免疫性疾病幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎深度解讀

1、幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,,近年采用核磁共振（MRI）技術(shù)能更為敏感地早期診斷骶髖關(guān)節(jié)炎。結(jié)合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎癥、家族史及MRI檢查可以對強(qiáng)直性脊柱炎早期與少關(guān)節(jié)型JRA進(jìn)行早期鑒別診斷。 少關(guān)節(jié)Ⅱ型JRA中部分患兒發(fā)生有自限的急性虹膜睫狀體炎，但很少發(fā)生永久性視力損害。少關(guān)節(jié)型病變?nèi)舨粚儆趶?qiáng)直性脊柱炎、Reiter氏病、炎癥性腸病的早期表現(xiàn)則很少伴有其它全身癥狀。,第一課件網(wǎng)站 www.1kejian.com,【

2、輔助檢查】,炎癥反應(yīng)的證據(jù) 血沉增快，急性期反應(yīng)物（CRP、IL-1和IL-6等）增高。自身抗體 類風(fēng)濕因子（RF)：陽性時提示嚴(yán)重關(guān)節(jié)病變及有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。陰性時仍有75%患兒能檢出隱匿型RF。抗核抗體（ANA） RF陰性多關(guān)節(jié)型JRA中約25%患兒ANA陽性，RF陽性多關(guān)節(jié)型JRA近75%患兒ANA陽性，少關(guān)節(jié)Ⅰ型中約50%患兒ANA陽性，而少關(guān)節(jié)Ⅱ型及全身型JRA患兒ANA極少陽性。一般而言，陽性以女孩居多。ANA

3、可能與少關(guān)節(jié)型JRA患兒發(fā)生慢性虹膜睫狀體炎有關(guān)。,,其他檢查 血常規(guī) 常見輕-中度貧血，外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高，可伴類白血病反應(yīng)。Ｘ線檢查 疾病早期X線僅顯示關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)附近呈現(xiàn)骨膜炎。晚期才能見到關(guān)節(jié)骨破壞，當(dāng)關(guān)節(jié)嚴(yán)重破壞時鄰近骨組織也可能發(fā)生侵蝕，尤其是RF陽性病例，以手腕關(guān)節(jié)多見。胸部X線還可顯示全身型JRA患兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴(kuò)大，以及風(fēng)濕性肺病變。,關(guān)節(jié)液分析和滑膜組

4、織學(xué) 可以鑒別化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎及其它少見病如類肉瘤病，滑膜腫瘤等。骨同位素掃描、超聲波圖像及MRI 對診斷關(guān)節(jié)病變均有幫助。骨掃描有助于鑒別感染或惡性腫瘤。超聲波可以發(fā)現(xiàn)兒童關(guān)節(jié)炎時關(guān)節(jié)腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線檢查更敏感地發(fā)現(xiàn)較輕的軟骨破壞、早期骶髂關(guān)節(jié)炎和骨侵蝕。,【診斷與鑒別診斷】,JRA本身是一個除外診斷，要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關(guān)節(jié)炎癥狀應(yīng)有慢性、持續(xù)性的特征。 以少關(guān)節(jié)炎為表現(xiàn)

5、的患兒應(yīng)注意除外化膿性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、萊姆氏關(guān)節(jié)炎。 全身癥狀多的JRA患兒應(yīng)注意與系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥及白血病、敗血癥等疾病鑒別。,【診斷與鑒別診斷】,有腰、骶部疼痛者要注意考慮兒童強(qiáng)直性脊柱炎、炎癥性腸病、Reiter綜合征等病。個別JRA患兒有嚴(yán)重的肺部病變時應(yīng)注意與各型兒童細(xì)菌性、病毒性肺炎鑒別。,【治療】,治療目的：保存關(guān)節(jié)功能和盡可能減輕關(guān)節(jié)外癥狀；對患兒及其家長進(jìn)行心理支持，告

6、訴其本病的慢性特征，讓患兒及其家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保證患兒正常的生長發(fā)育。,一般治療：不主張過多的臥床休息，鼓勵患兒適當(dāng)活動，盡可能象正常兒童一樣生活。采用醫(yī)療體育、理療等減輕關(guān)節(jié)強(qiáng)直和軟組織攣縮。為減少運(yùn)動功能障礙，可于夜間入睡時以夾板固定受累關(guān)節(jié)于功能位。,眼科治療 要與眼科醫(yī)師一道聯(lián)合治療JRA患兒虹膜睫狀體炎，對JRA患兒，尤其是少關(guān)節(jié)Ⅰ型患兒應(yīng)每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質(zhì)激素和阿托品可以有效控制眼部的炎癥

7、。局部用藥無效時也可以采用全身用藥或局部注射皮質(zhì)激素。,,藥物治療：水楊酸制劑水楊酸制劑以腸溶阿司匹林（ASP）為代表，推薦劑量為每日60~90mg/kg，分3~4次服。約1~4周內(nèi)見效， 病情緩解后使用劑量為10~30mg/kg，維持療程可達(dá)數(shù)月。副作用包括肝毒性和嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)、呼吸性堿中毒和代謝性酸中毒。賴氨匹林和精氨匹林是ASP新型制劑，療效同ASP，副作用較少。,非甾體抗炎藥（NSAID） 許多解熱鎮(zhèn)痛藥

8、均有抗炎、抗風(fēng)濕作用，鑒于它們在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與甾體類藥物（如腎上腺皮質(zhì)激素）不同，因此這類藥物被統(tǒng)稱為非甾體類抗炎藥， ASP也屬NSAID范疇。現(xiàn)在還沒有確切證據(jù)表明有另外那一種NSAID類藥比ASP更有效。萘普生（每日10~15mg／Kg，分2次）；布洛芬（每日50mg／kg，分2~3次）；甲苯吡咯酸（Tolmetin, 每日20~30mg／kg，分3~4次）。但這類藥物決不能合用，共同的副作用為出血、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害。

9、,甲氨喋呤（Methotrexate, MTX） 近年認(rèn)為MTX可以作為JRA患兒聯(lián)合治療的首選藥物，是抗葉酸制劑，其機(jī)理可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制IL-1活性等作用有關(guān)。主張?jiān)缙谑褂?，以及用于NSAID治療無效的全身型或RF陽性JRA。 MTX起效時間約3~12周，病情緩解后仍需維持一段時間。MTX副作用包括不同程度胃腸道反應(yīng)、一過性轉(zhuǎn)氨酶升高、胃炎和口腔潰瘍、消化性潰瘍、貧血和粒細(xì)胞減

10、少等。 MTX治療JRA的推薦劑量為每周10mg／m2，良好監(jiān)測下可增加劑量至30mg／m2·周。長期使用可能會發(fā)生淋巴細(xì)胞增殖性疾病；如B細(xì)胞淋巴瘤，EB病毒感染等。,,羥基氯喹（Hydroxycloroquine） 臨床觀察發(fā)現(xiàn)部分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患兒用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔(dān)心其致視網(wǎng)膜不可逆損傷而特別慎用于兒童。而羥基氯喹則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹１年以上未見眼部疾患發(fā)生。羥基氯喹

11、劑量為每日5~7mg／kg。,腎上腺皮質(zhì)激素（Corticosteroid） 皮質(zhì)激素可以減輕JRA關(guān)節(jié)炎癥狀，但不能阻止關(guān)節(jié)破壞。長期使用副作用較大，一旦停藥將會嚴(yán)重復(fù)發(fā)。由于JRA的慢性病程常致皮質(zhì)激素應(yīng)用數(shù)月、數(shù)年，其帶來的嚴(yán)重副反應(yīng)將難以避免，因而除非其它藥物宣告無效，一般避免使用激素治療。 本藥用藥指征：NSAID或其他治療無效的全身型JRA；?虹膜睫狀體炎局部治療失敗者。,激素用量：潑尼松

12、每日1~2mg/kg，危重病例可用甲基潑尼松龍沖擊，每日5mg/kg，連用3天；以后每日2.5mg/kg，連用3天，后改為潑尼松1mg/kg口服。,免疫抑制劑（immunosuppressives） 研究表明環(huán)磷酰胺（CTX）治療成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎有效，國內(nèi)也有CTX治療JRA的經(jīng)驗(yàn)，但仍缺乏大系列，嚴(yán)格對照的資料。一般不主張?jiān)诎Y狀輕，無生命危險的JRA患兒中應(yīng)用免疫抑制劑。有用環(huán)胞霉素A，硫唑嘌呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的

13、報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。,,柳氮磺胺吡啶 初用劑量10mg/kg·d，最大量為30~50mg/kg·d，約4周見效，可持續(xù)使用3個月或更長時間。金制劑 硫代蘋果酸金鈉，1 mg/kg·周。近1/3患兒可能有嚴(yán)重副作用，如粒細(xì)胞減少、血尿、蛋白尿、肝功能損傷等。青霉胺 10mg/kg·d，可從小劑量開始，觀察療效，逐漸增加劑量。其他藥物 大劑量IVIG；抗TNFa單克

14、隆抗體等。,“金字塔” 方案 80年代提出了治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的“金字塔”方案： 以NSAID為一線藥物； 以青霉胺，磺胺柳氮吡啶，抗瘧藥，金制劑等慢作用藥物（SARD）為二線藥物； 以皮質(zhì)激素，甲氨喋呤及免疫抑制劑為三線藥物構(gòu)成的一個選藥“金字塔”； 治療從一線藥開始，反應(yīng)不佳再逐漸使用二、三線藥。由于等待每一種藥物發(fā)揮療效使得病情遷延反復(fù)，逐漸加重，造成不可逆的關(guān)節(jié)損害，錯失

15、了控制病情的良機(jī)（約1.5~2年內(nèi)）。因此認(rèn)為“金字塔”方案過于保守，,,,,試驗(yàn)性治療,,硫唑嘌呤環(huán)磷酰胺,,氨甲蝶呤,羥基氯喹、柳磺胺吡啶,非甾體類抗炎藥物，基本治療,,,,糖皮質(zhì)激素,,“降階（Step down bridge）治療”方案 對于頑固性病例，嚴(yán)重危及生命和關(guān)節(jié)并發(fā)癥十分突出及激素撤減困難病例可盡早采用聯(lián)合治療即“降階治療”方案，以求盡快控制病情，此后再逐漸減少藥物品種和劑量: 降階方案采取