醫(yī)師血液凈化知識教學(xué)淺談

1、<p>　　醫(yī)師血液凈化知識教學(xué)淺談</p><p>　　摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷改善，診療水平的逐步提高，尿毒癥患者的生存質(zhì)量有了根本改變，終末期腎病維持性透析患者的存活時間也大大延長。血液凈化治療面對的已不僅僅是終末期腎病患者，血液凈化治療技術(shù)已經(jīng)滲透到臨床治療的各個領(lǐng)域，作為一門新興而又重要的學(xué)科，既沒有正規(guī)的專業(yè)教材，又沒有從本專業(yè)畢業(yè)的專職教師，理論課只是做簡單的介

2、紹，甚至一帶而過，而本專業(yè)有較強(qiáng)的科學(xué)實踐性，主要是機(jī)器操作和臨床處理患者為主，對醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識、綜合分析能力、動手動腦能力及創(chuàng)新能力有較高的要求，本文旨在通過簡單講解，讓更多的醫(yī)師了解血液凈化相關(guān)知識。 </p><p>　　關(guān)鍵詞：血液凈化；終末期腎病；尿毒癥；透析治療 </p><p>　　下面就自己的腎內(nèi)科及血液凈化中心工作經(jīng)驗談?wù)勛鳛橐幻细竦尼t(yī)護(hù)人員應(yīng)該了解的血液凈化方面的

3、基本知識，重點講普通血液透析治療（HD）相關(guān)知識。 </p><p>　　1 血液凈化的現(xiàn)狀 </p><p>　　1.1血液凈化的概念 把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的某些致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化（圖1）。腹膜透析（圖2）雖然沒有體外循環(huán)，僅以腹水交換達(dá)到凈化血液的目的，但其原理都是一樣的，從廣義上來講，也應(yīng)該包括在血液凈化

4、療法之內(nèi)。常見的方式有HD、血液透析慮過（HDF）、連續(xù)性腎替代治療（CRRT）、血液灌流（HP）、血漿置換、免疫吸附、血脂分離、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）、腹膜透析等，我們最常采用的是HD和HDF。 </p><p>　　圖1 血液透析實物圖 </p><p>　　圖2 腹膜透析實物圖 </p><p>　　1.2血液凈化的基本原理 是利用半透膜原理，將患者血液和

5、透析液同時引入透析器/血濾器，在濾膜兩側(cè)呈反向流動，借助于膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過擴(kuò)散、對流、吸附清除毒素，通過超濾和滲透清除體內(nèi)潴留過多的水分同時可補(bǔ)充需要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，達(dá)到部分替代失功腎臟的作用。腹膜透析則是利用自身的腹膜做為濾過膜。 </p><p>　　1.3血液透析室/科功能單元 血液凈化治療主要是機(jī)器操作和臨床處理患者為主，與普通內(nèi)科不同的是，它有三個功能單元，醫(yī)

6、療、護(hù)理和工程，三者少一不可，相輔相成，同等重要。 </p><p>　　1.4血液透析裝置 包括血液透析機(jī)、透析器、水處理和輔助裝置。其中不同的血液凈化方式需要選擇不同的血液透析機(jī)和相應(yīng)的透析器，不同的透析器有不同的膜面積和不同的通透性及不同的生物相容性，而腹膜透析是利用自身的腹膜作為透析膜。 </p><p>　　1.5體外循環(huán)通路的選擇和建立 建立和維持一個有足夠功能的血管通路是保證

7、順利進(jìn)行透析和充分透析的關(guān)鍵，被稱為血液透析患者的"生命線、瓶頸"，其中急性血管通路的建立要求快速、準(zhǔn)確、安全，以保證患者得到及時搶救，而慢性血管通路要求長期具有足夠的血流量以保證透析療效、生活質(zhì)量及長期存活。對于維持性透析的患者建議首選自體動靜脈內(nèi)瘺。 </p><p>　　1.6血液透析的抗凝治療 要順利完成血液透析治療，必須保證血液在體外循環(huán)時不發(fā)生凝固，并阻止纖維蛋白原等附著于透析膜，

8、因此必須采用合適的抗凝技術(shù)，若抗凝不夠，透析器或體外管道就會發(fā)生凝血，影響透析清除率和超濾率，影響療效，嚴(yán)重時要終止治療；若抗凝過度，則引起或加重出血，若在重要器官發(fā)生大出血，可危及生命。普通肝素為最常用的抗凝劑。 </p><p>　　1.7必須熟練掌握血液凈化的適應(yīng)癥和禁忌癥 適應(yīng)癥：①終末期腎病透析治療的指征：非糖尿病腎病腎小球濾過率eGFR<10ml/（min?1.73m2）；糖尿病腎病eGFR&l

9、t;15ml/（min?1.73m2）。當(dāng)有下列情況是，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等；②急性腎損傷；③藥物或毒物中毒；④嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；⑤其他，如嚴(yán)重高熱、低體溫等。禁忌癥：無絕對禁忌癥，但下列情況應(yīng)慎用：①顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高；②藥物難以糾正的嚴(yán)重休克；③嚴(yán)

10、重心肌病變并有難治性心力衰竭；④活動性出血；⑤精神障礙不能配合血液透析治療[1]。 </p><p>　　1.8血液透析劑量及透析充分性評價 為保證充分透析，要求無殘腎功能、3次/w透析患者每次透析時間不少于3h，每周透析時間不少于10h[1]。透析充分性需根據(jù)患者血液生化指標(biāo)、血液學(xué)指標(biāo)、臨床癥狀、營養(yǎng)狀態(tài)及其他輔助檢查等綜合評估。 </p><p>　　1.9血液透析并發(fā)癥 血液透析作

11、為一種特殊的治療手段，益處是毫無疑問的，但仍有許多相關(guān)的急慢性并發(fā)癥，且隨著透析時間的延長并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性也隨之增加。主要分為兩種：①急性并發(fā)癥：低血壓，痙攣，透析失衡綜合征，心律失常和心絞痛，缺氧，低血糖，出血，溶血反應(yīng)，首次使用綜合征，電解質(zhì)和酸堿失衡等；②慢性并發(fā)癥：貧血，心血管疾病，血管鈣化，營養(yǎng)不良，感染與免疫、淀粉樣變、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。 </p><p>　　1.10患者血液透析前準(zhǔn)備

12、 慢性腎臟病4期[估算eGFR<30ml/（min?1.73m2）]患者均應(yīng)轉(zhuǎn)至腎臟專科隨訪，建議每3個月評估一次eGFR，積極處理并發(fā)癥和合并癥，包括糾正貧血、維持鈣磷代謝平衡、糾正高血壓、糾正高脂血癥、糖代謝異常、高尿酸血癥等；同時加強(qiáng)患者教育，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)計6個月內(nèi)需接受透析治療時，對患者進(jìn)行透析知識宣教，增強(qiáng)其對透析的了解，消除顧慮，并提前建立自體動靜脈內(nèi)瘺，為透析治療做好充分準(zhǔn)備。 </p><

13、;p>　　1.11剛結(jié)束透析治療患者的觀察及處理 血液透析患者作為一個特殊的群體，是一種慢性病狀態(tài)，大部分患者透析結(jié)束之后恢復(fù)到幾乎正常狀態(tài)，有個別患者透析后尚需要一段時間恢復(fù)，對剛結(jié)束透析治療的患者的觀察及處理至關(guān)重要。①觀察生命體征，個別患者透析后血壓飆升，但無需降壓，經(jīng)過吸氧、休息等之后會緩慢恢復(fù)至正常，藥物干預(yù)可能會引起致命的低血壓；②臨床癥狀，剛結(jié)束透析治療的患者，部分可以恢復(fù)到"無病"狀態(tài)，無任何不

14、適，但也有個別患者有輕微的頭痛、頭暈、惡心等，大多可自行恢復(fù)；③神志變化，發(fā)生神志改變，必須立即處理，首先排除腦血管意外。 </p><p>　　1.12維持性透析患者的生活起居 隨著透析的進(jìn)行，患者的尿量越來越少，在治療6個月～2年的時間通常會完全無尿，因此，對于這類患者控制體重是至關(guān)重要的，而控制體重最主要的方式就是控制液體入量，包括輸液、飲水、飲料、喝湯、稀粥等。良好的依從性加上充分的透析，很多患者可以完全

15、或半完全回歸社會。 </p><p><b>　　2 小結(jié) </b></p><p>　　總之，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，血液凈化治療廣泛應(yīng)用，而且隨著維持性透析患者生存期的延長，終末期腎病維持性透析患者會越來越多，不僅僅是腎臟病醫(yī)師，所有的醫(yī)務(wù)工作者都有必要加強(qiáng)對血液凈化的認(rèn)識，以更好的服務(wù)患者，服務(wù)社會。 </p><p><b>　　參考