改變?yōu)橹?。（二）類風濕因子陰性多關(guān)節(jié)型JRA（seronegativepolyarticularjuvenilerheumatoidarthritis）女孩多見，約25%~30%JRA患兒在發(fā)病的幾個月內(nèi)出現(xiàn)多關(guān)節(jié)炎（5個以上），而無明顯全身性表現(xiàn)，且RF檢測陰性。病變關(guān)節(jié)除脊柱關(guān)節(jié)外幾乎所有的關(guān)節(jié)均可受累，手足掌的小關(guān)節(jié)、頸椎，髖關(guān)節(jié)受累也不少見。關(guān)節(jié)癥狀多表現(xiàn)為腫脹、

9、疼痛、發(fā)熱、觸痛、活動障礙、晨僵。病變關(guān)節(jié)一般不發(fā)紅。關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有大量滲出，明顯骨膜炎癥將使關(guān)節(jié)癥狀非常突出。本型關(guān)節(jié)外表現(xiàn)沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低熱、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風濕結(jié)節(jié)?；顒有躁P(guān)節(jié)炎可持續(xù)數(shù)月，數(shù)年，也可在幾乎完全緩解后再發(fā)。80%~90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變，很少造成永久的損傷。（三）類風濕因子陽性多關(guān)節(jié)型JRA（seropositivepolyarticular

10、juvenilerheumatoidarthritis）女孩多見，只有約10%JRA表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎伴類風濕因子（RF）陽性。多數(shù)人在疾病活動時RF呈高效價陽性結(jié)果。RF陽性患兒年齡多在８歲以上，關(guān)節(jié)病變形式與RF陰性型多關(guān)節(jié)炎及成人類風濕關(guān)節(jié)炎類似。本型至少有50%左右的患兒發(fā)生嚴重關(guān)節(jié)炎，出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞，本型容易發(fā)現(xiàn)皮下類風濕結(jié)節(jié)，少數(shù)還發(fā)生類風濕性血管炎。本型患兒HLA類型與成人類風濕性關(guān)節(jié)炎有很大程度一致性，如HLADR4陽性率均增

11、高。全身癥狀可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。（四）少關(guān)節(jié)型JRA（pauciarticularjuvenilerheumatoidarthritis）JRA患兒中有40%~50%左右在病初6個月內(nèi)甚至整個病程中僅限于一個或很少幾個（≤４個）關(guān)節(jié)受累，且通常發(fā)生大關(guān)節(jié)病變，呈不對稱分布。就關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)而言少關(guān)節(jié)型與多關(guān)節(jié)型并無差別，組織學(xué)改變均以滑膜炎癥為基礎(chǔ)。臨床上少關(guān)節(jié)型可進一步分為二型：1少關(guān)節(jié)Ⅰ型JRA本型以小女孩多見，約占J

12、RA患兒的25%~30%，以膝、踝、肘大關(guān)節(jié)病變多見，手指小關(guān)節(jié)病變常以不對稱形式出現(xiàn)。髖關(guān)節(jié)受累少見，不會發(fā)生骶髂關(guān)節(jié)炎。關(guān)節(jié)炎持續(xù)時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有≤４個關(guān)節(jié)受累，且關(guān)節(jié)功能始終良好。受累關(guān)節(jié)周圍的骨組織受刺激后過度增生，導(dǎo)致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療可能因關(guān)節(jié)周圍組織攣縮，發(fā)生屈曲障礙。本型全身癥狀極少，主要并發(fā)癥為慢性虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期用裂隙燈檢查才能診斷，病

13、變可以累及一只或雙眼，若未及時控制病情將發(fā)生前房疤痕、繼發(fā)性青光眼、白內(nèi)障、導(dǎo)致嚴重視力障礙或失明。因此應(yīng)強調(diào)定期眼科隨訪。雖慢性虹膜睫狀體炎后果嚴重，但大多數(shù)少關(guān)節(jié)型JRA患兒預(yù)后良好。2少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA本型男孩居多，年齡常大于８歲，約占JRA總數(shù)的15%。該型常有髖、膝、踝等大關(guān)節(jié)受累、易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)癥狀、肌腱附著處病變、HLAB27抗原陽性及陽性家族史。隨著病變的發(fā)展，部分患兒將累及脊柱，發(fā)生強直性脊柱炎，而另一些患兒可能僅累及周圍