大腸廣基息肉內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)后遲發(fā)出血的臨床分析

1、<p>　　大腸廣基息肉內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)后遲發(fā)出血的臨床分析</p><p>　　摘要：目的 探討結(jié)腸鏡下大腸廣基息肉患者內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)因素（操作外相關(guān)因素）。方法 回顧分析我院2009年12月31日～2014年12月31日82例因大腸廣基息肉在規(guī)范操作下行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)患者術(shù)后遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果 納入病例共82例，對(duì)應(yīng)病變95處，術(shù)后遲發(fā)出血4例（出血率4.88%

2、）。結(jié)論 分析結(jié)果顯示EMR術(shù)后遲發(fā)出血的危險(xiǎn)因素：高血壓（P<0.01），而與患者年齡、性別、病變大小、病變數(shù)量、病變部位、病理類型無關(guān)。 </p><p>　　關(guān)鍵詞：大腸廣基息肉；EMR術(shù)；出血 </p><p>　　內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EMR）是在息肉電切除術(shù)和粘膜下注射術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種治療手段。適用于較小的平坦型病變對(duì)于切除側(cè)向發(fā)育型腫瘤尤為適用。EMR術(shù)能完整回收組

3、織標(biāo)本，并能對(duì)切除是否完全進(jìn)行準(zhǔn)確的組織學(xué)判斷。并且具有創(chuàng)傷小、完全性高、術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少、技術(shù)易于掌握等優(yōu)點(diǎn)。正因如此，EMR技術(shù)更加適合基層醫(yī)院醫(yī)生掌握和開展工作，從而減輕患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為此，本研究根據(jù)我院近年來所進(jìn)行結(jié)腸鏡下大腸廣基息肉內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)病例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)出血患者的臨床資料，結(jié)合相關(guān)研究報(bào)道[10，13，14]可能導(dǎo)致EMR術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)因素：高血壓、抗凝藥（或抗血小板藥）、病變大小、病變部位、病變數(shù)量、病理類

4、型等。 </p><p><b>　　1資料與方法 </b></p><p>　　1.1一般資料 我院2008年1月～2014年12月82例因大腸廣基息肉在規(guī)范操作下行內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)患者，男52例，女30例，年齡25～72歲（平均年齡49.8±10.57歲），病灶部位右半結(jié)腸22處，左半結(jié)腸37處，直腸36，病灶大小分類：0.5～1.0cm55處，1.0～

5、1.5cm39處，1.5～2.0cm11處，病理分類：炎性息肉46例，增生性息肉16例，腺瘤性息肉37例，幼年性息肉3例，不典型增生3例，高血壓19例，糖尿病16例，長期口服抗血小板藥（阿司匹林）6例。 </p><p>　　1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)詢問病史（包括既往是否患"高血壓病"、糖尿病、冠心病、肝病史，是否長期服用抗凝藥及抗血小板藥）、飲酒史、吸煙史、藥物過敏史、家族史、女性月經(jīng)史等，

6、術(shù)前常規(guī)查血常規(guī)、血型、凝血功能（包括D-二聚體）、空腹血糖、肝腎功能、CEA、心電圖、胸片等。長期口服抗血小板藥患者停藥1w后行EMR術(shù)，術(shù)前復(fù)查凝血功能、血常規(guī)（術(shù)后3d恢復(fù)抗凝藥）。 </p><p><b>　　1.3內(nèi)鏡操作 </b></p><p>　　1.3.1治療前腸道準(zhǔn)備（50%硫酸鎂100ml，分兩次口服）。所有病例均嚴(yán)格掌握EMR術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

7、。 </p><p>　　1.3.2器材準(zhǔn)備 設(shè)備： 內(nèi)鏡Olympus CF-V70I； Olympus SD-9U-1，11U-1，12U-1，13U-1，16U-1，17U-1圈套器；OlympusNM-200U-0423注射針（注射液為滅菌注射用生理鹽水+美蘭）；愛博電刀ERBE ICC80；止血縫合夾（鈦夾）；三爪鉗。 1.3.3操作步驟（見圖1） ①選擇注射點(diǎn)；②經(jīng)注射針注射適量生理鹽水至病變部的黏膜

8、下層，使病變隆起（抬舉征陽性）；③用帶鉤圈套器套住已隆起的病灶，使之形成假蒂；④然后啟動(dòng)高頻電將病灶切除：⑤用三爪鉗或五爪鉗取出切除物。 </p><p>　　圖1 注射法EMR術(shù)示意圖[15] </p><p>　　1.3.4操作實(shí)例（見圖2） </p><p>　　1.4術(shù)后處理 一般處理：常規(guī)術(shù)后禁食24h（病變>1.5cm者術(shù)后禁食48h），24h后無

9、出血者進(jìn)低脂流食、術(shù)后第4d進(jìn)少渣半流食、1w后進(jìn)普食、術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)，藥物：常規(guī)用白眉蛇毒血凝酶1KU/日、肌肉注射2d、預(yù)防感染3d，術(shù)后第3d、1w復(fù)查大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)及血常規(guī)。隨訪1月有無出血、腹痛等，術(shù)后1月復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)。 </p><p>　　1.5遲發(fā)出血定義 在本研究中，遲發(fā)性出血指在術(shù)后0～14d內(nèi)出現(xiàn)出血癥狀（如便血、黑便等）。 </p><p>

10、　　1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 </p><p><b>　　2結(jié)果 </b></p><p>　　2.1發(fā)生遲發(fā)出血患者情況 82例患者切除病變95處；其中4例發(fā)生遲發(fā)性出血，對(duì)應(yīng)病灶4處，未發(fā)生遲發(fā)出血患者78例，對(duì)應(yīng)病變91處。出血患者中包括伴高血壓患

11、者4例（4例患者血壓均未得到良好控制）、糖尿病患者1例（血糖控制良好）、長期口服抗血小板藥0例、出血患者病灶大小分類：0.5～1.0cm2處，1.0～1.5cm2處，1.5～2.0cm2處，右半結(jié)腸1處，左半結(jié)腸2處，直腸1處，病理分類：炎性息肉1例、腺瘤性息肉2例，增生性息肉1例 ，男3例、女1例，年齡43歲～65歲，出血患者中多發(fā)病變患者0例，所有出血患者均通過藥物及內(nèi)鏡下止血（凝血酶噴灑、1：10000腎上腺素注射、熱凝、金屬夾等

12、）成功。未發(fā)生出血伴高血壓患者22例（其中17例患者血壓控制良好）。 </p><p>　　2.2根據(jù)82例患者資料分析遲發(fā)出血的風(fēng)險(xiǎn)因素 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法發(fā)現(xiàn)高血壓（P0.05）。 </p><p><b>　　3討論 </b></p><p>　　EMR最早由德國的Deyhle[11]于1973年首次在文獻(xiàn)上發(fā)表；引進(jìn)日本后，在日本最早用于

13、早期胃癌的臨床治療，1985年工藤等把EMR應(yīng)用于大腸病變。目前在日本已廣泛應(yīng)用。國內(nèi)將EMR術(shù)用于臨床已20余年，隨著各級(jí)醫(yī)院專家學(xué)者不斷的實(shí)踐、創(chuàng)新，技術(shù)已經(jīng)非常成熟和規(guī)范，應(yīng)用也越來越廣泛。EMR術(shù)目前作為一項(xiàng)相對(duì)成熟的內(nèi)鏡技術(shù)，為許多患者減少了痛苦，并相對(duì)減少了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，產(chǎn)生了相對(duì)積極的社會(huì)效益；另外EMR技術(shù)與ESD（內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)）相比，更加適合于醫(yī)療設(shè)備及人員相對(duì)缺乏的基層醫(yī)療單位開展；但它仍然存在一定的風(fēng)險(xiǎn)（最常

14、見的并發(fā)癥為出血和穿孔）和不足（完整切除率及復(fù)發(fā)的問題）。馮春等[9]研究顯示病變直徑>10 mm的患者EMR出血發(fā)生率（3.2%）明顯高于直徑≤10mm的患者（0.6%）。高磊等[1]64例患者的結(jié)腸無蒂息肉通過EMR成功完全切除（96.97%），2例患者因息肉在3 cm以上未能一次完全切除，2個(gè)月后復(fù)查再次EMR成功完全切除。無感染和穿孔并發(fā)癥，6例患者有少量出血（9.09%），內(nèi)科治療后痊愈。章亞娣等[10]313例結(jié)直腸息

15、肉患者行內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)，共摘除</p><p>　　另外國內(nèi)外相關(guān)研究認(rèn)為結(jié)腸病變切除術(shù)后出血與病變大小相關(guān)[4-7，9]，雖然本研究經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未得出陽性結(jié)果（可能與統(tǒng)計(jì)標(biāo)本總數(shù)不足有關(guān)），但結(jié)合本研究相關(guān)資料，筆者認(rèn)為病變較大（>1.5cm）患者行EMR術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。 </p><p><b>　　參考文獻(xiàn)： </b></p><

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